分子诊断在乙肝诊疗中应用模板

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,团结 高效 学习 激情,38,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,技术支持：,800-810-0579,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,分子诊断在乙肝诊疗中应用模板,乙肝,检测指标,在临床诊疗中的应用,乙肝病毒复制周期给我们的启发,Reverse,Trancription,乙肝病毒复制周期给我们的启发,Reverse,Trancription,病毒颗粒上装配,乙肝病毒复制周期给我们的启发,Reverse,Trancription,HBsAg,“,空壳”,乙肝病毒复制周期给我们的启发,Reverse,Trancription,人基因组持续分泌,Reverse,Trancription,HBeAg,的形成仅在一个途径上与,HBsAg,相同,乙肝病毒复制周期给我们的启发,乙肝病毒复制周期给我们的,3,点启发,HBV cccDNA,是真正的“核心”,HBsAg,的形成有三个独立的“路径”,与病毒颗粒不完全相关,与,rcDNA,水平不呈比例关系,HBeAg,与,rcDNA,并非一条“通路”，与,HBsAg,合成路径亦非同道，其水平不与,HBsAg,呈比例关系,Reverse,Trancription,停药与停药后复发,是个令人困惑的问题,治疗终点,=,停药标准,？,治疗终点,=,治愈标准,？,所以我们不断地和回顾性寻找,“预测、评估”疗效和“预测、评估”治愈（不复发）的,各种指标和现象,目 录,乙肝检测指标作疗效预测的意义,乙肝检测指标作治疗终点的意义,各国指南对乙肝治疗终点和目标的描述,目 录,乙肝检测指标作疗效预测的意义,乙肝检测指标作治疗终点的意义,各国指南对乙肝治疗终点和目标的描述,2012 EASL,指南对,治疗目标,的描述,治疗目标,防止疾病进展为肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、,HCC,和死亡，从而改善生活质量和提高生存率,实现目标,持续抑制,HBV,复制,但是，因,cccDNA,持续存在于感染的肝细胞核，,HBV,不可能完全清除，,必须长期抑制病毒复制,另外，,HBV,基因整合至宿主基因组，,HCC,很难完全避免,2012 EASL,指南关于,治疗终点,的描述,慢乙肝患者的治疗终点：,理想的治疗终点：,HBeAg,阳性和阴性患者在停药后持久,HBsAg,消失，伴有或不伴有抗,-HBs,血清学转换,(A1),满意的治疗终点：,基线,HBeAg,阳性患者获得持久抗,-HBe,血清学转换或基线,HBeAg,阴性在停药后持久的病毒学和生化学应答，且,HBeAg,持续阴性,(A1),次满意的治疗终点：,未获得抗,-HBe,血清学转换的,HBeAg,阳性患者以及,HBeAg,阴性患者，经过长期抗病毒治疗，,达到持续的病毒学抑制,(A1),最希望达到的治疗终点：,达到持续的病毒学抑制（,用最灵敏方法检测不到,HBV-DNA,）（,A1,）。,当前的实际情况是，理想的终点只是一个“理想”，大多数患者能达到“次满意”终点，“满意”者也很困难,2012 APASL,指南对治疗目标的描述,主要治疗目标,(Primary aim),：持久抑制,HBV,复制,达到“初始应答”，即,HBeAg,血清学转换和,/,或,HBV DNA,抑制，,ALT,复常，并预防肝功失代偿，保证“维持,/,持久应答”，降低治疗期间或治疗后肝脏坏死性炎症和肝纤维化的发生,预防肝脏失代偿、减少或预防疾病进展到肝硬化和,/,或,HCC,，并延长生存期,2012 APASL,指南关于,治疗终点,的描述,对应用核苷酸类药物治疗的,HBeAg,阳性者，当,HBeAg,血清学转换，且,HBV-DNA,至少,12,个月低于检测水平,(,10-15 IU/ml,),时，可以考虑停药。,对,HBeAg,阴性者，若,HBsAg,持续阳性，若患者已治疗,2,年，且,3,次,HBV-DNA,不可测,(,间隔,6,个月,),，可考虑终止治疗。,2010,中国指南对治疗终点的描述,HBeAg,阳性患者,HBV DNA,低于检测下限,、,ALT,复常、,HBeAg,血清学转换巩固至少,1,年（经过至少,2,次复查，每次间隔,6,个月）仍保持不变且总疗程至少已达,2,年者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发,HBeAg,阴性患者,HBV DNA,低于检测下限,、,ALT,复常至少再巩固,1,年半（经过至少,3,次复查，每次间隔,6,个月）仍保持不变、且总疗程至少已达到,2,年半者，可考虑停药。,当前的实际情况是，即使达到“终点”，停药后复发的比例很大，少有人能在,2,年或年停药,目 录,乙肝检测指标作疗效预测的意义,乙肝检测指标作治疗终点的意义,各国指南对乙肝治疗终点和目标的描述,乙肝检测指标在诊疗中的应用,高灵敏度,HBV DNA,定量,（内标法）,感染早期判断,病情监测,药物疗效判断,用药方案指导,停药判断,HBV,基因分型,病情预后发展评估,抗病毒药物疗效判断,cccDNA,检测,确定病毒清除,判断停药时间,判断肝外组织感染,乙肝耐药全基因测序,（测序法）,抗药监测,治疗药物选择,HBsAg,定量检测,（全定量）,乙肝两对半定量检测,疗效预测,疗效监测,乙肝检测指标作,疗效预测,的意义,HBeAg,消失与血清转换,HBeAg,“,阴转”,与乙肝病毒的基因型有关，与治疗,有相关性,A,型（北美、欧洲）：,HBeAg,阴性乙肝比例高,D,型（地中海和中东）：,HBeAg,阳性和阴性乙肝比例近似,B,型和,C,型（远东）：,HBeAg,阳性乙肝比例较高,亚洲儿童,HBeAg,自发血清转换率：,3,岁：,2%/,年,3,岁：,4-5%/,年,近,90%,的,HBsAg,携带者中，在其,15-20,岁期间保持,HBeAg,阳性；随着年龄增长，,HBeAg,阳性率逐渐下降，在,40,岁的人群中，,HBeAg,阳性率,10%,LiawYF. HBeAg seroconversion as an important end point in the treatment of chronic hepatitis B. Hepatol Int (2009) 3:425433,在“计算”抗病毒药物,HBeAg,消失和血清转换率时，必须纳入这些因素,采用,HBeAg,定量预测,PegIFN,治疗者,HBeAg,血清转换,患者来自一项随机、多中心、,III,期注册研究的数据分析,对其中,271,例,HBeAg,阳性且用,Peg-IFN,-2a+,口服安慰剂治疗,48,周的患者,回顾性地,进行,HBeAg,定量检测,HBeAg,定量检测用微粒子酶免疫分析，并以来自,Paul Ehrlich Institute (PEIU/mL),内参标准,基线、治疗,12,周和,24,周,HBeAg,水平与,HBeAg,血清转换的相关性,基线,HBeAg,定量低的患者获得,HBeAg,血清转换率高,治疗,12,周时，,HBeAg 10PEIU/ml,的患者中,53%,在停药,24,周时获得,HBeAg,血清学转换,治疗,24,周时，,HBeAg,水平越低，停药后获得血清学转换率越高,HBsAg,自发清除率：亚洲,0.12-2.38%,Chia-Ming Chu,，,Yun-Fan Liaw Antiviral therapy,2010;15:133-143,HBsAg,定量：,Why and how to use?,qHBsAg,预测干扰素的疗效,(HBeAg,阳性,),干扰素治疗,12,周，,HBsAg,无明显下降的患者预示可能出现不应答,干扰素治疗,24,周，,HBsAg,下降明显的患者预示干扰素疗效良好,(12,/92),(9,/92),(31,/114),(117/,510),(173/,510),(46,/114),(112/,510),(66/,510),(21,/114),(16,/114),(63/,202),(51/,209),(97/,399),qHBsAg,预测干扰素的疗效,(HBeAg,阴性,),患者在,12W,时,qHBsAg,下降,10%,的患者，病毒学应答率低,(,16% vs 47%,P0.01),qHBsAg,预测干扰素的疗效,(HBeAg,阴性,),患者在,12W,时,qHBsAg,下降,10%,的患者，,5,年,HBsAg,消失率低,(,5% vs 23%,P0.01),qHBsAg,预测,NUCs,疗效,NA,治疗，,qHBsAg,下降缓慢且与,HBV DNA,下降的水平无相关性,但在,NA,治疗期间，尤其是在获得,VR,后，,HBsAg,快速下降，预示着患者长期治疗后可获得,HBsAg,清除,每,6-12,月,HBsAg,定量可以作为,NA,治疗中的监测指标,亚洲人群中（,B,、,C,型），,qHBsAg100IU/ml,者，停药后复发的可能性小，可据此作为停药依据，但需要更多的多中心研究来证实,本研究是文献回顾，数据也是来自回顾,从,HBV,复制周期与看,NUC,对,HBsAg,的清除,NUC,治疗阻断逆转录，选择性地抑制,HBV,病毒颗粒的合成；但由于,cccDNA,的长期存在，不能降低,HBsAg,水平,目 录,乙肝检测指标作疗效预测的意义,乙肝检测指标作治疗终点的意义,各国指南对乙肝治疗终点和目标的描述,乙肝检测指标在诊疗中的应用,高灵敏度,HBV DNA,定量,（内标法）,感染早期判断,病情监测,药物疗效判断,用药方案指导,停药判断,HBV,基因分型,病情预后发展评估,抗病毒药物疗效判断,cccDNA,检测,确定病毒清除,判断停药时间,判断肝外组织感染,乙肝耐药全基因测序,（测序法）,抗药监测,治疗药物选择,HBsAg,定量检测,（全定量）,乙肝两对半定量检测,疗效预测,疗效检测,乙肝检测指标作,治疗终点,的意义,高灵敏,HBV-DNA,定量在临床中的应用,开始治疗,治疗,12,周,治疗,24,周,基于,HBV DNA,、,ALT,水平和疾病发展阶段,是否存在原发性无应答,（,HBV DNA,较基线降低不到,1 log,10,）,完全病毒学应答,2000 IU/ml,改用或加用更强药物,每,3,个月监测,HBV DNA,治疗终点,达到持续的病毒学抑制,（,用最灵敏方法检测不到,HBV-DNA,）,常规定量,PCR,检测,下限偏高,，无法准确评价治疗应答情况及判断治疗终点，使得治疗后临床复发率高,HBV DNA,（,0-20 IU/ml,）,HBV DNA,（5,00 IU/ml,）,更准确检测低浓度病毒,判断治疗终点，避免假阴性,HBV DNA,（,20-1.710,8,IU/ml,）,HBV DNA,（,10,3,-10,7,IU/ml,）,线性范围更宽，可以更准确地检测低浓度与高浓度的,HBV DNA,高灵敏度定量,常规定量,PCR,优势,检出限,线性范围,目前监测,HBV-DNA,中存在的问题,“,HBV DNA,定量检测需要高灵敏度方法,（最低值为,20 IU/ml,以下）”,“一个能够侦测,10-15 IU/ml,的,real-time PCR,方法是最好的疾病监测的工具”,2011 EASL,指南,要进行高敏感度,HBV DNA,定量检测,COBAS HBV,430,例血浆,Real time PCR,HBV20 IU/mL,208/430(48.4%), 1000 copies/mL,Cobas AmpliPrep/Cobas TaqMan HBV,病毒载量系统对慢性乙型肝炎抗病毒治疗监测的意义,李敏伟 沃健儿 倪淑君 王,静 李兰娟,浙江大学附属第一医院传染病诊治国家重点实验室,Data on file,普通乙肝病毒定量检测假阴性率高达,36.7%,64/222,（,28.38%,）,E+02 copies/mL,107/222,（,48.20%,）,E+03 copies/mL,35/222,（,15.77%,）,E+04,copies/mL,7/222,（,3.15%,）,E+05 copies/mL,2/222,（,0.9%,）,E+07,copies/mL,7/222,（,3.15%,）,E+06,copies/mL,华西医院采用,COBAS TaqMan HBV,检测,20,例治疗,48,周,普通,PCR,报告,HBV DNA1000 copies/ml,样本的结果分析,20,例患者组成特点,-9,例服用,ETV,、,11,例服用,ADV,（,48,周）,-,10,例,eAg,阳性、,8,例,eAg,阴性,患者、,2,例,1,5,阳患者,检测试剂,病例数,HBV DNA,分布范围,国产,HBV,20,例,1000 copies/ml,CAP/CTM HBV,11,例,8,例,*,1,例,Target Not Detected,10,3,10,4,copies/ml,10,4,10,5,copies/ml,*,包括,1,例服用,ETV,患者,普通,PCR,法,“,假阴性,”,率高达,45% (9/20),高灵敏度,HBV-DNA,定量,帮助临床医生更准确监测疗效及判断治疗终点,高灵敏度,HBV-DNA,定量检测是国内唯一满足治疗指南和专家共识的,HBV-DNA,检测项目,高灵敏度,HBV-DNA,定量,检测下限：,020 IU/ml,COBASAmpliPrep/COBASTaqMan,分析仪,2007,年美国新修订的,慢性乙型肝炎病毒感染处理治疗规范,推荐优先选用,COBASTaqmanHBV DNA,分析系统作为乙肝病毒学检测的方法。,总 结,用,HBeAg,和,HBsAg,定量,或血清转换来判断抗病毒疗效的意义需要慎重评估,cccDNA水平与肝内总HBV DNA及血清HBV DNA水平具有较强的相关性,理想，是一种追求的目标，并非一定能实现，这对绝大多数医生和患者而言，是经验也是事实,确保有效抑制病毒、长期保持血清,HBV DNA,“阴性”，是务实的治疗目标，是经验也是事实，但是,HBV DNA,需要用精准的检测方法保证“阴性”结果的准确性,。,Thank you !,谢谢大家！,结 语,