相关感染预防与控制

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,大家好,2021/3/2,1,相关感染预防与控制,滕州市中心人民医院,院感科,2021/3/2,2,第一部分：,导尿管相关尿路感染预防与控制,2021/3/2,3,一、定义,导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。,2021/3/2,4,一、导尿管相关尿路感染的定义,临床诊断：,患者出现尿频、尿急、尿痛等,尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩,痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞,男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视,野，插导尿管者应当结合尿培养。,2021/3/2,5,二、导尿管相关尿路感染的定义,病原学诊断：,在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：（一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数,10,4,cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数,10,5,cfu/ml。(二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数,10,3,cfu/ml。（三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。（四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数10,4,cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数10,5,cfu/ml，应当诊断为,无症状性菌尿症,。,2021/3/2,6,二、导尿管相关尿路感染的危险因素,患者方面,：患者年龄、性别、基础疾病、,免疫力和其他健康状况等。,导尿管置入与维护方面,：导尿管留置时间、,导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌,药物临床使用等 。,2021/3/2,7,特别危险因素,导尿管留置时间,导尿管置入方法,导尿管护理质量,抗菌药物临床使用,2021/3/2,8,三、导尿管相关尿路感染方式,主要为逆行性感染,各科医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作！,2021/3/2,9,四、导尿管相关尿路感染预防要点,2021/3/2,10,（一）管理要求,医疗机构应当,健全规章制度,，制定并落实 预防,与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。,医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留,置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的,培训和教育，,熟练掌握相关操作规程,。,2021/3/2,11,（一）管理要求,医务人员应当,评估,患者发生导尿管相关尿,路感染的危险因素，实施预防和控制导尿,管相关尿路感染的工作措施。,医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感,染的,目标性监测,，持续改进，有效降低感,染率。,2021/3/2,12,（二）感染预防要点,置管前,（,1）严格,掌握,留置导尿管的,适应征,，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况,选择,合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用,密闭,式引流装置。（5）,告知,患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。,2021/3/2,13,（二）感染预防要点,置管时,（1）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴,无菌,手套实施导尿术。（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要,轻柔,，避免损伤尿道粘膜。（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。,2021/3/2,14,（二）感染预防要点,置管时,（4）,充分消毒,尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。,2021/3/2,15,（二）感染预防要点,置管时,（,5）导尿管插入,深度,适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。（6）置管过程中，,指导,患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。,2021/3/2,16,（二）感染预防要点,置管后,（1）妥善,固定,尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置,密闭、通畅,和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当使用个人专用的收集容器,及时清空,集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。,2021/3/2,17,（二）感染预防要点,置管后,（,4）留取小量,尿标本,进行微生物病原学检测时，应当消毒,导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本,时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋,中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。（5）,不应当,常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行,膀,胱冲洗或灌注,以预防尿路感染。（6）应当保持尿道口,清洁,，大便失禁的患者清洁后还应,当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。,2021/3/2,18,（二）感染预防要点,置管后,（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的,保护,，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁,更换,导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学,检测,。,2021/3/2,19,（二）感染预防要点,置管后,（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时,尽早拔除,导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当,训练,膀胱功能。（12）医护人员在,维护,导尿管时，要严格执行,手卫生,。,2021/3/2,20,导尿技术的选择,导尿管的选择,置管方法的选择,尿道插入长度的选择,置管时机的选择,留置导尿管和集尿袋更换时间的选择,拔管时机的选择,膀胱冲洗及放尿,2021/3/2,21,第二部分,导管相关血流感染预防与控制,2021/3/2,22,一、定义,带有血管内导管或拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示，外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,2021/3/2,23,预防和控制措施,置 管 时,最大限度的无菌屏障；,置管人员戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣。,严格执行,无菌操作,规程,严格执行,手卫生,洗手并戴手套；,破损或污染立即更换；,尽量避免接触穿刺点皮肤。,置管使用的器械、器具和辅料等须达到,灭菌,水平,选择合适的静脉置管穿刺点,首选,锁骨下静脉,正确,消毒,穿刺点皮肤,2%,洗必泰或安尔碘；,自穿刺点由内向外以,同心圆,方式；,消毒范围,大于,敷贴；,消毒后穿刺点皮肤,避免再次接触,；,消毒三次，,待干后,再行置管。,患疖肿、湿疹等,皮肤病,或患感冒、流感等,呼吸道疾病,，以及携带或感染,多重耐药菌,的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作,2021/3/2,24,穿刺操作时采用最大无菌屏障,2021/3/2,25,置 管 后,选择敷料,穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；,高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布,更换敷料,无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周；,纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换,接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生,接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生,保持三通锁闭的清洁,注射药物前消毒接口，待干后注射药物；,如有血迹等污染时，立即更换,2021/3/2,26,穿刺点覆盖敷贴,填写更换时间、操作人姓名,2021/3/2,27,保持三通锁闭的清洁,污染,清洁,2021/3/2,28,置 管 后,患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿,输液管不宜频繁更换，但在输血、血制品、脂,肪乳后24h内或停止输液后及时更换,严格保证输注液体的无菌,对无菌操作不严的紧急置管，48h内更换导管，,选择另一穿刺点,外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素,盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成,每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管,导管不宜常规更换，更不应当为预防感染而定,期更换,怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故,障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的微生,物培养,2021/3/2,29,第三部分,呼吸机相关性肺炎的预防与控制,2021/3/2,30,主要内容,呼吸机相关性肺炎（VAP)的概念、诊断,产生VAP的原因,VAP的预防措施,2021/3/2,31,呼吸机相关性肺炎(VAP)：,患者使用呼吸机48h后出现的一种院内感染式的肺炎,呼吸机相关性肺炎,2021/3/2,32,诊断标准,机械通气时间,48h,或撤机后,48h,出现,1,体温,38.5,2,3,4,5,白细胞计数,10,10,9,/L,X,线胸片示肺部出现新的浸润性病变,呼吸道出现大量脓性分泌物,痰培养至少有一种致病菌生长,2021/3/2,33,VAP,发生的相关因素,2,1,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,2021/3/2,34,呼吸道防御机制受损,气管插管或切开,1,破坏生理防御功能,2,削弱清除细菌能力,3,抑制咳嗽反射,4,“,黏液湖,”,2021/3/2,35,胃内容物的反流和误吸,1机械通气患者,9 %,-70 %,误吸性肺炎,留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭,食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道,2021/3/2,36,呼吸机管道的污染,1,呼吸机管道密闭而潮湿,2,细菌移行定植重要部位,随气流进入气道,引起,VAP,重要因素,2021/3/2,37,抗生素的不合理应用,菌群,失调,口咽部细菌,大量,繁殖下移,肺部,感染,2021/3/2,38,呼吸机相关性肺炎 4个预防原则,减少口咽部和,上消化道的定植,防止吸入口咽分泌物,保护胃粘膜 的完整性,减少外源性污染,口腔冲洗或漱口,需长时间通气者，避免经鼻气管插管,选择性消化道去污染？,患者取半卧位,经常校正鼻饲管位置,调整进食速度和量以避免反流,使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠导管,尽可能肠内营养,使用硫糖铝，胃粘膜保护剂,预防应激性溃疡，避免使用导致胃液pH升高的药物,治疗休克和低氧血症,手卫生,气管腔内吸引时保持远端无菌,密闭气管腔内吸引系统,使用湿鼻替代加热的湿化器,减少回路管道的更换频率,2021/3/2,39,病人管理,1. 严格掌握气管插管或切开指征，优先考虑无创通气；,2. 避免经鼻气管插管经鼻插管可导致鼻窦炎和增加VAP风险。,4. 每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；,5. 如无禁忌，将床头抬高30-45 平卧位增加声门下口咽部分泌物积聚 如有可能，ICU转出的病人采取半座位 为预防误吸，肠内营养期间采取半座位,6. 洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次；包括口腔护理的一揽子措施可降低57.6%的VAP,2021/3/2,40,7. 手卫生,洗手,接触病人前后,进行操作前后（吸痰、纤支 镜、口腔护理）,手套,接触接触隔离患者（如多重耐 菌感染/定植者）时,接触不同患者时，需更换手套,进行操作时,2021/3/2,41,8. 使用可吸引的气管导管，声门下分泌物吸引；,9. 避免对气管内导管不必要的操作和触动将在声门下产生皱褶和缝隙，使分泌物落入肺。,10. 使用密闭吸引系统,密闭系统提供屏障，减少来自操作者和环境中的污染,11 尽量保持通路的密闭性，减少管道上沉积物落入肺中,12.,保持气管内,声门下,的适度压力,防止污染的分泌物通过声门下进入肺,2021/3/2,42,13. 尽早胃肠道营养，使用鼻十二指肠导管；,14. 尽量减少使用或尽早停用抑酸剂；,15. 鼓励呼吸锻炼，恢复阶段进行咳嗽和早期活动以减少肺部并发症,16.每日评估镇静，并唤醒病人,2021/3/2,43,17. 疫苗,季节性流感疫苗23价肺炎链球菌疫苗（高危人群和老人接种）,18. 隔离MDROs感染者。,2021/3/2,44,核心,措施,床头抬高,口腔护理,每日评估,尽早肠内营养,减少抑酸剂的使用,2021/3/2,45,设备管理,1. 表面：,消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精或含氯制剂擦拭，每天1次,2. 通气管路,呼吸机螺纹管每周更换1次，,有明显分泌物污染时应及时更换。,每个新病人都要用新的呼吸机管路,螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不,可使冷凝水流向患者气道。,3.湿化器,湿化器可能不是预防VAP的主要环节,只要无禁忌症（如气道梗阻风险），建议使用湿热交换器（HME ）,而非加热湿化器（HH ）,湿化器不需要常规更换,HME使用48小时以上时应对其技术表现进行监测，特别是对于COPD,患者。如果怀疑或证实污染应更换湿化器,湿化器添加水应每天更换。,2021/3/2,46,4. 其他设备,雾化器：病人专人专用，每次用前要用灭菌水清洁，雾化管道应该 一次性使用。,过滤器：使用过滤器保护通气机环路免于细菌污染,吸引设备：不需每日更换吸引设备，而可每周更换,复苏设备：对所有重复使用复苏设备（如呼吸囊），在不同病人之 间用后均应按照厂家说明进行去污染。,2021/3/2,47,5. 设备的消毒,耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。,不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌。,2021/3/2,48,第四部分,手术部位感染预防与控制,2021/3/2,49,手术部位感染,（SSI）是外科病房中常见的医院获得性感染，其对患者的安全、卫生、经济的影响巨大，对医院、医务人员可造成负面影响，可引起不必要的医疗纠纷。通过监测和分析发现，有相当部分SSI可以通过,消毒措施的落实、围手术期抗菌药物的使用、血糖的控制以及合理引流、保温,等措施进行预防， 从而减少其发生。,2021/3/2,50,一、手术部位感染分类,切口浅部组织感染,切口深部组织感染,器官/腔隙感染,2021/3/2,51,二、手术部位感染的危险因素,患者方面的主要因素,手术方面的主要因素,2021/3/2,52,1、患者方面的主要因素,年龄,营养状况,免疫功能,健康状况等,2021/3/2,53,1、患者方面的主要因素,糖尿病、腹水、肥胖、围手术期低体温、术后贫血和术前营养不良等因素增加了SSI的危险性;,高龄、性别、吸烟、饮酒、使用激素、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、晚期肿瘤、肾功能不全、其他部位感染和术前的住院时间与SSI发生率有关，但并非独立相关因素。,鼻腔中携带高浓度金葡菌是SSI该菌惟一独立的危险因子。,2021/3/2,54,2、手术方面的主要因素,术前住院时间,备皮方式及时间,手术部位皮肤消毒,手术室环境,手术器械的灭菌,手术过程的无菌操作,手术技术,手术持续的时间,预防性抗菌药物使用情况等,2021/3/2,55,三、外科手术部位感染预防要点,（一）,手术前,感染预防要点：,缩短患者术前住院时间，减少等候手术期间医院内固有致病菌定植于病人的机会。,但须允许对病人进行足够的术前准备,。,择期的待手术部位以外感染治愈后再行手术,围术期血糖控制正常水平,重视术前患者的抵抗力，,纠正水电解质的不平衡、,贫血、低蛋白血症等,2021/3/2,56,（一）,手术前,感染预防要点,皮肤准备：,彻底清除污染,包括手术部位和周围皮肤,备皮时间：,手术当日进行,正确脱毛：,禁止使用刀片刮除毛发,避免不必要的备皮,确需去除手术部位毛发时,应当使用,不损伤皮肤,的方法,2021/3/2,57,（一）,手术前,感染预防要点,预防用抗菌药物时机,患者皮肤切开前,30分钟,2小时,内或,麻醉诱导期,给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。,需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。,2021/3/2,58,（一）,手术前,感染预防要点,医务人员：,有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病,携带或感染多重耐药菌,在未治愈前,不应当参加手术,2021/3/2,59,医务人员,严格执行外科手消毒,您的双手合格吗？,2021/3/2,60,（二）,手术,中感染预防要点,通风，保持正压通风，最少每小时15 次空气交换，至少3 次是新鲜空气。,保证手术门,关闭,环境表面,清洁、消毒,最大限度,减少,人员数量和流动,手术器械、器具及物品达到,灭菌,水平,严格遵循,无菌技术,原则和,手卫生,规范,2021/3/2,61,下列情况，手术中应当 追加合理剂量的抗菌药物,手术时间,3小时,手术时间,所用抗菌药物半衰期,失血量,1500毫升,2021/3/2,62,手术,中,接触组织-,尽量轻柔,保持有效-,止血,最大限度-,减少组织损伤,彻底去除-,坏死组织,避免形成-,死腔,2021/3/2,63,娴熟的手术操作,有利于减少组织损伤,有利于减少异物残留,缝线,焦化组织,坏死碎屑,有利于缩短手术时间,有利于减少术中输血,2021/3/2,64,2021/3/2,65,手术,中,术中保持,患者,体温正常-防止低体温,局部降温的特殊手术-执行专业要求,冲洗手术部位,-应当使用,37,的无菌生理盐水等液体。,2021/3/2,66,手术,中,手术切口引流,-,首选密闭负压引流,置管引流：,尽量选择,远离,手术切口,位置合适的部位进行,-确保引流充分,2021/3/2,67,（三）手术后,感染预防要点,接触,患者手术部位,更换,手术切口敷料,应当,前后,手卫生,换药,严格遵守,无菌技术操作,换药流程,2021/3/2,68,手术,后,引流管：,保持引流通畅,根据病情尽早拔除,引流管,2021/3/2,69,手术,后,外科医师、护士,定时观察,切口,情况,出现分泌物-微生物培养,结合微生物报告+手术情况,-,及时诊断、治疗和监测,2021/3/2,70,SSI,预防综合措施,外科无菌操作尽可能减少手术时间，外科的无菌操作尤其重要。操作时应尽可能减少组织损伤，及时清除坏死组织、血块和渗出物。术者的熟练程度、手术方式改进和操作的熟练程度也有利于SSI的控制。,预防性使用抗生素外科预防性用药的目的是为了降低SSI的发生率和病死率，减少因手术后感染而延长的住院时间，节省医疗费用。预防用药的目的在于防止1-2种特殊细菌侵入伤口而发生感染，则可能获得相当效果;若预防目的在于防止多种细菌的侵人常常徒劳无功,。,2021/3/2,71,SSI,预防综合措施,主要是纠正异常的病理生理状态,，,营养支持，纠正低蛋白血症;控制血糖，使围手术期血糖控制在10mmol/L;保持正常的体温;纠正贫血和组织缺氧状态;避免大量输注全血等。,正确的备皮时间(术前30min内)和备皮方法(脱毛剂最佳)能预防浅表切口感染,。,局部用温的（,37,）生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，有利于预防感染；,术中尽可能使用可吸收缝线。污秽伤口，亦可使用抗菌的可吸收缝线。,2021/3/2,72,SSI,预防综合措施,放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。但长时间放置引流物并不是持续应用预防性抗菌药物的指征(个别情况除外，如脑室外引流)。,加强手术室环境监测和术后感染监测可降低SSI的发生率,。,2021/3/2,73,谢 谢 !,2021/3/2,74,