肾小球肾炎诊治指南

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾小球肾炎诊治指南,新加坡卫生部于2001年10月,华中科技大学同济医学院附属同济医院,孙世澜,9/22/2024,肾小球疾病发病机制认识的深化,新型免疫抑制剂及ARB的临床应用,许多大型多中心临床研究的进行,1,9/22/2024,每项主要建议 按照证据水平和建议级别分级 证据水平（A,B,C,GPP） 建议级别（IIV）,2,证据水平(Level),Ia 对随机对照研究所做的荟萃分析为证据基础Ib 一项随机对照研究为证据基础,a 一项设计良好的非随机性对照研究为证据基础b 一项,其他类型设计良好的,准实验性研究为证据基础, 以设计良好的非实验性、描述性研究为证据基础，例如比较研究、相关性研究和病例研究, 以专家委员会报告或权威人士的观点和/或临床经验为证据基础,建议级别（Grade）,Grade A (证据水平 Ia, Ib),至少一项随机对照研究作为部分资料来源，对特 殊建议有公认一致性意见,Grade B (证据水平 IIa, IIb, III),操作良好但并非专门针对建议本身的非随机性临床研究为基础,Grade C (证据水平 IV),资料源于专家委员会的报告、权威人士的观点和/或临床经验，,缺乏直接的、可直接引用到建议中的高质量的临床研究结论,Good Practice Points（GPP）,指南制订委员会,临床经验为基础的最佳临床应用意见,血尿和蛋白尿的处理,5,B: 对镜下血尿患者,（RBC5个/HP）,应排除肾脏/泌尿道疾病,（Grade B, Level III）,B: 进行尿液相差显微镜检，以,区分肾小球源性和非肾小球源性血尿,（Grade B, Level III）,B:,对单纯性无症状镜下血尿患者应每隔612个月监测其肾功能和血压,(Grade B, Level III),B：,对于40岁以下无症状镜下血尿患者，,如缺乏恶性肿瘤的临床特征，不需要进行全面的泌尿外科学检查,(Grade B, Level III),6,B：直立性蛋白尿患者预后良好，不需要追踪观察 (Grade B, Level III下同) B：,间歇性,单纯蛋白尿患者预后良好，,但应每月追踪观察6次直至尿蛋白消失,B：,持续性,单纯蛋白尿患者具有发展为肾功能不全的高度风险，,应持续地监测其血压和肾功能,B：,持续性尿蛋白1 g/d,患者具有不利的肾脏病理组织学和不良预后，,应当进行肾穿刺活检,B：,镜下血尿伴蛋白尿，尤其伴红细胞管型、高血压和/或肾功能不全者应进行进一步肾脏内科学检查,B：,对所有肉眼血尿患者应进行泌尿外科病理学检查，,包括超声、静脉肾盂造影和膀胱尿道镜,肾小球疾病的处理 一般措施（,Level Ia),8,B：对血压,140/90 mmHg,的肾病者应当进行处理延缓肾功能恶化速率,（Grade B, Level IIb）,B：,对于血肌酐600 mol/L,尿蛋白排泄率1 g/d患者，建议将降压靶目标设为,125/75 mmHg,(MAP92 mmHg) (Grade B, Level III),C：,对于血肌酐600 mol/L,总尿蛋白排泄率1 g/d的患者，建议将降压靶目标设为,130/ 80 mmHg,(MAP98 mmHg) (Grade C, Level IV),9,A：肾小球肾炎患者高血压的常规治疗，优先选用ACEI,(Grade A, Level Ib),B：ACEI优于CCB,(Grade B, Level III),B：ARB可为ACEI的替代药物,(Grade B, Level III),GPP： ACEI或ARB可用于减轻不伴有高血压的肾小球肾炎患者的尿蛋白 GPP：,SCr265 mol/L,患者使用ACEI或ARB应谨慎，定期监测SCr和血钾 A：,SCr 350 mol/L,应给予低蛋白饮食，应审慎避免营养不良及其潜在 的不良后果,(Grade A,10,A：,降脂治疗,并,不能,给肾小球疾病患者,提供肾脏保护作用,(Grade A, Level Ib),C：降脂治疗可给肾小球疾病患者带来,心血管方面的益处,(Grade C, Level IV),11,轻微病变性肾炎,12,A,：,建议以大剂量泼尼松龙作为MCD NS的初始治疗,(Grade A, Level Ib),A：减量和停用应在NS缓解后,(Grade A, Level Ib),B：,频繁复发、激素依赖和激素抵抗类型,NS者可使用,CTX,进行细胞毒疗法,(Grade B, Level III),GPP：接受CTX治疗者应当被告知该疗法潜在的致不育/不孕风险；应建议考虑贮存其精子,A：,CsA,可用于治疗频繁复发、激素依赖和激素抵抗类型的,NS,(Grade A, Level Ib),B：对接受CsA治疗的NS患者,，应定期监测肾功能。,在治疗一年以后，应当重复肾活检以检测有无肾毒性的组织学证据 (Grade B, Level III),13,局灶性节段性肾小球硬化,14,B：,大剂量泼尼松龙应作为FSGS致的NS患者的一线治疗。,达到缓解后应缓慢减量，总疗程至少需,6个月,(Grade B, Level III),B：对于,激素依赖,FSGS致的NS,或有与激素有关的副作用者,，可考虑用CTX进行治疗,(Grade B, Level III),A：,激素抵抗,的FSGS致NS可考虑使用CsA，起始量为 35 mg/kg/d，如未达到持续性缓解，则需要长时间应用以维持缓解,(Grade A, Level Ib),C：,没有可靠证据表明FSGS致的NS可得益于其它疗法,(Grade C, Level IV),15,IgA 肾病,C：,单纯性血尿不伴有蛋白尿,的IgAN者,没有治疗方法可供推荐,(Grade C, Level IV),C：,对无症状性血尿而尿蛋白在0.15 1 g/d之间，,缺乏其它不良临床和组织学指征的IgAN患者,没有治疗方案可供推荐,应当,每隔3 12个月监测一次尿蛋白或是否发展为蛋白尿,(Grade C, Level IV),A：,建议使用ACEI,治疗IgAN患者的高血压,(Grade A, Level Ib),A：,对于血压正常,，尿蛋白1 g/d IgAN患者，,推荐使用ACEI,(Grade A, Level Ib),B：就IgAN患者的治疗而言，,ARB和ACEI具有相类似的使用指征,(Grade B, Level IIa),B：ARB和ACEI,可联合治疗,尿蛋白1 g/d的IgAN 患者,(Grade B, Level IIb),A：对于尿蛋白,1 g/d,的IgAN患者，建议联合使用,双嘧达莫和小剂量华法令,。肾功能异常并非其使用的禁忌症,(Grade A, Level Ib),A：补充鱼油并非对每一位IgAN患者都有益处,(Grade A, Level Ia),C：,补充鱼油,可用于尿蛋白,3 g/d,的IgAN患者,(Grade C, Level IV),B：,肾活检为MCD而临床为NS,的IgAN患者，应当用泼尼松龙。起始剂量1 mg/kg/d，46周后减量，总疗程为34月,(Grade B, Level IIb),B：,复发、激素抵抗或激素依赖型,，应当使用CTX，剂量1.52.0mg/kg/d，疗程23月并联用小剂量泼尼松龙,(Grade B, Level lIa),失败，,可用CsA，起始剂量5 mg/kg/d，疗程 612月，给小剂量泼尼松龙,(Grade C, Level IV),C：,组织学非轻微,的IgAN者，与MCD者类似，可用泼尼松龙、CTX或CsA,(Grade C, Level IV),GPP：,这些患者对治疗的反应并不令人乐观，因此，应避免对无反应者的过度免疫抑制,C：,新月体性肾炎所致ARF,的IgA 肾病患者，建议使用适用于其他类型新月体性肾炎的标准化治疗。首先用甲基泼尼松龙,冲击,，然后改为口服并,联合,使用CTX、双嘧达莫和华法令。也,可以采用,血浆置换和静脉注射免疫球蛋白疗法,(Grade C, Level IV),C：,对组织学改变轻微,的IgA 肾病ARF患者没有可供推荐的特异性疗法,(Grade C, Level IV),GPP：,对肾移植后复发,的IgA 肾病患者，没有可供推荐的特异性疗法，其治疗方案与初发疾病相似,膜性肾病,C：对膜性肾病患者应排除继发性病因，尤其是自身免疫性疾病、感染、药物和恶性肿瘤,(Grade C, Level IV),B：临床表现为NS，,组织学改变为III 或IV期的原发性膜性肾病患者，,因具有发展为终末肾功能衰竭的危险，,应接受免疫抑制治疗,，,(Grade B, Level IIb),B：对于亚肾病综合征范围的蛋白尿，,肾功能正常或组织学改变为I 或II期患者,，,没有证据表明免疫抑制治疗有益,(,Grade B, Level IIb),B：伴有进行性肾功能不全的原发性膜性肾病应当实施免疫抑制治疗,(Grade B, Level III),A：膜性肾病导致的NS可单独使用激素以诱导蛋白尿缓解,(Grade A, Level Ib),A：没有证据表明长期激素治疗对膜性肾病患者有益,(Grade A, Level Ia),A：具有发展为终末肾功能衰竭高度风险的膜性肾病患者，可以考虑联合使用烷基化药物和激素，疗程6个月,(Grade A, Level Ia),B：因为烷基化药物伴随有药物相关性毒性，在治疗前和治疗后应当对这些患者进行严密监测,(Grade B, Level III),A,：对于伴有肾功能不全的膜性肾病患者，应当考虑每日口服CTX，疗程12个月，应联合使用激素以预防肾功能衰竭,(Grade A, Level Ib),A：具有发展为终末肾功能衰竭高度风险的膜性肾病患者应当进行6个月的CsA和激素联合治疗,(Grade A, Level Ib),A：伴有进行性肾功能不全的膜性肾病患者应当接受12个月的CsA治疗,(Grade A, Level Ib),急进性肾小球肾炎,A：对于抗-GBM抗体所致的急进性肾小球肾炎应当采用皮质激素、细胞毒和血浆置换联合疗法,(Grade A, Level Ib),C：皮质激素治疗应包括甲基泼尼松龙冲击及后续的口服泼尼松龙,(Grade C, Level IV),A：对于抗-GBM抗体所致的急进性肾小球肾炎，建议进行14d每日交换量为4L的血浆置换或治疗至抗体消失,(Grade A, Level Ib),B：对于非免疫复合物型急进性肾小球肾炎，建议首先进行甲基泼尼松龙冲击，然后口服泼尼松龙1 mg/kg/d,(Grade B, Level IIa),B：口服CTX或每月静脉冲击疗法用于治疗非免疫复合物型急进性肾小球肾炎,(Grade B, Level IIa),B：血浆置换适用于肺出血、非免疫复合物型急进性肾小球肾炎以及常规治疗无效的严重肾脏疾病患者,(Grade B, Level III),B：对于Wegener肉芽肿所致的急进性肾小球肾炎患者，可口服或静脉注射环磷酰胺,(Grade B, Level IIa),B：对于Wegener肉芽肿所致的急进性肾小球肾炎患者，应当采用大剂量皮质激素口服或冲击疗法,(Grade B, Level IIa),B：血浆置换不适用于Wegener肉芽肿所致的急进性肾小球肾炎患者,(Grade B, Level III),系膜毛细血管性肾小球肾炎,B：建议对伴有大量蛋白尿、小管间质性疾病或肾功能受损的成人和儿童原发性MsPGN患者进行治疗,(Grade B, Level III),A：对于有进展为肾功能衰竭高度风险的儿童I型MsPGN者，应当进行大剂量皮质激素治疗,(Grade A, Level Ib),B：对于有进展为肾功能衰竭高度风险的儿童II型MsPGN者可使用大剂量皮质激素疗法,(Grade B, Level III),B：没有证据表明皮质激素治疗有益于成人MsPGN者,(Grade B, Level III),A：不推荐对原发性MsPGN者进行细胞毒治疗,(Grade A, Level Ib),B：对于有发展为肾功能衰竭高度风险的成人原发性MsPGN者，建议使用双嘧达莫和阿斯匹林,(Grade B, Level III),儿童肾病综合征的处理,A：第一次发生NS的儿童，应当口服泼尼松龙60 mg/m,2,/d(最大剂量 80 mg/d) 4周，然后隔日口服40 mg/m,2,4周，最后用4周以上的时间逐渐减量,(Grade A, Level Ia),A：治疗儿童NS时，强的松龙应当采取晨间顿服的方法,(Grade A, Level Ib),A：对于复发的儿童,NS,患者，应当口服泼尼松龙60 mg/m,2,/d (最大剂量 80 mg/d) (最少 14 d)，直至尿蛋白连续3 d阴性。然后隔日口服泼尼松龙40 mg/m,2,4周，最后用4周以上的时间逐渐减量,(Grade A, Level Ib)。,C：频繁复发的儿童,NS,患者在复发期间可接受复发治疗，然后以隔日0.10.5 mg/kg的强的松龙维持36个月,(Grade C, Level IV),B：隔日口服2.5 mg/kg的左旋咪唑612个月可用于治疗频繁复发的儿童,NS,患者,(Grade B, Level IIa),A：对频繁复发的儿童,NS,患者的复发治疗，可口服CTX22.5 mg/kg/d或苯丁酸氮芥0.15 mg/kg/d共8周,(Grade A, Level Ia),GPP：对于激素依赖的儿童NS患者，可重复泼尼松龙复发治疗方案，然后隔日口服泼尼松龙0.10.5 mg/kg 612个月。 A：对于激素依赖的或频繁复发的儿童NS患者，应当隔日口服左旋咪唑2.5 mg/kg 612个月,(Grade A, Level Ib),B：对于激素依赖的儿童NS患者，可口服CTX22.5 mg/kg/d或苯丁酸氮芥0.15 mg/kg/d 812周,(Grade B, Level III)。,A：激素依赖的儿童NS患者应当口服CsA 6 mg/kg/d,(Grade A, Level Ib)。,C: 口服CsA 1年可用于治疗激素依赖的NS患者,(Grade C,Level IV),C：对于激素抵抗型儿童NS，建议进行肾活检排除其它肾小球病理学改变,(Grade C, Level IV)。,C：建议对激素抵抗型儿童NS进行高脂血症治疗和利用利尿剂以及静脉注射白蛋白来对症处理严重水肿,(Grade C, Level IV)。,C：口服CTX22.5 mg/kg/d 12周用于治疗对激素抵抗的MCD儿童NS患者,(Grade C, Level IV)。,B：口服CsA 6 mg/kg/d 可用于治疗激素抵抗的儿童NS患者,(Grade B, Level III)。,GPP：治疗激素抵抗的儿童NS患者，CsA可维持2年。,ThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0yrZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&tXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdL6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!mUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1At!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B,9/22/2024,