特殊情况紧急抢救输血推荐方案草案说明

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,一,.,推荐方案,涉及的内容,二,.,为什么要制定,推荐方案,三,.,需要先统一临床输血的免疫学观点,四,.,达成几项共识,五,.,推荐方案,包含的内容,六,.,推荐方案,与法律、法规依据问题,2020/11/3,1,一,.,特殊情况紧急抢救输血,推荐方案,简称,推荐方案,中涉及的内容,2020/11/3,2,推荐方案,只涉及：,特殊情况紧急抢救，输红细胞时如何规范操作,?,目的是,:,一次研讨会只解决一个问题，“目标集中”，以便短时间内达成共识。,2020/11/3,3,推荐方案,以,中国输血杂志,2013,26(1):1,专家述评为提纲，不涉及四方面问题,:,一不涉及实验技术问题；,二不涉及合理输血问题；,三不涉及血小板,血浆,凝血因子等问题；,四不涉及输血反应,传播疾病等问题。,2020/11/3,4,推荐方案,是讨论“,特殊情况,”紧急抢救输血，不是讨论一般紧急抢救输血。,“特殊情况”是,同时具备两个要件,时：,1.,输血科定不出血型，或没有同型血；,2.,病人需要立即输血抢救生命；,推荐方案,是讨论这种情况怎么办,?,2020/11/3,5,二,.,为什么要制定,推荐方案,？,2020/11/3,6,为了临床输血安全有效，预防医疗纠纷,临床输血技术规范,明确规定输血前,必须作三项试验：,血型检定,抗体筛查,交叉配血,2020/11/3,7,三项检查项目，实验技术并不复杂，操作,并不困难。正常情况，一个熟练的技术员，,20,分种左右可以完成全部实验。,但是,:,在抢救重危病人时，,如果遇到疑难血型，,输血科定不出血型，,临床就输不上血，,怎么办？,2020/11/3,8,ABO,定型, ABO,疑难血型：正、反定型不一致，,要作多项辅助试验，才能正确判定,ABO,血型，输血科完成这些辅助试验，快则几小时，长则几天。,病人命悬一线，定不出血型就不敢输血，急诊抢救， 病人万一在等待鉴定,ABO,血型期间死亡，发生医疗纠纷，怎么办？,这就需要医生和输血科有一个共同遵循的：,特殊情况紧急抢救输血方案,2020/11/3,9,病人垂危，抢救争分夺秒，,ABO,血型虽然清楚，,正巧血库没有病人需要的,ABO,同型血，,等待血站采集送来同型血期间发生危险，,怎么办？,2020/11/3,10, Rh,定型,: Rh(-),病人，急诊抢救，,没有,Rh(-),血，怎么办？,当没有,Rh(-),血，紧急抢救时，,就只有两个办法,-,没有第三个办法,!,立即找,Rh(-),血；,配合型输血；,这两个办法都有风险！,2020/11/3,11,没有,Rh(-),血，立即找,Rh(-),抢救；,2009,年,.,山东董明霞医疗纠纷案：,2012,年,11,月,1,日,，,济南历下区法院作出一审判决,：,两医院和血液中心,败诉，合,计,赔偿,35,万,元。,2020/11/3,12,没有,Rh(-),血， “配合型输血,”,抢救成功；,1997,年,.,天津谢晓荣医疗纠纷案：,这场官司折腾八年，,医院最终虽然没有败诉，但已被折磨得心力交瘁！,2020/11/3,13,交叉配血,自身免疫性溶血性贫血,(AIHA),，“永远,”,配不上血，病人就诊时，如果严重贫血，命悬一线，怎么办？,配不上血，如果不输血，病人死了，,内行告你一状：抢救不及时，甚至见死不救；,配不上血，如果输血，万一病情本身恶化，,内行告你一状：病情恶化或死亡与输血不当,有因果关系；,配不上血，如果报告配血相合，,内行告你一状：弄虚作假，罪加一等。,2020/11/3,14,如果遇到“内行专家”，告你一状；,内行知道：,病人只需要控告：,“病情恶化与输血不当有因果关系”；,不需提供证据。,按我国法律规定：,医疗纠纷案件“举证倒置”，,你却要拿出病情恶化与输血无因果关系的证据,非被折腾掉一层皮。,2020/11/3,15,五个怎么办？,紧急抢救输血，在五个方面存在安全隐患：,定不出,ABO,血型，怎么办？,没有,ABO,同型血，怎么办？,病人,RhD(-),，没有,RhD(-),血，怎么办？,病人是稀有血型，找不到同型血，怎么办？, AIHA,病人，配不上血，怎么办？,五个怎么办，涉及“三个环节”：,医生环节,:,临床经验；输血水平；,输血科环节,:,血液预警；鉴定疑难血型的经验和水平,血站环节,:,血液预警；紧急采血供血的能力；,只有制定“特殊情况紧急抢救输血方案”,才能规范处理五个怎么办,协调三个环节,2020/11/3,16,4.,临床输血一线医技人员面临的五个棘手问题，,能从政策、法规中找到答案吗？,就以,ABO,血型为例来分析：,目前的政策、法规性文件,临床输血技术规范,的回答是：,规范,第十五条：,复查受血者和供血者,ABO,血型,.,规范,第十六条：,应,ABO,血型同型输注,.,2020/11/3,17,规范,中写了：,要定,ABO,血型；,要输,ABO,同型血；,规范,没有写：,短时间内定不出,ABO,血型怎么办？,短时间内找不到,ABO,同型血怎么办？,2020/11/3,18,遇到车祸病人，大出血，必须立即输血，救命：,病人是,ABO,疑难血型，,我就按部就班，,先鉴定清楚,ABO,血型，再输血，,最快也必需要花两小时以上才能鉴定出,-,-ABO,血型，,病人在急诊室等了两小时，,没有输一滴血而死亡。,告到法院，怎么办？,2020/11/3,19, 医院血库刚巧没有,ABO,同型血，,即便立即电话联系血站火速送,ABO,同型血，,在大城市：意外情况，或交通堵塞；,血站送来,ABO,同型血要两小时，,耽误抢救，病人死亡，怎么办？,2020/11/3,20,为了自我保护,我国输血的医疗事故或纠纷，很难准确统,计。输血工作者遇到特殊情况的临床输血时,如履薄冰，所以需要：,结,合相关政策法规，,制定,科学、规范、统一，,在,临床工作中具有可行性的,推荐方案,有章可循才能解除临床医生和输血科的心理压力！,2020/11/3,21,三,.,为了减少讨论“推荐方案”时的分歧，,需要先统一,一些临床输血的免疫学观点。,因为学术问题,既要提倡百花齐放，又要达成共识，,“推荐方案”才有“可操作性”。,2020/11/3,22, 安全有效输血的免疫学要求是：,病人与供者红细胞“相同”，或者“相容,”,“,相同,”,与,“,相容,”,不是一回事,“,相同,”,(same, identification),是指：,供者血型与病人完全一样；,“,相容,”,(compatibility, matching),是指：,供者红细胞能被病人容纳，不被破坏；,“,相容,”,的本质是：,病人没有针对供者红细胞的抗体。,2020/11/3,23,临床输血的原则是：, 首选“同型输血”；, 特殊情况，没有同型血，,为了抢救生命，选择“相容型输血”。,2020/11/3,24, 输血反应的本质是,:,抗原,-,抗体反应，,抗原,-,抗体反应有两个原则：,第一个原则：,抗原，抗体必须二者同时具备才会反应。,如：,Rh(-),病人，输了,Rh(+),红细胞，,如果没有抗体参与病人体内没有抗,-D,，,这次输血不会发生反应,!,2020/11/3,25,第二个原则：,只要,供者抗原比病人少，,种类少；,数量少；,供者与病人,血型虽然不相同，,但是绝对不会发生反应。,2020/11/3,26,比如,:(1),供者,Rh(-),病人,Rh(,) ,输红细胞,非常安全,种类少,(,无,D,抗原,),种类多,(,有,D,抗原,),(2),供者,O,病人,A/B/AB ,输红细胞,非常安全,种类少,(,无,A/B,抗原,),种类多,(,有,A/B,抗原,),2020/11/3,27,(3),供者,A/B,病人,AB,型,输红细胞,非常安全,种类少,(,其中一种抗原,),种类多,(,二种抗原,),(4),供者,ABO,亚型,病人,ABO,型,输红细胞,A,2,型,A,型 非常安全,A,抗原数量少,A,抗原数量多,2020/11/3,28,临床上说“输同型血”是什么意思？,“输同型血”：,是指病人与供者：,“,1,个半” 血型相同,(ABO,，,Rh,半个,(D),；,不考虑其它“,30,个半”血型；,2020/11/3,29, 给病人输异型红细胞,只要是供者,ABO,RhD,抗原比病人种类少，或数量少,如：供,O -,种类少于 病,A;,或,B;,或,AB,供,;,或,B;,或,O -,种类少于病,AB;,供,ABO,亚型,(A2)-,数量少于病,ABO,型,(A),供,Rh(-),-,种类少于患,Rh(+),供,RhDu,Del,-,数量少于病,Rh(+),绝对安全,!,2020/11/3,30, O,型红细胞,+AB,型血浆：,是,“,万能血,”,“,通用血,”,任何,ABO,血型的病人都可以输,。,2020/11/3,31,安全有效输血的两条免疫学规律：,第一条,.,发生输血反应绝对遵循的规律,必须“,抗原,-,抗体碰面,”,如果没有抗体：,供,/,受者红细胞血型不同，输血后决不会发生反应；,如果有抗体：,与对应抗原不碰面，也绝不会发生反应。,2020/11/3,32,第二条,.,产生抗体绝对遵循的规律：,只有,“,无抗有,”,只有无,D,抗原的,Rh(-),发生,抗有,D,抗原的,Rh(+),；,绝对没有,“,有抗无,”,；,绝对不会有,D,抗原的,Rh(+),发生,抗无,D,抗原的,Rh(-),(2),只有,“,少抗多,”,只有,ABO,抗原少的亚型,抗,ABO,抗原多的,ABO,型；,绝对没有,“,多抗少,”,绝对不会有,ABO,抗原多的,ABO,型,抗,ABO,抗原少的亚型,2020/11/3,33,“四个没有”,“四个放心输”,没有对抗,RhD(-),的抗体,所以：,RhD(-),红细胞放心输给,RhD(,),病人；,A/B/AB,型，没有抗,O,型红细胞抗体,所以：,O,型红细胞放心输给,A/B/AB,型病人,没有抗,ABO,亚型,(,如,A,2,A,3,Am),抗体,所以：,ABO,亚型红细胞放心输给对应,ABO,型病人,没有配血相合而发生输血反应的病人,所以：只要配血相合，放心输血。,2020/11/3,34,病人血型鉴定困难，或找不到同型血，,临床输血的政策是什么？,临床输血技术规范,，第,10,条：,对于,.,稀有血型患者， 应当采用自身输血， 同型输血或配合型输血,2020/11/3,35,O,型红细胞,+AB,型血浆是“通用血”,但不能对每个病人都输,O,型红细胞,+AB,型血浆，,这样做，会：,扰乱血液资源。,型全血不能称通用血,；,2020/11/3,36,四,.,达成几项共识,2020/11/3,37,先要制定：,“,特殊情况紧急抢救输血的标准,”,如无标准，,抢救输血的,变通方案,就可能被任意“外延放大”，,干扰惯有的正常临床工作秩序。,2020/11/3,38,1.,特殊情况紧急抢救输血要考虑,五个方面的问题：,患者病情；,医院抢救失血性休克患者的设备或条件；,医师抢救失血性休克患者的临床经验；,输血科鉴定疑难血型、稀有血型的设备和条,件，经验和能力,；,血站提供送达稀有血型血液的能力和时间。,2020/11/3,39, 不同的医院，有不同的情况，,每个医院必须制定出适用于本院，可操作的,特殊情况紧急抢救输血标准,；,“,特殊情况紧急抢救输血,”,才能规范化，科学化。,才能既降低医疗风险，预防医疗纠纷，,又确保医疗质量。,才能既对病人负责，,又对自己负责,(,自我保护,),！,2020/11/3,40,临床输血的原则是：,首选“同型输血”，, 紧急抢救，没有同型血情况下，,为了抢救生命，选择“相容型输血”。,2020/11/3,41,特殊情况紧急,抢救输血临床标准的参考意见,同时具备下列,1-2,条中任何一条和,3-4,条中任何一条,，,即按特殊情况临床紧急抢救输血处理。,输血科无储备及采供血机构不能在,30,分钟内提供送,达患者所需血液。,初检为,ABO,或,/,和,Rh,或其它疑难血型的患者,，,输血科,(,血库,),根据初步检测结果及经验判断，,不能在,30,分种内准确鉴定血型。,患者失血量超过自身血容量的,30%,，,经治医师请示,上级医师后，,根据初步检测结果及经验判断，,不能在短,时间内有效止血。,患者失血性休克,，,或各种原因导致的严重贫血,，经,治医师请示上级医师后，,根据初步检测结果及经验判断,不立即输血抢救有生命危险。,2020/11/3,42,必须,列出“,相容型输血六条禁令,”,2020/11/3,43, 紧急抢救时：, 既要当机立断，“相容型输血”,救人性命；,又要严格管理，防止把“相容型,输血”扩大为乱输血，造成医疗,事故。,“相容型输血”：,必须严格操作程序，管理制度。,2020/11/3,44,“,相容型输血六条严禁,”,严禁输全血，只限于输红细胞；,预防输大量,ABO,不合的血浆，造成不良后果；,严禁,A,型，,B,型个体互相输血；,严禁把,AB,型红细胞输给,O,、,A,、,B,型病人；,严禁把,A,型、,B,型红细胞输给,O,型病人；,严禁把,RhD(+),红细胞输给含抗,-D,的,RhD(-),病人,预防不管,RhD,血型乱输血，造成严重后果；,每次必须主侧配血，严禁主侧配血不合时输血,;,预防,: ,忙中出错,发错血,;,无巧不成书,病人有,ABO,以外抗体；,2020/11/3,45,用“通用血”,O,型红细胞紧急抢时：,仍需要作主侧手工配血,，不能“电脑配血”！,排除患者不规则抗体,，,确保万无一失。,“电脑配血”：,准确称呼应该叫“电脑找血”，,因为并没有,进行配血的实验操作。,2020/11/3,46, 必须制定,特殊情况紧急抢救输血的有关表格,特殊情况紧急抢救输血,不是常规输血，,不是临床首选，,是“两害相权取其轻”的权宜之计。,2020/11/3,47,紧急抢救输血的有关表格包括：,特殊情况紧急抢救输血申请表,特殊情况紧急抢救输血患者同意书,特殊情况紧急抢救输血临床记录表,特殊情况紧急抢救输血追踪表,实践中，四个表也可列为一张表，分四个部份,2020/11/3,48,特殊情况紧急抢救输血,的操作流程：, 第一步：,判定病人符合,特殊情况紧急抢救输血标准,纳入,特殊情况紧急抢救输血,的操作流程,2020/11/3,49,第二步：,特殊情况紧急抢救,的规范化流程,“,特殊,紧急抢救,”,，就不是常规输血，,就有风险,就要有不同于常规输血的特殊流程。,“,六 步 法,”,经,治医师填写：,“,特殊情况紧急抢救输血申请表,”,；,临床输血管理委员会主任,或医院总值班,审批；,2020/11/3,50,填写：,“,特殊情况紧急抢救输血患者同意书,”,2020/11/3,51,紧急抢救输血全过程，,由经治医师、主治医师,、,护士长现场监控，,病程日志上作详细记录,，,一旦发现不良反应,，,立即停止输血,，,并紧急会诊处理。,2020/11/3,52,输血完毕，由经治医师观察,30,分钟，填写：,“,特殊情况紧急抢救输血临床记录表,”,，,患者或家属,，,经治医师，主治医师，护士长,，四个人在,记录表,共同签,名,(,经治医师可能是进修生,),。,2020/11/3,53,输血后：,2,小时内、,24,小时、,3,天、,7,天、,14,天,，,填写,“,特殊情况紧急抢救输血追踪表,”,。,2020/11/3,54,从制度，程序上作到“三保”：,一保证医疗质量；,二保护病人；,三保护自己。,2020/11/3,55,“,六步法,”,，每步都要作记录。,任何一个科室，,符合,特殊情况紧急抢救输血标准,中,“,两个要件,”,的病例，也不是天天都会碰到。,2020/11/3,56,五、,推荐方案,包含的内容,2020/11/3,57, ABO,疑难血型,，,紧急抢救输血推荐方案,无,ABO,同型血,，,紧急抢救输血推荐方案, RhD,(,-,),病人，,紧急抢救输血推荐方案,稀有血型,病人,(,包括,ABO,亚,型,),，,紧急抢救输血,推荐方案,配不,上,血,，如,AIHA,，,紧急抢救输血推荐方案,其它：,建议,:,医院,、,采供血单位,、,大专院校研究院,所,、,输血试剂生产厂家等，合作攻关输,血前试验中有待研究解决的课题。,2020/11/3,58,六、,流程,与法律法规依据问题,2020/11/3,59,推荐方案,主要针对的问题是：,在,紧急抢救输血,时，遇到五种情况怎么办？, 定不出,ABO,血型,，怎么办？,无,ABO,同型血,，怎么办？, RhD,(,-,)病人，无,RhD,(,-,)血，怎么办？,稀有血型,病人，,无同型血,， 怎么办？,特殊情况,配不,上,血,，怎么办？,在临床输血中，对这五种情况达成共识，,才能消除安全隐患。,2020/11/3,60,五个问题：,目前的政策、法规性文件，,临床输血技术规范,的回答是：,规范,第十五条,: ,复查受血者和供血,者,ABO,血型,.,规范,第十六条,: ,应,ABO,血型同型输,注,.,2020/11/3,61,