神经内科—头痛

山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Cephalalgia,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,头 痛,重庆市中医院脑病科,罗 颖,头风病中医诊断标准及辨证,一、病名诊断,国家中医药管理局全国脑病急症协作组讨论制定通过头风诊断及疗效评定标准（1992年）,统一病名为头风病，相当于以慢性阵发性头痛为主要表现的西医诊断为血管性头痛（现称偏头痛）和肌紧张性头痛（现称紧张型头痛）的一类疾病。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,4,一、病名诊断,1主症：,反复发作性头痛，病程在6个月以上，或至少有5次发作。,1）疼痛部位多在头部一侧额颞、前额、巅顶，或左或右辗转发作或是全头痛。,2）疼痛的性质多为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛，或头痛如裂等。,3）头痛每次发作可持续数分钟，数小时，数天，也有持续数周者，可自行缓解,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,5,2.急性或亚急性起病，起止无常。,3.病发可有诱因，未发前常有先兆症状。,4经神经系统检查及理化、CT、MRI、DSA等检查可以除外颅神经损伤及脑内器质性病变引起者。,一、病名诊断,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,6,二、证候诊断,风 火 候,1,风 痰 候,2,风 瘀 候,3,阳虚寒凝候,4,气血两虚候,5,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,7,二、证候诊断,1风火候：突起头部一侧或两侧跳痛或涨痛，疼痛剧烈，恶心呕吐，眩晕，口干口苦，面红目赤，目胀耳鸣，急躁易怒，失眠多梦，两胁胀痛，妇女月经不调，便秘，舌质红，苔薄黄，脉弦数。,治则：平肝潜阳,方药：天麻钩藤饮合龙胆泻肝汤加减。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,8,二、证候诊断,2风痰候：突起头痛胀痛，昏痛，头痛如裹，恶心呕吐痰涎，头昏，眩晕，嗜睡，倦怠乏力，脘闷纳差；舌质正常或淡白，苔白腻，脉弦滑。,治则：健脾化痰，降逆止痛,方药：半夏白术天麻汤合泽泻汤加减。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,9,二、证候诊断,3风瘀候：头痛日久反复发作，痛如针刺刀割，或跳痛，痛处固定不移，失眠多梦，妇女月经不调或有血块伴有腹痛；舌质紫暗或带瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，脉沉涩或弦。,治则：祛风通窍，活络化瘀,方药：通窍活血汤加减。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,10,二、证候诊断,4阳虚寒凝候：头痛反复发作，疼痛剧烈，遇寒加重，遇热痛减，头部恶风怕冷，喜裹头，四肢发冷，小便清长；舌质淡，苔薄白，脉沉迟。,治则：温阳散寒止痛,方药：麻黄附子细辛汤加减。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,11,二、证候诊断,5气血两虚候：头痛隐隐，反复发作，遇劳加重，头昏目眩，神疲乏力，心悸，多梦，纳呆，食少，面色苍白；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。,治则：气血双补,方药：八珍汤加减。,以上几类证候中，风、火、痰、瘀、寒、虚之间可以互相兼夹，形成多种证候。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,12,三、分期标准,发作期,疼痛发作期间,缓解期,疼痛缓解期间,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,13,四、病因病机,（一）肝胆功能失调是偏头痛（头风）发病的病理基础。1经络循行,足厥阴肝经起于足大趾，属肝，络胆，上行连接目系，出于额，并向上及督脉会于巅顶，胆附于肝，经脉相连，胆经布散于头两侧。可见肝胆二经已占据了头部的主要位置。据临证观察，头风发作时，疼痛部位以头之偏侧或额角为主。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,14,四、病因病机,2肝及内风关系密切。,肝为风木之脏，肝木失和，内风旋动。因此，内风的形成主要责之于肝的功能失调。内经有云，“诸风掉眩，皆属于肝。”头风病其痛作止无常，愈后遇触复发，此及内伤头痛时作时止的特点相符。可见本病乃内伤所致。又因发病急骤，转化迅速体现了风性善行数变的特征，故可以把本病归于内风证。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,15,四、病因病机,3头风病临床症状及发作诱因及肝有关。,头风病患者除头痛外，情绪异常亦为重要表现，常见激惹、烦躁、恐惧及悲观失望等，而且多因情志刺激而诱发，说明本病及肝失疏泄，不能正常调节情志关系密切。,4头风病多从肝论治。,资料显示，各年代的老中医，治头风病多从肝论治，有活血平肝祛痰、从肝论治七法等。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,16,四、病因病机,5肝失疏泄在头风病中产生两种病理机转。,其一，影响情志。肝主疏泄正常，使气血平和，神有所养，情绪安逸。反之，疏泄失司，则产生各种情绪异常。同时，情绪活动也可以影响肝之疏泄。,其二，影响气机运行。气机的升降出入运动是机体各脏腑的综合作用，肝及胆在气机升降过程中居于主导地位。如果肝胆疏泄失司，机体极易产生气机失常，其自身协调能力及适应外界的能力均降低，即使有轻微的不利因素作用于机体，亦可引起气机失常，甚至气机逆乱而进入头风病的发作阶段。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,17,四、病因病机,（二）脉络失和，气血逆乱为病机关键,在头风病的先兆期，病理演变未得到有效遏制，则进一步发展到头痛发作期。,1.气机逆乱，壅遏络脉。证治准绳曰：“病头痛，凡此皆脏腑经络之气逆上，乱于头之清道，致其不得运行，壅遏经髓而痛者。”,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,18,四、病因病机,2气机逆乱，络血横逆。气及血相维附，气乱则血亦乱，则络脉失和而病头痛。,3顽痰死血，混踞络脉。头风病反复发作，经久不愈，变生痰浊瘀血，二者互结，胶滞难化，渐成顽痰死血，混踞络道，致络脉失和，此乃久病入络，久病多瘀之谓。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,19,四、病因病机,（三）风瘀为致病主要病机。,头风病表现为反复发作性头痛，忽作忽止，作止无常，遇风易触发或加重。符合风邪善行而数变的特征，故称为风证。这里所说的风，仅是一种外在病理征象和发病诱因，反映出了内在的病理机制阵发性气血失和，气机逆乱。,头风病多瘀的依据有以下三点。其一，肝气郁滞，气滞则血瘀；其二，病程长久，经久不愈，而久痛入络，络脉阻滞可致瘀血；其三，具有痛有定处，舌质多暗或有瘀斑、瘀点等瘀血征象。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,20,五、治法探讨,1调畅气血，能熄头风。 头风病之风主要是气机逆乱，气血失和的一种外在表现，属内风的范畴。欲治此类风证，除用平肝熄风法外，更重要的是条达脏腑气机，使逆乱之气归于升降有序，东垣曰：“和脏腑，通经络，便是治风。”,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,21,五、治法探讨,头风病在肝失疏泄的基础上发生，所以必须清除其病理因素。遵循“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之。用辛补之，酸泻之。”之宗旨。,以辛散、甘缓、酸收三项为治肝大法，即理气为主，佐以滋阴、柔肝。如此肝之疏泄正常，气机调和，而无逆乱之忧。另外，头痛发作时，尚有络脉之气血逆乱，又有病久变生的顽痰死血混踞为患，所以必须用辛香透络法化解络脉之气血逆乱，并用搜剔络脉法以清除顽痰死血，以期络血畅达如常。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,22,五、治法探讨,2和络止痛。头风病发作时以剧烈头痛为主要临床表现，有效缓解疼痛为治疗的最终目的，除通过治本，即消除发生疼痛的病因病机以外，尚须有针对性选择对疼痛具有直接抑制作用的药物。具有明显止痛作用的药物，分别见于解表、祛风通络、温里、行气、活血化瘀等类药中。古人选其药物止头痛屡见不鲜，如苦头痛用细辛。陈士铎重用细辛、白芷各一两，愈顽固性头痛。可见，直接止痛法在头风病治疗中占有一定地位。它不仅符合“急则治其标”的原则，也体现了辨病论治的思想。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,23,六、用药探讨,1风药应用,风药指防风、羌活、独活、柴胡、升麻、川芎、藁本、荆芥等味薄气轻，具有发散上升作用的药味。使用风药意义有四：祛风。“巅高之上，唯风可到”，既指风邪容易导致头痛，也说明了治疗头痛的药物之中唯有风药可达巅顶，指出风药在治疗头痛中的重要作用。散外风，熄内风，祛血中之风。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,24,六、用药探讨,疏肝。湿热病篇：“风药能疏肝”，医贯郁病论对此解释为：“惟得微风一吹，郁气即畅达。盖木喜风，风摇则舒畅”。条达气机，使逆乱之气机归于升降有序。,活血通络。临证指南医案谓：“辛香入络”，风药气味辛香，善于开发郁结，宣畅气机，引经透络，从而有利于络脉条畅。许多风药本身就具有活血化瘀之效，如川芎便是活血化瘀的要药，羌活“通畅血脉”(本草汇言)。风药直接止痛。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,25,六、用药探讨,2活血化瘀药的应用,气血厥乱在头风病发病中占有重要地位。调畅气血不仅要用气药，血分药亦不可少，而且畅达血运，宜选用血中之气药，以收气血并调之效，使气血逆乱重新归于升降有序。此外，活血药物兼有较明显的止痛作用或养血作用，如川芎、红花、赤芍、当归等。医林改错血府逐瘀汤证：“查患者无表证、无里证、无气虚、无痰饮等症，忽犯忽好，百方无效，用此方一剂而愈”。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,26,六、用药探讨,3适当选择虫类药,头风病日久，则死血、顽痰并气血逆乱，混踞络脉，根深蒂固，必以非常之药攻拔，故非搜剔通络之虫蚁药难以奏效。常用药物有：蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、 虻虫、蜂房等。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,27,六、用药探讨,4.使用引经药治疗头痛的药物加用引经药，以药引药，直达病所。引经药多为风药，既起风药的作用，又作为引经药使用，一举两得。朱丹溪曰：“头痛须用川芎，如不愈各加引经药。” 太阳经：羌活、防风 阳明经：白芷、葛根 少阳经：柴胡、川芎 太阴经：苍术 少阴经：细辛 厥阴经：吴茱萸、藁本,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,28,六、用药探讨,5. 配伍及用量,头风病组方治疗，所选中药种类较多，药效峻猛，故必须加强彼此间的配伍，以达增效减毒之目的。,首先，活血药及风药相配。风药可助活血药调畅血运，而活血药又可协风药舒达乱气。这样一来，乱气得化，血运畅达，则气血亦各循其所安之处。二者并用，亦可循经上巅顶，止痛之效相协同，使治头痛效果更佳。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,29,六、用药探讨,其次，寒热并用。治疗头风病之主药多辛温燥烈，组方时宜选用苦寒、甘缓之品以制药性太过。根据头风病偏寒，偏热之不同，适当调整寒热药物之比例。,再次，顾护胃气。头风病用药多有大寒、大热之偏性，且用量较重，易伤胃气、灼胃阴。所以，对于长期服药或体质弱者，应适当佐以扶正，健脾开胃之品。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,30,六、用药探讨,针对头风病病机特点，必以峻药攻邪，重剂定痛。川芎、细辛、蜈蚣等皆为治疗本病要药。其川芎用量可达30g60g、细辛6g15g、蜈蚣入煎剂其量可用到25条。（ 大量需慎用！）,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,31,安神药及头风病治疗,从中医理论来看，痛由心生。,心主神明,心藏神,疼痛是一种,心理生理活动,疼痛及心神密切相关,“其发痛，其藏心”,“痛由心所生”,“心寂则痛微，心躁则痛甚”,心神在头风病发生中起着重要作用，,还及头痛的严重程度及发作频率,息息相关,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,32,安神药及头风病治疗,从临床症状来看，头风病患者常伴有睡眠障碍、焦虑抑郁等情绪异常。,心主神明,功能异常,失眠、心烦、多梦、,焦虑不安、郁闷不舒,等情绪异常,头风病反复发作，缠绵难愈,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,33,安神药及头风病治疗,从药物作用看，安神药常具有止痛作用。磁石主“肢节中痛”（本经）酸枣仁治疗“四肢酸疼湿痹”（本经）柏子仁“却风寒湿痹止疼头风眩痛”（本草蒙筌）丹参治“骨节疼痛”（日华子本草）茯苓治疗“心下结痛”（本经）其他如龙骨、牡蛎、珍珠母、玫瑰花、合欢皮、夜交藤等药物都有类似作用。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,34,安神药及头风病治疗,安神药物安神之外的作用是临床选药的重要依据。磁石、龙骨、牡蛎、珍珠母可用于属肝阳上亢者枣仁、龙眼肉、茯苓可用于属血虚失养者丹参、玫瑰花、合欢皮可用于瘀血内阻者。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,35,安神药及头风病治疗,从临床处方看，治疗头痛的处方常配伍安神药。,七版中医内科学头痛中内伤头痛,证候,方剂,安神药,肝阳头痛,天麻钩藤饮,茯神、夜交藤,血虚头痛,加味四物汤,五味子、远志、枣仁,痰浊头痛,半夏白术天麻汤,茯苓,肾虚头痛,大补元煎,龟板,瘀血头痛,通窍活血汤,大枣,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,36,安神药及头风病治疗,舒天宁颗粒是我们自制的治疗偏头痛的院内制剂，临床应用近10年，疗效显著，其方中主药为天麻和卷柏。天麻治“风虚眩晕头旋，眼黑头痛，诸风湿痹，安神志”（景岳全书），卷柏“镇心，除面皯，头风”（日华子本草）二者均具有安神止痛功效。,总之，安神药在头风病治疗中是必不可少的药物，临证时可在辨证的基础上，酌情加用安神药或具有安神作用的药物，以提高临床疗效。,山东中医药大学附属医院神经内科 胡志强,37,Thank You !,