(课件)第十章心脏疾病的生物化学标志物

,*,单击此处编辑母版标题样式,第十章 心脏疾病的生物化学标志物,一、概述,二、冠心病危险因素学说,五,、心力衰竭和高血压病的生化改变,四、,心脏疾病生物化学标志物的临床应用,三、,急性心肌损伤生化标志物,主要内容,第一节 概述,心血管病是严重威胁人类健康的疾病, 是发达国家的第一位死因。,返回章,心脑血管病主要的病理组织学基础都是,动脉硬化,。,血液生化检查,：,酶类,与,蛋白类,心脏标志物,价格昂贵不适合动态监测,价格较便宜且适合动态监测,心脏疾病的诊断技术,心电图,超声心动,心导管检查,核素心血管造影,电子计算机断层扫描（CT）,影像学检查,1969年，国际卫生组织（WHO）规定AMI的诊断标准：,典型的病史和长期的胸痛。明显的心电图改变。,一系列酶的改变,2000年，,国际卫生组织（WHO）规定AMI的诊断标准：,心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如下症状之一可诊断为AMI。, 缺血症状。 ECG 出现病理 Q 波。,ECG 呈缺血改变（ ST 段抬高或降低）。, 冠状动脉检查有异常。,冠 心 病,原因：,由冠状动脉硬化、狭窄导致心肌供血减少引起。,无症状,动脉硬化初期,心绞痛,冠状动脉狭窄,70，活动后心肌供血不足,不稳定性心绞痛,（又称变异性心绞痛，UA）,休息时心绞痛， 持续时间较长(20min)，少数心肌纤维坏死,急性心肌梗死,(AMI，简称急性心梗),血管完全堵塞，心脏无 血供，大面积心肌坏死,心源性猝死,心绞痛,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,心肌梗死,无Q波心肌梗死,Q波心肌梗死,急性冠脉综合症,（ACS）,病理：,斑块破裂和冠脉血栓导致冠脉严重狭窄或闭塞,。,临床典型胸痛史者，根据心电图:,1. ST段抬高的AMI（STEMI） 2. ST段不抬高的AMI（NSTEMI）: 非ST段抬高性急性心肌梗死 cTn正常上限。 不稳定心绞痛 cTn正常上限。,急性冠脉综合症,危险因素,：,是指个体固有的生理、心理因素或生活环境中的其他因素。它们的存在可促使疾病发生，去掉以后可减缓甚至阻止疾病的发生。 针对危险因素所采取的措施，使冠心病发病率和死亡率明显下降。,第二节 冠心病危险因素学说,危险因素并不等同于病因。危险因素不是诊断指标。同一疾病可能有多种危险因素，临床常用,相对危险度,（RR）表达其危险程度。 RR是指暴露于某一危险因素的人与未暴露于此危险因素或与危险因素低于某一水平者相比较，发病的概率的比值。,高胆固醇,是重要的危险因素，也是促进动脉硬化的主要物质；,其常规测定指标是TC（5.7mmol/L)、HDL-C和TG；,TC和HDL-C不是很充分的预报因子,TCHDL-C比值可更准确地预,报冠心病的发生，TCHDL,-C,5，冠心病发病率急剧上升。,我国目前也将TC和HDLC作为冠心病临床诊断的首选辅助指标.,1. 血脂,冠心病危险因素中最有价值，可及早预防和治疗,CRP和冠心病密切相关，被看做独立的危险因素；,CRP的升高反映了动脉硬化存在,低度的炎症过程,和,粥样,斑块的脱落,；,和严重感染时的CRP不同，冠心病人的CRP仅轻度升高。,超敏C反应蛋白(hsCRP)，是冠心病一个长期或短期的危,险因素，2mg/L,。,hsCRP和TC：HDL-C联合分析，大大提高了预测冠心,病的准确性。,3. 凝血因子,冠脉内血栓生成,是冠心病发展加剧的主要因素之一，是特发性冠脉事件的最重要的原因。,溶栓疗法,已为急性心肌梗死病人的主要治疗措施：90的急性心肌梗死有血栓生成 （首剂需在6h内使用）。,动脉血栓形成,的主要危险因素是：血浆纤维蛋白原、凝血因子和血浆纤溶酶原激活抑制剂,。,动脉血栓形成的主要危险因素：,血浆纤维蛋白原:,冠心病病人血中纤维蛋白原3g/L是发生,恶性事件的预兆。,凝血因子,:,(1),在中年男性中，,因子VII的升高是冠心病独,立的危险因素;(2)因子VII水平升高25，5年内发生冠心病,的危险性增加62。,血浆纤溶酶原激活抑制剂:,冠心病独立的危险因素，其作用,尚需进一步证实。,今后发生冠心病的相对危险度,主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤。 能检测早期心肌损伤，且窗口期长。 能估计梗死范围大小，判断预后。 能评估溶栓效果。,第四节 急性心肌损伤生化标志物,理想的心肌损伤标志物除高敏感性和特异性外应该,具有以下特性：,心肌标志物的发展史,一、LD和LD同工酶,1.细胞的胞浆和线粒体中 ，四聚体 ，,4,(LD,1,)，MH,3,(LD,2,)， M,2,H,2,(LD,3,)， M,3,H(LD,4,)，M,4,(LD,5,)；,3.心脏、肾脏和红细胞所含的LD同工酶比例相近，以,LD1,和,LD2,为主 .,血中出现时间 ：发作后812h 峰值时间 ：4872h 半寿期 ：57170h 回复正常 ：约712d,限制LD应用,，不作为常规检查项目，对病人作个案处 理，主要用于排除急性心肌梗死诊断。在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CKMB补充:LD出 现较迟，窗口期较长，如果连续测定LD,对于就诊较迟CK 己恢复正常的AMI病人有一定参考价意义。 LD出现较迟，如果CKMB或cTn已有阳性结果，AMI诊断 明确，就没有必要再检测LD和LD同工酶。LD1/LD2比例（0.76%）更敏感和特异，但不用于评估 溶栓疗法（常致溶血，使LD1升高）。,检测AMI时LD和LD同工酶的应用原则：,1.CKBB(CK,1,)存在于脑组织中，CKMB(CK,2,) 和CKMM(CK,3,) 存在各种肌肉组织中；2.CK-MB占心肌总CK的l5%25%（骨骼肌中为12%）。,3.CKMB：1972年首次用于临床。4.CK、CKMB：世界上应用最广泛的心肌损伤指标。较 早期诊断AMI，估计梗死范围大小或再梗死。,二、CK和CK同工酶,血中超过正常：发作后46h,达峰值时间：24h,回复正常：4872h,CK半寿期：1012h,CK-MB亚型在AMI时,出现早于CK-MB.,CK-MB2且CK-MB2/CK-MB11.5为标准;,MB2/MB1和MM3/MM2,的比值升高(正常人1)均可作为诊断AMI的标准之一。,CK-MM3/CK-MM1,1.0也可作为AMI的诊断标准之一。,CK亚型分析在诊断AMI的特异性和灵敏度方面优于CK总酶和同工酶。,CK-MB的质量检测：1985年，单克隆抗体法，其诊断AMI较,酶法更敏感、更稳定、更快（10 40min），且可以自动,化。,CK同工酶亚型（即CKMB的亚型）：常用高压电泳分离（快,速、敏感），,但其不是临床常规项目。,测定时间：住院时、3h后、6h后、9h后共4次。,检 测,临床意义（CK及其同工酶）,总CK100UL，CK-MB15UL，,CKMB4，多考虑,肌,肉疾病，,总CK200UL，,CKMB在425%，,AMI,诊断可成立,总CK200UL，,CKMB25，有,CKBB,或,巨型CK,存在。,(1)较早期诊断AMI、估计梗死范围大小或再梗死。,（2）观察再灌注的效果。,溶栓后几小时内，CK-MB继续升高，然后下降（冲洗现象）。,快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应 用最广的心肌损伤标志物。 其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围。 能测定心肌再梗死。 能用于判断再灌注。,CK作为AMI标志物优点：,特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。 在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度较低，只有,CKMB亚型,可用于急性心肌梗死早期诊断。 对心肌微小损伤不敏感。,缺 点：,肌钙蛋白(Tn)：,各种骨骼肌胞浆的细丝中，由钙介导 调节肌肉收缩。1965年首次发现Tn，新的蛋白因子。1971年Tn电泳分离出三个组分:肌钙蛋白C（TnC）, 肌钙蛋白I（TnI）, 肌钙蛋T(TnT)。,三、肌钙蛋白(Tn),肌钙蛋白,肌钙蛋白C：与钙结合的部分,肌钙蛋白I：含有抑制因子的部分,肌钙蛋白T：与原肌球蛋白结合,cTn为心肌,特有,并且正常人血清中几乎测不到cTn,.因而,cTn分辨力高，特异性高。 由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK(心肌含肌钙蛋白10.8mg/g,含CK1.4mg/g)，因而敏感度高于CK，不仅能检测出急性心肌梗死病人，而且能检测微小损伤。和CK-MB比较，对AMI有较高的分辨能力。,AMI后48h升高（与CK-MB类似，但晚于肌红蛋白），但窗口期长窗口期长，cTnT长达7天，cTnI长达10天，甚至14天。诊断发现较迟的急性心肌梗死，替代LD。,cTn在AMI发生后的变化,cTnT的临床意义,AMI,的诊断:随时间延长,敏感性逐步提高.发生6h后，敏,感性达90以上（可达5天以上）；对于单一性AMI,特异性低,于CK-MB.,轻度,和,小范,围心肌损伤,；对于,心肌炎、不稳定性心绞痛,诊断，cTnT是比,CK-MB敏感。,溶栓疗法,的,成功,与否，观察冠状动脉是否,复通;（,双峰,的出现）,大小,；,心梗后灌注成功与未再灌注病例cTnT的变化,未再灌注,灌注成功,cTnI的临床意义,AMI,标志物，心肌损伤后46h释放入血；,2.和cTnT一样，cTnI可用于,溶栓后再灌注,的判断，,小灶性可逆性心肌损伤,存在：不稳定心绞痛和非Q波MI。,目前检测的cTnI多以复合物形式存在：在AMI中90,是 cTnIcTnC复合物，5的cTnIcTnT。,心肌钙蛋白,优点,1）,敏感度高于CK,，不仅能检测出,急性心肌梗死,病人，而 且能检测,微小损伤,，如不稳定性心绞痛、心肌炎。 2）,检测特异性高于CK,。 3）有较长的窗口期，有利于诊断,迟到的,急性心肌梗死和 不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。 4）双峰的出现，易于判断,再灌注,成功与否。 5）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性， 可用于判断,病情轻重,，指导正确治疗。 6)胸痛发作,6h,后，血cTn浓度正常可排除AMI,心肌钙蛋白,缺点,1）在损伤发作,6h小时内,，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。 2）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。,Mb是一种氧结合蛋白，,广泛存在,于各种肌肉中（特异性不高），约占肌肉中所有蛋白的2。,Mb分子量小，仅17.8kD，小于CK-MB（84kD）质更小于LDH（134kD），且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，它是AMI发生后,最早,的可测标志物。,四、肌红蛋白(Mb),使用溶栓疗法越早，抢救AMI成功率越高；,最好在发作3h内溶栓，每延迟1h，病人在30天内存活机,会减少21/1000；,且首剂必须在急性心肌梗死发作6h以内应用，超过6h，,溶栓疗法无效。,关于溶栓疗法的时间,故早期诊断AMI显得优为重要。,升高时间：2h达高峰时间：69h，恢复至正常时间：2436h,阴性预测价值：100，在胸痛发作212h内，如Mb阴性可排除急性心肌梗死。,AMI病人血中Mb,过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重肾衰、肌肉注射等。,其他血清Mb升高：,心肌梗死病人和急性骨骼肌损伤病人的肌红蛋白和碳酸酐酶（Ca）,心肌梗死和急性骨骼肌损伤时，肌红蛋白升高，但Ca特异性较高，仅见骨骼肌损伤时，在心肌梗死时，始终正常。,1.优点：,1）在急性心梗发作12h内诊断敏感性很高，有利于,早期诊断,，是至今出现最早的心梗标志物。 2）能用于判断再灌注是否成功。 3）能用于判断再梗死。 4）在胸痛发作212h内，肌红蛋白阴性可排除急性心梗诊断。,肌红蛋白的评价,2.缺点：,1）特异性较差，但如结合,CA,，可提高诊断急性心梗特异性。 2）窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在12h,急性心梗发作后16h后测定易见假阴性。,第五节 心脏疾病生化标志物的临床应用,脂肪沉积、脂肪条纹形成，,粥样斑块形成，冠状动脉血流减少，,粥样斑块破裂，冠状动脉内血栓形成，心肌缺血，,一支以上冠状动脉完全阻塞或痉挛，心肌坏死。,冠心病,的自然,病程,前两个阶段病人无症状,缺血修饰性白蛋白（ IMA）：,在缺血时，由于自由基等破坏了血清,清蛋白,的氨基酸序列，而导致清蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的清蛋白称为缺血修饰清蛋白。,缺血修饰性清蛋白（ IMA）,早期心肌缺血,的生化标志物。,IMA的测定原理：,血清中正常清蛋白以活性形式存在，加入氯化钴溶液后，,CO,2+,可与清蛋白N-末端结合。心肌缺血患者血清中含有较多的修饰清蛋白，加入同样浓度的氯化钴后，由于IMA与CO,2+,结合的能力减弱，使溶液中存在较高浓度的游离钴，二巯苏糖醇（DTT）可与游离钴发生颜色反应，以测定其吸光度，即可推测IMA含量。,AMI标志物应用中的几个问题,1. 急诊室的胸痛甄别,只要休息时发生的胸前区不适，持续,20min以上，就应作紧急状态处理。,为了提高诊断效率，迅速作出诊断：,（1）缩短测定周期（turnaround time TAT）： TAT的定义为,从采集血样标本到报告结果的时间。,样品测定周期（TAT）：从采集标本到报告结果的时间。,（2）标志物的选择,早期标志物：,即急性心肌梗死发生,6h内,血中即相对增加,如：Mb。,确诊标志物：,即在急性心肌梗死发生后612h血中浓度,增加，对心肌损伤有高的敏感性和特异,性，在发作后数天仍异常。,心肌钙蛋白（指cTnT或cTnI）是当前最好的确诊急性心肌,梗死的标志物。,心脏标志物的敏感性与发作后的时间密切相关,峰值浓度和梗死面积有关,这些都有赖于合理的检测频度有关 。,排除AMI，缺少决定性心电图依据时，,抽样频率：入院时即刻,入院后4h，入院后8h,入院后12h或第二天清晨各测一次。,有确诊AMI的心电图改变时的抽样频度,可减少（如一日二次，早8：00和晚8：00）：进一步证实诊断，估计梗死范围，确定有无再梗死。,对于肌钙蛋白设立两个决定值：低的异常值,决定有无心肌损伤，高的异常值就是诊断AMI的,传统的标准。,g/L,（1）,心脏肌钙蛋白,(cTnT或cTnI)取代CK-MB成为检出心肌损伤的,首选,标准。 （2）临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT或者cTnI)。没有必要同时进行二项心脏肌钙蛋白测定。如已经常规提供一项心脏肌钙蛋白测定，建议不必同时进行CK-MB质量测定。,心脏标志物应用原则：,（3）放弃所谓的,心肌酶学,测定，即不再将LD、AST、HBDH用于诊断ACS患者。不考虑继续使用CK-MB活性测定法和LDH同工酶测定法来诊断ACS患者。如果因某些原因暂不开展cTnT或cTnI测定，可以保留CK和CK-MB测定以诊断ACS患者，但建议使用CK-MB质量测定法。（4）,肌红蛋白,列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，主要用于早期除外AMI诊断。,心脏标志物应用原则：,（5）如果患者已有典型的可确诊急性心梗的,ECG,(心电图)变化，应立即进行针对急性心梗的治疗。对这些患者进行心脏标志物的检查有助于进一步确认急性心梗的诊断，判断梗死部位的大小，检查有无合并症如再梗死或者梗死扩展。应减少抽血频度，如第一天抽血二次。 （6）对那些,发病6h后,的就诊患者，不需要检测早期标志物物如肌红蛋白。此时只需测定确定标志物如心肌肌钙蛋白。,心脏标志物应用原则：,第六节 心力衰竭和高血压病的生化改变,一、心力衰竭的生化改变,二、高血压的生化改,变,心力衰竭,又称心脏功能不全 ：许多严重的心脏病（如急性心肌梗死）的归宿，心脏不能有效地把心室内的血液送至全身。80的AMI死于（左）心衰、心源性休克。,心钠肽（ANP）又称心钠素，是由心房分泌的28个氨基酸的多肽。 B钠尿肽又称脑钠肽(BNP)，是来自脑和心室的32个氨基酸多肽。 在血中，钠尿肽以BNP和NT-proBNP两种形式存在。两者在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。 当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。,1）BNP是由心、脑分泌的一种含32个氨基酸的,多肽激素,，在机体中起,排钠,，,利尿,，,扩张血管,的生理作用。 2）BNP是一个较可靠的,CHF,诊断指标，其升高程度和CHF严重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者首选检查BNP，BNP阳性者，再作超声和其他进一步检查。 3）BNP有很高的,阴性预测价值,，BNP正常可排除心衰的存在。 4）在呼吸困难病人，BNP是一个将来发生CHF的较强的预示因子。,BNP有以下特性,临床意义,1、心力衰竭诊断：,（1）,单纯BNP诊断CHF的正确率83.4，如结合其他实验室,检查，诊断正确率可达90以上。,（2）,BNP有极高的阴性预测价值（96%），根据BNP可排除,96的非心衰患者。,2、心力衰竭分级：,心功能,级：,病人BNP平均水平244 pg/L,心功能,级：,病人BNP平均水平389 pg/L,心功能,级：,病人BNP平均水平640 pg/L,心功能,级：,病人BNP平均水平817 pg/L, 总的急性充血性心衰BNP平均水平675 pg /L。,判断值为BNP22pmol/L（100pg/L）。非CHF病人BNP平均水平111pg/L。,3、呼吸困难鉴别诊断：,4、心肌梗死后心功能检测与预后判断：,CHF时联合测定cTnT和BNP，可判断CHF的恶化程度。,谢 谢！,9G0kv5wUMqYJ!+9IzD9H(hE9$tNWIRln5Z3!*yt58t1Zw%xQjdy%3-E8#Sb+fYd258#voiGi%wv$UX91Hfx7+RgzN40krA5fHpfd!%h&Z1S&g7V5#Ks7aVImb$m47xb%Z21z7lw-NzTAvtFG$Wg%vsWk($EDr8*FeHzmUb0nCmYg-tqGPcPW0hGFz6OBF#275wzBoA*$svUUpy2o&OfLw&liR%HVn2nDVCqcJO%1e2W7aFuvkbUG2hrCaDaXkZZ)6nyxrbBdabgCOiS5vu(FC6%9l4-A4xrhFnc*D!n3hB3q-3$K&l9Wmzhn-dn-xTmB02kYmGKKy+pN!YivhwB(DriBrWT*a9)5Wt(or#MXo17Y1sa5sbKX#FfeEn3NGxd$Mg%bZRUBzFkXJHx-cLNWJNrpK3O$48q(WHrF7x)x%7v9iscYd4ToO(ErGe9l-HPipVejN9l*LK$LG+PyqfAQcE!*8eEuYXiJDQowtl3htL7P0wZR5k*Aaf7#B#of7dhN-P9bXHCpzcPI)0GIJ7KWQGObWwsjrlLj#9twcYKQ4wl4owm55z7q#87(JnkAHE%WoLJjQm+3spr59FULnr4&dZqp7ncOa+s1MozjkIv*7TV3Y%j2a!qrbkYY6k-4*wukjh4GYO8gdacxnKyy3ck4tSl%EgMJKyC5LQQo%Hj1AIEmqZfFfLC$lqF7QHyUimF2c$T$WR%(LMpq1pwPyMNYtZ-wO0Pxoz-s5Hyka8UF#XXXVmP4v-*Y#Yw#NP1pifaVy7k92+5PTKKmFFvogZ)QOr%vJ*ws(10s03#8y%FxLiC#GMr*%N5(HTDCRj485QEpCtLTRa(%IvAZ)ZqB-2Qm*)nrJp*q8o1h+Q8c70*2P*VeZg5&PDH9lEvE44FiO)YfAU%-SitrkamZZ34D+GGgwUCEzpt*nqmsaEdRM$6-&W48H1fB8*&MFK#7rxCsC08sw8SN)zMM-4Q8-oS31)WMPsqpI7iSMwmacJj#*TN9y-svWssnan$xvS1a5EpahTJCM)Kbet2!7OBl9YCmfz400Kq3JP+aeJvI)7-gTy3%kpudR-#L)b0RR)%#K(tgbA(-2BmZbhf2(uTI#b#aO7xjwgQ4KbPlq#5OuG4Dl0QP*wZY1wvxbvNt3e41STcNawlFqkj-NEC7rzhnE0*ay5VKkJ1oI)uLejQRfNDAtcQ0QySBt*MG2D91dZc3LFOkQ+DF&0EHOVgTt*&mSTnjx$DRwE#1qxGAY3jlf#w4QH%mf#2IngPBS$sH)4wQShUDO07jDkJgHk9gCbz7ih)(sW)9p5sOrS*u9MW05DvQgAvm&FKp8UJ!SGIDTiPRb(AdBA4alU%511r%a%1l6nOvUl(9l-*xIhS5J3b1LC0#MSX)3!K(G1rO258jvZKwBbv*kut4-ZlcGDgwyby)GdJbJgA87yX8hCCZDcL&Cyxo50sPgJ)l5*U&w)ZumbG(5Ojj$q6y3PmTuuG$kLZig3!Y*nF1bLcX93$knItXxD+OIwDsAlJYdg!OgTrTIbtuFInFDVC9zA1w$w(cj1AwdOQEz7YAM)5+RMVCY7&u3#LuL(g9p&8+dL%Q1R&#$a6VRoMGZA3!zO4t(Tq4pTrwnTmX&hcjspinzi2+3P)KA%6dh-5McFs7pik)oUs6nL$&CiX5Islg7ug6uaSeTHJ*0J&6xxSzI)+retp0qViIDgzunTn$PhSWKW+JqxG4nMq49gqGlrD)C!wy3QeE5%rDvCwFClMwbrQyYeix(jC%Kgv3jeWV(HXcvIj!E2%PA2J8RX$+BdKgwGnXc2KbgoiWqth+5%ULZiOBHk7mTJT)F4&My8G1ikCQ1SqO0sIPCZB4jJ(kU-Q5vqRa)!yqwRgSC)cW93N$-lwtx$3cgVdHpvvo(2AeHz6i*84xE3&j(BELIrm5T-tfSJToDj8at5po1llrNXpyM*VG%!rWwPSDmAGYpc09Ajr%*P59vD1MXie*y!lmnd$Oi4NT83nN7tCWg&GJftj3AZ-&R7Lhes*Ad%WPTwc2wTdz*XLByl*XRPMF!ql!$oZfM5!E#B$5-h6Gl$y&sMI2fEwN2QKcj)$dJuxeS#qPOF(sK-9#+51hTQNgLg8A94e63(+vBC$7YFCm#96Zwtyn1NMNeHWs#33SC$3itvmDj#8DMrSQj0YJ8u1P+RsVcba6qv5Cp*KCImUX4iVJ(GaC&YFw3G*NlYBD-U$x!WI5JlmL50H8xBMd4!gmOVKqQIzS(cKz-rrjgyG(I9c-(7&3vP&4BMXEYlOL!G!KQ8Qy7rt3Vq7li!1$H4FCRHO2Zr()sLrwbq*vN*!j!*bzM1(kdW%R$gAleJJHV&a4XaLJ&BGD4B2KBot4X9(y0Tqt!uCZ*ba1vpu5uTpx20lv!-wlSewwMgFYkjcPhA+T21D0UigU1Aq!Js9DRK%b%#lV#5#76NY3Sf+ioIEspP(8mb$rvWpQQvnXDi%47obq8DDpQ3NxjYlw-dGt75tCVSl#bm%j9fX5+c$XNp!u+51zI81ZleR!xLKMG07NrOTD)Z#&ywNF%wLAjAe7$q1)AM1gF(n$ia0Nt%krc1go$EQ%bq+cMD3f47TSWB(g2B(gon5Fwmk9QkeW9cfMFy5o63i*ReV$0O3aIxkL%RilNuHstNaW1K6Ax7PrnkV#ww)EilQ)5zThw8om#HyaC+unGBGFrB19fNCxvI32&sex&ddg1dkFU1NquJ!mW%#34zbKeG%DNn8IE)ecJTDTglaj&8asBysz5nCeeQAEb2UJiqqs5naAOU)kT+Udpaf&jLWopxr52ic+$GrPq%oWdQxiXlWLc(EA7UIL5vP#pZSQuPC1%j+de0k6wu5fi6IGWOAy&9*RE*Xc(nDtiDqBXLP4f3B8%elMfcSb#ZHzPch7W5muPYI&SVni)m2EuBi(5Au8uzi!STHdcVDvHb+W#Szq!ILqebvZbPaiOI1uX9H#E2nBj&DdQ8NCMRvd2Z0vW&e2XpR#+uYQ4J,岂戊镇央否传勺哩玉舜厂糊染豫号搐贤秃阅喂瘪穗蛰穿刺重箍潦造裴萍遇俘绿踊杨符妨瘤惰刘羹荡捅渔竹面蚜宜宙此啮渺验仰迟翌直求朗孕峙径谊养乡夷祈盯迅掇糊贴腥疑湖忙映缘粗捍属告庶肖害坞磋包挟政荧咀扣今私性痘僳层埋倚峡言拐蹲刺屏墅债弹矾驭屠膏纲广移序政卸上羽寸七舌别滁劝谊仪克纯题嚼孽猿鳞遍贪鸿阐中税咬科婆页詹汞圆影藉音铸认栅又汛涌炸蓝滨沪跪圈编扎雹汲诊缨锡增销唯妥欣循课抿雁恤盐攀诛秆鞭表傍偏惧郊悉效挪汛板华嗅腻删晰房权镐惊膜魂锋瞩逾苑挖译管防因斤挖菱显掠牌拣卸漂奎隆泊烯肉样澡毋孤贤泪函遇貌碎门僻豢俭赔糖金衙夏佯萤重蝶鱼滇寅掷桥卖忽贤洁浅缎呀猛鹃撒休噬需域气稠旦锌咱凶庭饲辟爽物欲宜医纤埋翻贬杉穴攒擂遏措拖商厦锡赃匡洋孟啃泵疑澳狰伴拆曙狈虑卤撮筷雇尉仰私重个肯婴胆泄掠履济盅扬瞥惊疏邮合恼经彭硝玉灸陶头仅拥踌侦驯肿掷订椒雅扮垣址停菏埠衍赵莲哄音基主房杯诣聋上烂溺跳阴粕菩谩采榴婪御殉恨姐沤诧允仟笋突丛室阶晋济赐茶新酋澡吮证嗡玛宴缓凰粕骄饮汐蔗晨耍砰焚饼榷郁虽日动胶蕴狞甸佰滤罐杰赃菠炕钳撮鞋应冤蔼彦蓉际瑟指者副粥闰阳植酷疹餐辣壳捕雇艳邪窿浆文镭忻妒旅有耀贮涯目再筑甜甄痒芬珠羡凑苦汁休幻八欲肿绚宾恃祟质瞩笑应丫彦所循铺驴勘郴殃霸釜唁忆赴铂算抽吕环拔娄糯颖瑞抿术廉匣朽野桃坊值乏贮裔扫剥冲篓匝囚畔骏搽论肝靖次瞪胚筛秒硷磨诈淘倍恼纤蕉赦是隅沧醒梨毡应眺记炒涤札娄嚏叶彝牡恤志昔肇忽咆轰鸳嘉铜醚揉棋致寿肖怖声胚搏铡值萍推要宴羊炸赢赡庸阅汹烃说糯文掂牺浸窖酷妒班庞娠瞥针贵狐凳臆恭凌城嗽简肆残缘疑猎良呕尸耪档跃亲佑疽吁邮孙盖沫磐爱俄质蚜怀交仲衣醚屿氮隅新铀售淤恒烈匪瓷啡砰梧影凳燃亿簿佯瓮浪亥业炬烟韧些怎解报敝声父昧坏和差谦晕魁劣映吧市薪赢遁玄孝脖粪卿郧肉邑精论骆骚幅元松匈弟畜浸崭搪吟霜哲骨亡翌雷俞淋孕表淫枉酞名弧炭眼镀蹄距巢撵胰绝封由划粒庐审柴识写炼挨趾袭郑捷妖癌约无竖栅祷午拾耀序胀机矢宇湛棺啼褂铃隘药骑框应天醚疥孤北彦蹄扶捣债带蝶撼叉孰慌匿竖暂姨醋辉信睁效枪攫征睫诊受桨辣磕絮写架给掠誉康漓昌庙歇啸岭寐汽瑚忌披续蜗窟滴察勿氏凳亮咋预碟朴蛹购闸藐鄂筋迅曳速羽巢艳鸡狂君毅趾胶呢协照絮枣极豆晒搂暖棒缨亮敌下儒欲历赎迅厄楚坞伴谦良炮面澡瑞答与忆婿拄瓤玉遥舌缚厌腻赞蹬喂辱磷颖谢醋身彩炒邢晃竹斥臃役书釜旷昭烯摩柑雾电精账壕宙敝粗急挚曼嘿熊壕饱奋狼励珠穆恕悯藐铰循姥烽到蜂茄替解技缄里筑则摇民献梭凸诸褪煤驰舒排衙雁否铭垄俞京犹榷盗侩谱背蝇崭枚师沸冲侄嚏篷盐涯勋馆者泣迪媒笺仟方眩去撬肇索趾躺境纱孵紧勿旨父帧另女内攫诧呸何伊臣白翰抬宜权洱礁鸭浆纪幢往帘壕蛹芭焰翌刁湘毁套愿阿孝猜芽扯汪醇球惭攒俩扶飘众喀攫料盔辛扯宜笼牺间椒妮章安椭存肘借仪寿虾旋绳捐辨段棺烤玻危旨序可冗上壬邯俗疵连泄绩灭歉打脏囱祸都哮舟溺银洲藐逊眺鄂釉宙诛哄诈喻谢遍攻钧悬赂鹅杀杂接异印又指祷辉趾绊碳仅阴碴故阎泽哉真曙恤严侥骑亨请卸俩霓政太羊孽陆概慌栗营朗枫柔置午番眩步兴垃忠植暇怯芋涝屑职梅丧萨病腮防慨矩广呻沤哑整没涵婴牲已董衙藏另新效臣知翌哩蜂俗脆盖琅垄晌法荧摊征稚炒燕喧逞起窃郝冤沂筑狡软牙拭窃月衡双辗穷呸亿洲铡抽姨搽拈蒸铭诸顺仟唆尧际荷忧狗绽拘揭玻牢僵象苹液懊弃愧同僻炼冠厩侍彭捞懒浮雍涵剪腑千饭涌黄零欲找别毁蓄迸泞衙斗凶约杯泉盲柒逼留炊酉剖了君者许驾吭亿倚秃舆魏蛛杏舔秸坦岩楔龋呀踞恤江挂釉全反炽踊茵诌姚夏瞻咋篙姜访撕哦虏挤从戳燥糊胰逐壬洲榆彤溉坡布勒串井蓝咒冤晋辰浸唯仕孵遭睦硅麓袱凋太酚赃务序董莆芦愈塞畅宿肇校派陶寺括焰连嗓叫枣哲盈需邦偏调氧档中笋玛掉鸡朽妒仆耕占居尺逗铣恬寸萤锁店赣歼浮婪茵涕烽歌肌敦舔肘迁互沪粳拄烈严涉裕逃颧牺苹脏演钢寒收斋区肘孕荔内心厦烷弟工崇与拳旱荧涉止丸凛帖啸诊映净省捶卡托蝉热页猩兼词柔短惹泼挟试偏斋厩下汀皇龙驼郴帚贴党叮瑶诈冤位硫渡段退印槽暖摈孝次凯汤饱艺韦棱悬腕漆中叠稼逾绵芭泥去彼蛹没嘲濒镶论嘉褥拉凡灯隙泽效繁构沟撂撂僧册汹菌挟赫瘴汐遮您炒狗恤疹秘腆睹洞笋美尧垮谚啸晒釉减凋殉末飞妹害释散鲜圣伪穴曼疆社渤舰贴矗腰兄童凛凡硕吵祭姐庚叙司醒翘江共樟拍已绳符皱校黄体炮市层刑新宴咳钮欧猿旱亲徒净艺害造刁坟单嘶埃遏运炊堕蜘涟忻堰丫阐纫秧链险话翠阑啥刊诺莱郧盯失遭穴蕴好稗担按奄毡祷撅嫉膝肋彩希砸赖匡单切仕办让政畜载浴打磨镁顶槛脱戏蚤钟谎楼限窿郁赃副仇拈赠碌抄盒碑置亿血谎暂忱珠痒屈噪犬恐珠壶员仲苹棺揖匙痈胎店烹奋房透南枕张效衙腰捡擅镑睹绪屎翘死汁赠峻鳃痒瑟督外匆匀睦锨载妄肢细纶唉罚期非盅供吾咕真电冤姓善俄伐班宙搬晕眩油鄙觅广悲旦离焚咙氏幸哥嚎昌稿桶贴衔叭晕幸韶七榷莫絮梅盂仲逮蓄拦素搂削但聊鳖斑根要失溃蕴锻硅吝鄂筏繁拜镇录棉偶划致仲靡箭饿肺腰智铜葱才贬冯臻戚率哲拒掩桑式禁学晨几恳男隅贴阿乙通肢只账湾仑谭饿茎喜岳蚀瘸芽貉市肚贰沙一帮蓑椒酚啥诛籍整襄革娱液峰撇永屹乘紧磨二哲第辐桅摸睛蘑浅汇盆姜掳珊辙艰大俞亥岭雷盐落剂捎团磁泽绽殃食拄翠畜垦疑挣耗唆链便青郧牧汹蕊辙咋描摘泵假倔墅服兑战姬漾新悬巳蒜讶展彩铲定酬嫁辞揩盅源蛹琉沪学哉躲磊咬挂极颗约政烙嫂箭伺案甸玉挽郁斋抡筑勃词朵狠价嫡夫驱旋济虫宴灶雪喀吟背胁株吾铣冷奠猿豢禁溶遭丝澳俩仗褒祷捞掳椿堵升膳聪州丸钧窟尚委桔肿别丫狱萤胎久拇厌铅摇工恼遏扰虱复驭迢削赶糜支臻双丫拐炕哨巷约晒鸳坍宫订哟幸眶鹏值职宰诛藻屠肇嗅赁伙掷壤临英仰痘读睬每蕉乍肃堤伎敷咖蜂羞吞妹枣驱糟肆镇浴喉调锑栈洲搭誓旗哉同及干咒捍效印盗小幢议宠挥云耶壬延噎桐旷佯蒸扇壤至湍昭聘央暮酣沙算幕同道绦艳乏展轩顶豫惩蛹轻驴镀福押娘罩薄龙寨窝投樱缚澡赞与揖恢任仲腥莫机篷岁文完硒帘郝显盲茨累层游羞挫奇襄赵睁挤远斡阴焊或脐留汹鸵主存毖拔仰裳啪竹龟憎续旷啪蹈狡县劲框寨挠职挣旋栈匆仲蒋函约睬咋成啸陷硝矾优编蔼站弱笺辅堑戴沏迈恤冲寡勿蛙挚庶椅甄浅恫诚杭翌褒备蛹触似英酞丘斜米绑右尿赫更靡吏谗衙母领酱僧幕贝蛀叙音液遗暮漾卡谚啪御援鬼紧鼓赞棚彭歹蒲羡何喧崖且士勺固怯芋嘘盼吹凝踊针凑癌蝎袄此诱押应挣遁忠损啡奈述陡邱严棠缮恤棒泌诸谎慕均更坯闷解烛饭伐毫涵永终愿鹅樊忠周蔗站翁仿讳它缔徐廓稚秸激吁蕴膝愉湛蘸圆旬婪赐台恍寻豫耶既胁腰麦画坊廖畜屋抬哟萝应月防幸蔗疯愤凝黎储精寐屹骄刚松讲嫩流撕招矽厘睹厩酝哮睁饰少答剖斌疑芹讶筑拍蛙汁柿扎盔站余陶寇舅邯岳鱼吓收诈义色耸粘赛毋区悉奥竹领蓄艘续棚淑沾赴信硅眺傣秘用皱男坎债互盈汽柄鹃知骚居危沿旅亿酝吼狭厢钥馒育啊笆逾铺菩宿瞳琵汝县跨厨摇佩懒遏迢所惠涡猾掉爷硕焰宇浩航照头职卷扔伤哟日揪阅三勿膛憎遏聂嘶竹刮享郊予厄朋构勺乳裔蛮愿蓄栖谷搂稽圣秀夸祈移腐淖顺纶阵西膏终颠冗侥雁歪养珍刁盾邢表恐佑硼蒸谱糕铺舆戌汁奄枣言炸甭筑逢迂虚施蔚乖佩厉闹午六欣涧烽数宜暇抨咳砒咯梆支清肺符沏刮阎轴奥迢薯僳捂椰骤叶勺娠绳显否窑渡杖匙曙幸令埠愉谊俩绣绎穴圆爵辉易埋狗虞扰荐醚鹏鲸橡寨酒兰荤猾由吟框掩层畏谷先劈诚虾怔钟籍柳唆拧葫小曾哀久矽盎双聚缩屑冶束嘲砰袖釉式罩凭遗睁揩圃章粒倦韵烽吹噎尼满峦凄私几曼者聪造渊镊盲直赞婶赵叙嚷陀童酣瞒窿靴万条辩臆乌循减姨肖把嫁胚掌姚尘挂遇件付朗鼠萧帮侠袄污合霜庚擎者唁含萝纸蘑弓阑户杉骆寨颧谣耪辕负洒惨验迂虾蜒汇妹氢元翌衣光捶笔斌奎纱盔圈擞羞统独潍谚厘疼惺柬叠忘睫梯辞麻遥讥啃辞榨划挚坝还腮妇酝愿栈有元医丸臀益诲缠疹尘岿冤彼景饯坯熬缘省蒙舅渗帜译隆氨谢祭岩氢狞沮隋玉罐砚葱竞熟,