凝血项临床意义

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,凝血项临床意义,什么是血栓与止血常规七项,PT,、,APTT,、,Fg,、,TT,、,AT,、,FDP,、,D-Dimer,为什么选择这七项,疾病谱的改变,临床的需求,含,盖 血液凝固系统、抗凝系统,和,纤,溶,系统,能实现自动化快速检测,成本较低,疾病谱的变化,过去的,100,年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例从,20,世纪初的,1/10,发展到,21,世纪初的,1/3,，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。,出血性疾病：,2030%,血栓性疾病：,7080%,血栓性疾病的流行病学数据,2001,年世界人口死亡原因分析,(WHO statistics),%,5.1%,6.3%,9.0%,12.5%,14.2%,24.5%,血栓性疾病,感染,癌症,意外事故,5,10,15,20,25,30,肺部疾病,艾滋病,中国国家心血管病中心发布,中国心血管病报告,2011,指出,，,我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为,亿,，,每,10,个成年人中就有,2,人患心血管病。,我国人总死亡病因分析中，每,5,个死亡人中就有,2,人死于,心血管病。心血管病死亡占总死亡原因的,41%,，,居各,种死因的首位,。,我国每天心血管病死亡,9590,人，估计每,10,秒钟心血管,病死亡,1,人。,血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！,血栓性疾病中，静脉血栓占,70,左右，动脉血栓占,30,左右。,尸解资料显示，静脉血栓的发生率比动脉血栓高,4,倍，但,只有,11%,15%,被生前临床诊断。大多数静脉血栓没有症状，易被漏诊、误诊。,国家采取的措施,2004,年,中华医学杂志,组织专家撰文，系统讲解血栓栓塞性疾病基础理论、诊断、治疗和预防共,13,讲,2005,年中国医师协会循证医学专业委员会在全国全面启动“,血栓栓塞性疾病防治技术推广,”项目,2007,年中华医学会组织专家,在全国,500,家医院举办,“,血栓性疾病预防,和,抗血小板治疗临床策略,”,继续教育项目,多个专业学科出台血栓栓塞性疾病诊疗指南或专家共识,临床的需求,出血性疾病的筛,查,和确诊,重点关注血栓栓塞性疾病,血栓性疾病与血栓前状态的检查和,预测,抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨,科,内分泌,神经科,肾病,科,儿科,妇产科,血栓,动脉及静脉,外科和内科,心脏科,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,血栓栓塞与疾病,常用的血栓与止血检测项目,血小板计数、血小板功能检测,PT,、,APTT,、,Fbg,、,TT,各种凝血因子、,vWF,AT,、,PC,、,PS,FDP,、,D-D,、,2-PI,、,PLG,狼疮抗凝物,肝素,现状,目前已通过,FDA,认证的血栓与止血项目有,156,种。,发达国家血栓与止血项目占常规试验的三分之一,我国差距非常明显，大多数医院仍只开展出凝血,4,项,血栓与止血的筛查试验并未完全普及,检测方法学的改进，自动化检测技术的不断提高，使得大标本、多项目的快速检测成为可能。,常规七项检测的临床应用,提示高凝状态,PT,，,APTT,，,TT,N,/,，,Fg,AT,，,FDP,，,D-Dimer,PT,，,APTT,，,TT,，,Fg,AT,N,/,，,FDP,和,D-Dimer,N,/,提示低凝状态,DIC的早期诊断和动态监测,外科手术前后的血栓形成及出血监测,静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估,病理产科血栓风险评估及产后大出血监测,儿科疾病高凝状态监测及预后评估,恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测,肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）,常规七项检测的临床应用,肾脏疾病（肾病综合征、,肾移植术后,）,心血管疾病病情评估,（心力衰竭、房颤、旁路手术）,糖尿病并发症的监测,脑出血、,脑梗死鉴别和治疗监测,严重感染,溶栓治疗评估及血栓复发的监测,抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估,介入治疗疗效及再堵塞风险评估,常规七项检测的临床应用,1,、弥散性血管内凝血,弥散性血管内凝血（,disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC,）是指在某些致病因子作用下引起机体,凝血系统激活,，血小板活化，纤维蛋白沉积，导致广泛的,微小血管内血栓形成,；大量的凝血因子和血小板消耗；凝血系统的启动导致,纤溶系统激活,，从而发生纤溶亢进；,使凝血,-,抗凝,-,纤溶失调。,DIC,的进程,DIC,根据基础疾病分为,凝血优势,DIC,和,纤溶优势,DIC,凝血优势,DIC,产生过程中，血管内凝血活化，血栓形成临床表现为多器官衰竭,纤溶优势,DIC,产生过程中，凝血因子大量消耗，临床表现为出血症状,DIC,相关的病因,败血症和严重感染,创伤器官的损伤,(,如胰腺炎,),恶性疾患：,实体瘤、白血病,产科意外：,羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫,血管异常：,大血管瘤、动脉瘤,严重肝衰：,重症肝炎、肝癌、肝硬化,中毒和免疫学侵袭： 蛇咬伤、娱乐性药物、,ABO,输血不相配、移植排斥,DIC,的实验室诊断：,没有单一的检验可确立或除外,DIC,的诊断,需对临床表现和检验结果作全面评估。临床疑似应得到可靠的实验检验的支持。,DIC,是极度的动态状况,，,应作动态检验跟踪。,21,诊断DIC中应用,敏感性（%）,特异性（%）,诊断效率（%）,单用FDPs,100,67,87,单用D-D,91,61,80,联用FDPs+DD,91,94,95,鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。,FDP,与,D-,二聚体联合检测的意义,2,、,手术前后出凝血状态评估,各种手术前检测凝血七项，可为临床提供较全面的,术前评估,患者出凝血功能、决定是否手术的依据，具有非常重要的临床意义，是预防手术出血，保证手术安全，消除医疗隐患的必要步骤。,术后监测,患者凝血七项，是预防术后出血、血栓形成，疗效判断及预后评估的重要依据。,各种手术与,VTE,的发生率（,1,）,各种手术与,VTE,的发生率（,2,）,骨科手术前后,D-,二聚体动态监测,张英,.,骨科手术患者动态监测,D,一二聚体的变化及临床意义,.,中国实用医药,2010,年,12,月第,5,卷第,35,期,3,、静脉栓塞性疾病的早期排除及风险评估,D-二聚体检测最大的临床价值是,用于排除,DVT和PE,。循证医学证实其VTE和PE的排除性,诊断价值。,临床结合验前概率（pretest probability, PTP）,同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，,来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测 cutoff值为阴性（35 y,的妇女尤为明显。,禁忌：,血栓、心绞痛和,TIA,、,DM,、高血压、癌症。,抗磷脂综合症,早期流产：,3,次以上，原因不明，常罹患血栓。,凝血试验：,D-Dimer,增高、,APTT,延长、,F,、,、,、,活性减低，原因不明。,围产期,D-Dimer,：,持续增高提示,DVT,风险。,位置：,左下肢发病显著多于右下肢。,人群：,高龄产妇围产期静脉血栓监测,重度子痫前期,病理基础：,血管内皮广泛损伤。,实验室检查：,D-Dimer ,、,vWF,、,AT,妇产科患者的血栓风险,5,、肝脏疾病,肝脏是机体内合成和灭活凝血因子、抗凝因子、纤溶酶原及其抑制物的重要场所。当肝功能受到严重损害时，,一方面,肝脏合成功能障碍，维生素,K,吸收减少，多种凝血因子合成减少，导致凝血功能降低（,PT,、,APTT,、,TT,延长，,Fg,降低，,AT,减少）；,另一方面,肝脏灭活功能障碍，灭活组织型纤溶酶原激活物的能力下降，同时合成,2-,纤溶酶抑制物也减少，导致纤溶亢进（,FDP,、,D-,二聚体明显升高）,，,表现为非常复杂的出凝血功能障碍。,肝病患者凝血指标比较,陈艳红等，肝病患者凝血、纤溶指标及血小板参数检测的临床意义,.,河北医药。,2012,年,2,月第,34,卷第,4,期，,有研究认为，肝硬化患者，如果,D-,二聚体持续升高而无其他原因可解释时，应考虑并发癌变的可能。,鲁文育,.,肝病患者凝血指标检测结果分析,.,中国现代医生，,2012,年,10,月第,50,卷,6,、肿瘤,恶性肿瘤与凝血、抗凝和纤溶系统的失衡有着密切的联系。一般认为肿瘤患者,PT,、,APTT,、,TT,的变化不甚明显（有并发症除外，如,DIC,），主要表现为高凝状态，,Fg,、,FDP,、,D-,二聚体升高，,AT,下降。这种高凝状态对肿瘤的生长和转移起着非常重要的作用。,国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。近几年统计，约,90 %,的恶性肿瘤患者存在血栓形成倾向。,肿瘤的血栓发生率,Levine MN, Lee AY, Kakkar AK. Thrombosis and cancer. Am Soc Clin Oncol Educational Book, 2005, 748,结肠癌凝血、抗凝、纤溶检测指标分析,陈君等,.,结肠癌患者凝血、抗凝、纤溶指标检测及其临床意义,.,天津医药，,2006,年,9,月第,34,卷第,9,期,乳腺癌,D-,二聚体的变化特征,健康对照组和乳腺癌组、乳腺癌存活组和死亡组的,D,二聚体均有显著性差异，结论：,D,二聚体可以作为乳腺癌重要的预后不良的判断因子。,Batschauer,。,D-dimer as a possible prognostic marker of operable hormone receptor-negative breast cancer. Annals of Oncology 21:1267-1272 2010,7,、心脑血管疾病,血栓与止血,七项作为常规检测，为心脑血管疾病的预防、诊断、治疗、病程监测、预后评估等提供血栓与止血的基础信息，是十分必要的。,心血管疾病及高血压患者,D-,二聚体的变化,牛大力等，心血管疾病及高血压患者,D-,二聚体检测的临床意义,.,现代医学,2011,年,11,月第,17,卷第,31,期,急性心梗血栓前状态标志物,血栓前状态分子标志物的检测，不仅对心肌梗死，而且对预测和预防其他的血栓栓塞性疾病的发生也具有非常重要的临床意义。,常玉荣，急性心肌梗死患者血栓前状态特异性综合诊断指标的临床意义,.,临床荟萃,2007,年,3,月,5,日第,22,卷第,5,期,建议,vWF,、,AT,、,D-,二聚体作为血栓前状态标志分子物,急性心梗,D-,二聚体检测价值,D-,二聚体是局部缺血性胸痛病人急性心梗发作或死亡的独立风险因子,脑梗塞患者凝血指标比较,脑梗死患者体内呈高凝状态，凝血酶生成增多，纤溶活性增强，抗凝系统活化不足，同时内皮细胞损伤在脑梗死患者的凝血系统激活和发病过程中起主要作用，,F1+2,、,TAT,、,D-D,、,vWF,等凝血分子标志物可以作为脑梗死的诊断指标,霍梅等，脑梗死患者血浆中血栓标志物及凝血指标联合检测的临床意义,.,国际检验医学杂志, 2006,年,10,月第,27,卷第,10,期,急性大脑出血神经损伤风险评估,急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人得,D,二聚体有显著性差异。,D,二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。,Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage,。,P. Delgado,8,、抗凝、溶栓治疗的监测及疗效评估,在临床上，无论是预防血栓形成的抗凝治疗，还是对已形成血栓的溶栓处理，都需要对凝血指标（,PT,、,APTT,、,Fg,、,FDP,、,D-imer,等）进行监测，以防过度治疗导致的出血；同时通过对这些指标的变化分析评估治疗效果，调整治疗方案,PT反映4种维生素K依赖因子中的三种：,F,（凝血酶原）,F,F,华法林的作用,抗凝效果：减少F，效果相对较弱，起效需2d。,抗栓效果：减少,F,和F，作用重要，起效需6d。,PT,对华法林的监测,口服抗凝剂治疗的监测范围,2.53.0,心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换,2.53.0,反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞,2.02.8,治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发作,2.02.5,腰部、股骨骨折手术,1.52.5,预防深静脉血栓形成,INR,范围,疾病,48,APTT,对,肝素治疗的监测,肝素通常采用,APTT,监测，以判断疗效，该值一般应维持于正常值的倍。,不同设备与试剂,APTT,参考值略有不同。,即使,APTT,在治疗范围内，也可出现严重的出血并发症。,肝素治疗与,AT,监测,肝素作为辅因子，作用于,AT,的赖氨酸残基，可使,AT,灭,活凝血酶作用大大增强（,2000,倍以上），促进,AT,与凝,血酶结合更快，更稳定使凝血酶立即失活。,AT,活性,70%,，肝素抗凝效果降低,AT,活性,50%,，肝素抗凝作用明显下降,AT,活性,30%,，肝素抗凝无效,UFH,分子量,15000d,抗,Xa,与抗,IIa,活性,相似,LMWH,平均分子量,4000-5000d,抗,Xa,大于抗,IIa,活性,(,抗,Xa,：抗,IIa=24:1),UFH,与,LMWH,抗凝机制,ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203;,WALENGA,JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150;,J,EFFREY,I. WEITZ,. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,D-,二聚体监测对口服抗凝药服用时间的评估,Gualtiero Palareti,M.D.,The England Journal of Medicine,2006,是否会见效指标：,2,PI3,0 （正常值：80-120%,低于60%开始起效）,血栓是否溶解指标：,D-dimer, FDP,明显增高,出血监测指标：,Fbg,（,1.2-1.5g/l),、,TT,（大于正常对照的1.5-2.5倍）,停药指标：,TAT(,凝血酶,-,抗凝血酶复合物,),或,F1+2,正常；（停抗凝药）,D-dimer,恢复正常（停抗溶栓药）,溶栓治疗的监测,急性心梗溶栓治疗前后凝血指标变化,裘春宁等，急性心肌梗死患者溶栓治疗前后凝血与纤溶系统的变化。检验医学,2004,年第,19,卷第,3,期,D-Dimer,监测减少静脉血栓复发的风险,一名,46,岁的近端深静脉血栓病人，第一次发生深静脉血栓，经过,6,个月抗凝治疗，,D,二聚体水平降低至正常（），第,9,个月,D,二聚体水平再次升高，至第,20,个月发生第二次深静脉血栓，经过,6,个月抗凝治疗，,D,二聚体水平下降至正常，第,28,个月，,D,二聚体水平升高，第,32,个月发生第,3,次深静脉血栓，之后一直保持抗凝治疗，,D,二聚体控制在正常水平，,PT-INR,控制在,2-3.,提示会发生出血副作用的指标,纤维蛋白原,1.0 g/L,血小板计数,50,10,9,/L,APTT,正常值的,2,倍以上,溶栓过程中，每天至少检测,1,次。,小结,血栓与止血常规七项检测，可对凝血抗凝纤溶全过程得以初步地观察和了解，对临床出血性疾病、血栓性疾病的预防、诊断、治疗及预后评估颇有指导意义。,Thank Your Attention !,谢谢！,