社区获得性肺炎 2

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大家好,1,全国基层医疗机构,抗菌药物合理应用,师资培训:呼吸科,议程,呼吸科分会场：,主席：何礼贤教授、周新教授,09:0009:10 开场 何礼贤教授,09:1010:15 社区获得性肺炎 陈旭岩教授,10:1511:30 茶歇,10:3011:30 医院获得性肺炎的治疗策略 崔德建教授,11:3012:00 Q&A 崔德建教授、陈旭岩教授,12:0013:30 午餐,13:3014:45 慢性阻塞性肺病加重的抗菌药物治疗 周新教授,14:4515:00 茶歇,15:0016:00 肺部真菌感染的诊治 崔德建教授,16:0016:30 Q&A 何礼贤教授,社区获得性肺炎,陈旭岩,北京大学第一医院,内容提要,基本概念和流行病学,临床和实验室诊断,分层原则和分层标准,经验性抗感染方案,疗效评价,病例分享,定义,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP与HAP的区别,CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部,炎症,HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症,CAP与HAP的发生率：7-8：1,CAP是全美第六位的致死原因,是感染性疾病主要的致死原因,200万-300万/年CAP患者,500,000CAP患者/年需入院治疗,45,000人/年因CAP死亡,用于治疗的费用：210亿美元,Bartlett JG et al.,Clin Infect Dis,. 2000;31:347-382; Marston BJ et al.,Arch Intern Med.,1997;157:1709-1718.,CAP流行病学,CAP诊治面临新挑战,病原的多样化,“不致病”的微生物发现具有致病性,新病原的出现-军团菌，SARS,细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP),CAP诊治面临新挑战,人口老龄化,免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移植和HIV感染的日益增多,有创医疗技术广泛应用,合并其他疾病的比率增高,内容提要,基本概念和流行病学,临床和实验室诊断,分层原则和分层标准,经验性抗感染方案,疗效评价,病例分享,CAP临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛,发热,肺实变体征和(或)湿性罗音,WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移,胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,CAP临床诊断依据,以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,排除诊断非常重要,0,5,10,15,20,25,30,肺炎链球菌,肺炎衣原体,病毒,肺炎支原体,嗜肺军团菌,流感嗜血杆菌,肠杆菌科,鹦鹉热衣原体,Q,热立克次体,金葡菌,卡他莫拉菌,其他,* Data from six studies Woodhead, MA (1998),CAP致病原构成,Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries.,CAP致病原构成,中国CAP致病原的构成情况,北京地区103例成人CAP的致病原构成情况,肺炎支原体与其他致病原的混合感染,刘又宁,赵铁梅, 姚婉贞等. 中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30,中国CAP致病原的构成情况,上海地区CAP的致病原构成情况(n=244),黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志. 2003；3：321-324,注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占30.8%（75/244）,中国成人CAP监测资料,总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原,Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8,肺炎支原体,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,卡他莫拉菌,中国成人CAP监测资料,总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原,何礼贤教授,卡他莫拉菌,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,嗜肺军团菌,副流感嗜血杆菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,肺炎支原体,不动杆菌属,病原学检测结果诊断：确定,血或胸液培养到病原菌；,经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度1,0,5CFU/ml（半定量培养 + +）， BALF标本1,0,4 CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）,呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌,血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32， 嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；,嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；,血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；,肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。,病原学检测结果诊断：有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ + + +）；,合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；,3d内多次培养到相同细菌；,血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512或IgM抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）；,血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1：1024。,病原学检测结果诊断：无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；,痰培养为多种病原菌少量（=11 20；Na=250 10；Htc30 10；,影像学异常 胸膜渗出 10,氧合参数,PH7.35 30；PaO260 10；SaO265,RR=30,舒张压7,意识障碍,0个，死亡率1,1 2个，8；,3 4个，30,收入ICUSCAP诊断标准,次要标准（ 3条）,呼吸频率30次/分,PaO2/FiO2比值250,多肺叶浸润,意识障碍定向力差,氮质血症（Bun水平20mg/dL）,白细胞减少 （WBC4000/mm3）,血小板降低 （BPC100，000/mm3）,低体温（T72 hours,早期失败72 hours,临床上出现上述任一恶化征象,无反应性肺炎的原因,非感染因素( 15%),新生物,肺出血,肺水肿,BOOP,嗜酸性肺炎,药物诱发浸润,血管炎,病因不明 ( 45%),感染因素( 40%):,耐药病原体,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,绿脓杆菌,军团菌,少见病原体:,结核分支杆菌,曲菌/ 真菌,奴卡氏菌,卡氏肺孢子虫肺炎,无反应性肺炎的对策,升级治疗,诊断试验,治疗转变,把握时机，整体观念,提前治疗点，把握黄金时段,全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能,抗生素是治疗选择之一，不是全部,局部的成功不是真正的成功患者的痊愈,Progression of disease,Rangel-Frausto M et al: JAMA 273:117-123, 1995,Mortality of disease state,Rangel-Frausto M et al: JAMA 273:117-123, 1995,内容提要,基本概念和流行病学,临床和实验室诊断,分层原则和分层标准,经验性抗感染方案,疗效评价,病例分享,抗生素覆盖感染致病菌,男性, 72岁, 2006年2月11日入院,咳嗽、咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天,12天前,咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力,4天前,寒战高热, 体温39.5,C,CXR: 双肺渗出影,头孢三嗪治疗无效,1天前,呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg),抗生素覆盖感染致病菌,入住ICU,BT 37.2,C,HR 130 bpm,BP 84/40 mmHg (DA 10,g/kg/min),SpO,2,78%,双肺散在湿罗音,抗生素覆盖感染致病菌,诊断,重度社区获得性肺炎（SCAP),可能致病菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,不典型致病菌,耐药菌？病史！,选用抗生素,抗生素覆盖感染致病菌,病原微生物检查,痰培养(-),血清学,支原体(-),衣原体IgG IgM,1/101:256-,1/121:512 1:32,抗生素覆盖感染致病菌,重症社区获得性肺炎,头孢菌素 + 大环内酯,头孢菌素 +新型呼吸喹诺酮,充分的经验性抗生素治疗,亚胺培南 + 万古霉素 + 大扶康,不能覆盖非典型病原体,不优于单独应用阿奇霉素,起病急，进展快，全面崩溃,男性，51岁。DM2Y,发热、咳嗽咳痰4天,外院治疗体温下降,入院呼衰3脏器受累（肝，心，血液）,WBC总数正常,莫西沙星,收入抢救室,一般好，步行入院,4月13日,SCAPMODS：一意孤行 我行我素,进行性加重,低氧血症难缓解,体温攀升,意识障碍，短暂抽搐,机械通气,血滤,联合,内酰胺类,糖皮质激素,4月14日,SIRS反应过度：器官不确定的反应后果，预见性！,恶化，死亡,拒绝尸解,极端不理解,中华医学会,一审,4月15日,PIRO System,Predisposition：,病前的基础状况、年龄、性别、文化、宗教习俗、对疾病及治疗的反应性、对脓毒症的易感性(遗传背景与基因多态性) 等,InfectionInsult：,感染或损伤主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物种类及其毒性产物、药物敏感性等,Response,Organ dysfunction,严重感染：急性，可逆性，进展性,系统工程：整体，平衡，集束花，诊断,结果：PIRO,理想与梦想,起始适当治疗降低死亡率,正确选择敏感抗菌药物,深入理解,PK/PD,，正确使用药物,更好的临床疗效,更彻底清除病原菌（减少携带者）,减缓耐药产生，延长抗菌药物寿命,总结：起始正确和分层准确,