疼痛评估与剂量滴定

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疼,痛的评估,癌痛的评估,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提,癌症疼痛评估应当遵循“,常规,、,量化,、,全面,、,动态评估,”的原则,癌痛病历专家评估记录表,项目,评分细则,分值,扣除分数,疼痛评估（,16,分）,入院记录及首次病程,症状中包含癌痛描述,3.5,分,体格检查中有,NRS,评分,8,小时内量化评估：,24,小时最轻、最重疼痛、通常疼痛及目前疼痛,8,小时内全面评估：填写,BPI,表,记录疼痛部位、性质、强度，疼痛病因及病理生理分类。,记录入院前止痛治疗情况,疼痛评估（,16,分）,病程记录,常规,把疼痛作为主要观察症状，在病程中记录疼痛情况、用药种类、药物疗效及副作用,3,分,量化,实际查看病床旁是否有疼痛评分表，且疼痛记录均有评分,1,分,全面,入院疼痛不稳定，经治疗稳定后需再次全面评估；疼痛稳定者，至少每,2,周全面评估一次,0.5,分,动态,首次应用阿片类药物需行剂量滴定,6,分,有疼痛护理单，每日至少评估,1,次（但不必要每日记病程）,至少每隔,3,天有癌痛相关病程,癌痛规范化治疗的典型病例,丛某某,男性,61,岁,基本资料,现病史,1,年前出现右后背疼痛，累及右侧腋下，呈持续性，与活动无关。就诊于当地医院诊断为神经炎，给予抗病毒、营养神经治疗效果差。疼痛逐渐加重，影响夜间休息。,10,月前就诊于山东省立医院行强化,CT,示右侧,4-6,肋骨破坏，考虑转移，于日行胸壁局部穿刺活检查见癌细胞，病理考虑为转移性低分化腺癌。免疫组化：,CK7(+),CK20(+),Vim(+),Ki-67,约,10%-20%,，,CR(-),PSA(-),P504S(-),TTF(-),。后就诊于山东大学齐鲁医院行,PET-CT,示右侧第,4-6,后肋恶性病变，考虑转移病灶，未见明确原发灶。行骨转移灶局部放疗,DT45Gy/15F,。并应用伊班膦酸钠,4mg,修复骨质，于日行培美曲塞,0.8gd1+,顺铂,80mgd1,化疗,1,周期。来我院复查胸部,CT,示肋骨处病变缩小。于应用唑来磷酸,4mg,修复骨质，于行第,2,周期培美曲塞,0.8gd1+,顺铂,80mgd1,化疗。于,2012.9,复查,CT,示右侧肋骨见骨质破坏并见周围软组织肿块，于行第,3,周期培美曲塞,0.8gd1+,顺铂,80mgd1,化疗，之后每月输注唑来磷酸修复骨质，但疼痛逐渐加重，自行口服吗啡缓释片,30mgQ12H,止痛治疗。,于日就诊于南京军区总医院，再次行,PET-CT,示右侧第,4-7,肋骨破坏,，周围软组织肿胀，,，纵膈及腋下多发小淋巴结，建议随访。给予替吉奥单药,50mg po bid d1-18,天化疗,1,周期。期间未出现不适。,1,个月前无明显诱因出现发热，体温波动于,37,左右，伴多汗，于行氯化锶,4MCi,静推治疗骨转移，治疗后未出现发热等不适，止痛药治疗调整为,美施康定,30mgQ12H,联合双氯芬酸钠，院外疼痛加重，来我科，起始盐酸羟考酮缓释片,20mgq12h,，逐渐加量至,200mgQ12H,，现疼痛评分为,2,分,，,无明显胃肠道、尿潴留、头痛、头晕症状。,现病史,该患者,2013,年,2,月,10,日,8:00,入院，,10:00,进行疼痛评估，,建立疼痛评估护理单,疼痛评估,1.,医护人员主动询问有无疼痛，常规评估疼痛病情，并鉴别,爆发痛发作原因,2.,患者入院后,8,小时内,完成,3.,对于疼痛患者，应将评估列入护理常规监测与记录的内容,常规原则,量化评估,面部表情评估量表,数字分级法（,NRS),主诉疼痛分级法（,VRS),无,可忍受的疼痛，能正常生活，,睡眠不受干扰,持续的疼痛，,睡眠受干扰,，要求使用镇痛药,持续的剧烈疼痛，,睡眠严重受到干扰,，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位,中,重,轻,最常用NRS+VRS,疼痛评估,量化原则,使用,NRS,评分法,疼痛,NRS,评分：,8,分，,持续性疼痛,疼痛部位,：,右侧后背疼痛,疼痛性质,：躯体,痛和神经病理性疼痛,疼痛为持续性针刺样酸痛、胀痛，爆发频率多在肢体活动后明显加重,加重因素,：肢体活动,疼痛评估,1.,持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化（疼痛程度、性质,变化、爆发痛情况、疼痛减轻以及加重因素、不良反应等）,2.,动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要,3.,止痛治疗期间，应记录用药种类以及剂量滴定、疼痛程,度及病情变化,全面原则,1.,病因、部位、类型（躯体性、内脏性或神经病理性），强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）重要脏器情况（体格检查,+,实验室和影像学检查）社会心理因素、既往史。,2.,入院,24,小时内、入院,3,天内或稳定后、不少于,2,次,/,月,全面原则,疼痛评估,动态原则,入院后进行疼痛筛查和初次评估，给予镇痛药奥施康定,1h,后进行评估，,NRS 6,分， 给予吗啡针,10mg,30min,后评估，,NRS 2,分,疼痛控制后，每,4h,评估一次,阿片药物滴定方法,何时需要滴定,?,未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗,对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者,已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量,由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者,Mercadante S. European Journal of Pain. 2007,阿片滴定,-,关键在选择,一、选择适宜的药物和剂型,剂 型,药 物,即 释,吗啡（口服片，口服液，注射液）,羟考酮（口服片，口服液，注射液）,氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）,缓 释,吗啡，羟考酮，氢吗啡酮,EAPC2012,指南推荐：,即释或缓释,口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定,二、选择简便有效的给药途径,需考虑的因素,疼痛和,治疗需求,起效和,达峰时间,简便性,安全性,口服给药,仍首选,三、选择恰当的起始剂量,判断有无阿片耐受是确定起始剂量的依据,阿片未耐受者,吗啡,5-15/2-5mg(,口服,/,静脉,),或其他等效药物,阿片耐受者,按每日总量的,110-120%,兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素,NCCN,阿片滴定策略,阿片未耐受者：吗啡起始剂量,5-15mg/2-5mg (,口服,/,静脉,),60/15min,评估,疼痛程度,4,分,PI,降至,4-6,分,PI,未降,或增加,PI,降至,3,分以下,即刻给,原剂量,即刻增量,50-100%,24h,内,按需给予,2-3,次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径,阿片耐受者：,吗啡起始剂量,前,24,小时阿片总量的,10%-20%,阿片滴定策略,(EAPC/ESMO/SIGN),起始剂量,（第一日）,给药频率,BT,剂量,BT,次数,24h,总量,次日剂量,口服吗啡片,10mg,Q4h,口服吗啡片,10mg,3,次,10x6+,10x3= 90mg,15mg q4h,15mg for BT,注：,BT,：,Break throgu Pain,爆发痛,EAPC,：欧洲姑息医学研究会,ESMO,：欧洲肿瘤内科学会,SIGN,：苏格兰校际指南网,如何使用奥施康定进行剂量滴定？,药物转换,等效剂量,吗啡针,美施康定片,奥施康定,曲马多,可待因,10mg,30mg,15-20mg,50-100mg,200mg,1,支,1,片,1,片半,-2,片,（,10mg/,片）,半片,-1,片,芬太尼透皮贴剂：,25ug/h,，,q72h,=,美施康定,30mg q12h,=,奥施康定,20mg q12h,奥施康定剂量滴定方法,(,第,1,步,),口服奥施康定,10mg,*,1,(,镇痛作用,60,分钟达峰,),给药,60,分钟后,再评估镇痛疗效和不良反应,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至,46,疼痛评分降至,13,增加,50%100%,的,速释吗啡,重复相同剂量的,速释吗啡,12,小时后,重复相同剂量的奥施康定,如果,23,个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定,和,/,或后续疼痛处理和治疗,奥施康定剂量滴定方法,(,第,2,步,),疼痛评分,控制至,13,次日总结前,24h,总量，调整为奥施康定日剂量,之后以日剂量的,10%,处理爆发痛,奥施康定剂量滴定方法,(,第,3,步,),THANK YOU !,