特殊类型乳腺癌

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Page,46,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,特殊类型乳腺癌的诊治,C,ONTENTS,目 录,分叶状肿瘤,1,Pagets,病,2,妊娠期乳腺癌,3,炎性乳腺癌,4,分叶状肿瘤,命名、发病及病因,分叶状肿瘤,(,phyllodes tumours of the breast, PTB),，旧称做乳腺叶状囊肉瘤，首先由,Muller,于,1938,年描述并命名。,PTB,是一组恶性程度不同的病变,，为乳腺,纤维上皮性肿瘤,，其恶性程度从完全良性的肿瘤一直到完全恶性的肉瘤。,PTB,较为少见，通常只发病于一侧乳腺，但尚有,1%,的病例,两乳可同时或先后受累。发病高峰年龄在,50,岁左右，绝经前、多产和哺乳者相对多发。,目前,PTB,的病因尚不明确，多数学者认为与腺纤维瘤有相似的发病因素，主要是由于,雌激素分泌与代谢紊乱失衡,有关。,组织病理学,巨检,:,肿瘤呈结节状或分叶状,直径,1,20cm,最大者可达,45cm,多有完整包膜。切面呈灰白、灰黄或淡粉色,边界清,常见大小不等的小囊腔或狭长的裂隙,偶见出血坏死。,镜检,:,由良性的上皮成分和丰富的纤维样间质细胞组成。,组织学上,根据肿瘤边缘的特征、基质增生的程度、所含细胞的活性、细胞去典型化的程度、有丝分裂率等因素，分为,良性、交界性、恶性,。,临床表现,PTB,的临床表现主要是,无痛性肿块,，,起病隐匿，生长缓慢,病史较长,但常有,近期迅速增长史,。大多呈膨胀性生长，少数呈浸润性生长，浸润的出现提示恶性的发生和发展。,和其它肉瘤一样，,PTB,主要通过,血行转移,转移的主要部位是,肺,(66%),，其次是,骨,(22%),，再其次是,肌肉和软组织,，少数病例亦可转移到,肠系膜、胸膜和皮肤,等,(,约占,15%),。,淋巴转移很少见,。少数病人可触及腋窝淋巴结肿大，但通常没有转移。,诊断,PTB,术前大多难以明确诊断，乳腺钼靶和彩超对其诊断有一定价值，但确诊仍有赖于,病理组织学检查,，,空芯针穿刺活检,是较好的诊断方法。鉴于本病生物学行为的多样性，故活检及取材应多部位、多切片，以免出现假阴性。,治疗,手术,手术,是,PTB,的最主要治疗方式。一般选择,乳腺区段切除术、扩大区段切除术或全乳切除术,。对于良性,PTB,，初次手术要保证,1cm,以上的无瘤切缘，对于交界性及恶性,PTB,，要保证,2cm,以上的无瘤切缘，或行全乳切除术。,对局部复发者,可,再次行扩大切除术,，保证,2cm,无瘤切缘，或直接行全乳切除术。对已有腋淋巴结转移或胸肌浸润者,可选择,改良根治术或根治术,。,治疗,辅助化疗及放疗,辅助化疗的作用尚不十分明确，通常被认为不敏感。,Morales-Vsquez,等对,17,例病人进行化疗，与未化疗组相比，疗效并无显著差异,(,P,=0.17),。一些研究结果表明，辅助,化疗的效果令人失望,。,对于局部复发累及胸壁者，再次手术后,放疗仍有一定的治疗价值,在一定程度上达到控制肿瘤发展和延缓患者生存期的作用。,治疗,内分泌治疗及靶向治疗,对,ER,、,PR,阳性者可采用,内分泌治疗，,但疗效仍有待证实。,因,PTB,组织间质中无,Her-2,表达，只有,61%,的,PTB,中,Her-2,表达于导管上皮表面，且与临床病理特征之间无关联，故,靶向治疗被认为无效,。,对于,转移灶,，按,NCCN,软组织肉瘤指南,处理。,预后,PTB,经手术治疗的,预后良好,。但,15%,20%,的肉瘤病人术后,2,年出现局部复发。,数据显示，良恶性,PTB,病人,5,和,10,年存活率分别为,91%,、,79%,和,82 %,、,42%,。,浸润性乳腺癌,分叶状肿瘤,病史和体格检查,乳腺及相应引流区域超声检查,年龄,30,岁妇女行乳房,X,线摄片,切除活检,临床表现,检查,结果,治疗,纤维腺瘤,切除活检,临床疑为分叶状肿瘤：,可触及肿块,迅速生长,体积大（,2cm,）,超声影像提示为纤维腺瘤（除大小和,/,或肿瘤生长病史不符）,空芯针活检,分叶状肿瘤（包括良性、交界性和恶性）,浸润性或原位癌,广泛切除，不行外科腋窝分期,见相应的指南,观察,纤维腺瘤或不确定,见上述流程,广泛切除，不行外科腋窝分期,浸润性或原位癌,见相应的指南,分叶状肿瘤（包括良性、交界性和恶性）,分叶状肿瘤,局部复发或转移,分叶状肿瘤切除后局部出现复发肿块,病史和体格检查,乳腺及相应引流区域超声检查,乳房,X,线摄片,组织取样（首选组织学检查）,考虑胸部影像检查,无转移灶,临床表现,检查,结果,治疗,转移灶,再次切除，切缘宽，,不行外科腋窝分期,转移灶的处理依据软组织肉瘤治疗原则,见,NCCN,软组织肉瘤指南,考虑术后放疗（,2B,类）,Pagets,病,命名与病因,乳腺,Pagets,病又名湿疹样癌,，其特征性的临床表现为乳头乳晕湿疹样改变，可伴有或不伴有乳腺内肿块。本病由,Paget,于,1874,年首先报道，故名。,目前，,Pagets,病的组织发生有两种解释，一是来源于,乳腺大导管内的导管上皮,，二是由,乳头扁平上皮原位起源,。,流行病学及临床表现,Pagets,病临床少见，国外报道发病率占乳腺癌的比例平均为,2.5%,，在国内有文献报道平均为,1.8%,。男性、副乳腺、双侧乳腺,Pagets,病则较为罕见。,Pagets,病高发年龄为,40,60,岁，平均,50,岁左右。临床表现为乳头乳晕处出现,湿疹样改变,，初为乳头奇痒或轻度灼痛，继之出现乳头乳晕处皮肤发红，糜烂，表面黄褐色或灰色的鳞屑状痂皮附着，皮肤增厚变硬，还可发生乳头凹陷或糜烂腐蚀，可伴乳头溢液。多数可触及乳内肿块，病程长者可出现腋窝淋巴结肿大。,诊断,特征性的病史及体征,为诊断提供了重要参考。,本病伴乳腺实质癌的比例,90%,，乳腺可触及肿块,50%,，故,乳腺钼靶及彩超,也是一种不可缺少的检查方法。,外科手术切取活检，行病理组织学检查，刮片、印片细胞学检查，查找,Pagets,细胞,，是确诊本病的“金标准”。,治疗,手术,仍是乳腺,Pagets,病的首选治疗 。若可触及肿块，并证实为浸润性乳腺癌，治疗方案,同浸润性乳腺癌,。,对病变仅限于乳头乳晕者，可施行,保乳手术,，即扩大切除术，切除乳头乳晕及其深部组织，连同周围至少,2cm,范围的乳腺组织，要求切缘阴性，,术后辅助放疗,。若,切缘阳性则行全乳腺切除,。可根据患者的需求行,期乳房重建,。,关于腋淋巴结清扫及预后,关于,ALND,：若病变仅限于乳头乳晕，乳内无瘤，体检或辅检未及肿大腋窝淋巴结，或,SLN,无转移，,可不行,ALND,。但出于谨慎的考量或病人的意愿，部分学者仍坚持清扫。,预后：若不伴浸润性乳腺癌及腋窝淋巴结转移，,预后相对较好,。,Pagets,病,临床疑为,Pagets,病,临床乳腺检查,双侧乳房,X,线摄片，必要时行乳腺及相应引流区域超声检查,体检或影像检查发现乳腺病灶,体检或影像检查未发现乳腺病灶,临床表现,检查,体检或影像检查未发现乳腺病灶,体检或影像检查发现乳腺病灶,NAC,活检阴性，,非,Pagets,病,NAC,活检阳性，,为,Pagets,病,乳腺未见肿瘤，,但,NAC,为,Pagets,病,乳腺浸润性癌和,NAC,Pagets,病,考虑,MRI,和组织取样,乳腺肿瘤和,NAC,切除,+,全乳放疗,或,全乳切除,前哨淋巴结清扫,乳房重建,或,乳腺肿瘤和,NAC,切除,前哨淋巴结清扫，不进行放疗,临床随访，如果未愈合行再次活检,乳腺,DCIS,和,NAC Pagets,病,乳腺和,NAC,活检阴性,临床随访，如果未愈合行再次活检,见,NCCN,导管原位癌指南（,DCIS-1,）,相应的全身辅助治疗，,见,NCCN,导管原位癌或浸润性乳腺癌指南,乳腺病灶空芯针穿刺活检和包括,NAC,的全层皮肤活检,包括,NAC,的全层皮肤活检,见,NCCN,浸润性乳腺癌指南（,BINV-1,）,妊娠期乳腺癌,定义及流行病学,妊娠期乳腺癌,(,Pregnancy associated breast cancer, PABC,),指乳腺癌妊娠期和,(,或,),哺乳期，即在,妊娠或分娩,1,年内新发生,的乳腺癌。,国内有文献报道，,PABC,平均发病率为,7%,，高于欧美发达国家，可能与我国妇女相对多产、哺乳时间较长有关。但近年来随着计划生育的实施及生育观念的改变，发病率有所下降。,危险因素,性激素,是乳腺癌的危险因素之一,乳腺癌细胞对激素的依赖性,导致妊娠期患乳腺癌的风险增加,预后不良。,雌激素,:,妊娠期雌二醇水平显著增高，而雌激素可,促进乳腺癌细胞生长,，增强其侵袭性。,孕激素,:,关于孕激素与乳腺恶性病变的关系目前尚存争议。以往观念认为，孕激素能抑制肿瘤细胞增生，但近年来不少学者研究报道，孕激素明显,抑制乳腺肿瘤细胞凋亡,，且主要表现在,PR,阳性的细胞。,催乳素,:,催乳素可促进乳腺发育和乳汁分泌。,Liby,等、,Bhatavdekar,等研究认为，催乳素可,促进乳腺癌细胞增生，抑制其凋亡,，使肿瘤潜伏期缩短，对肿瘤的发生有促进作用。,HCG,:HCG,可,促进不同组织新生血管形成,，能诱导肿瘤细胞血管内皮细胞生长因子的分泌，从而促进,PABC,的进展与转移。,PABC,的特征,PABC,符合乳腺癌的一般性质，但也有其特殊性。,国内张杰、邵志敏等统计研究得出：,PABC,病史较长,(,p,=0.034),、,肿块较大,(,p,=0.025),、,TNM,分期较晚,(,p,0.001),，且肿瘤多与,皮,肤,(,p,=0.025),及,胸肌,(,p,=0.020),粘连。,少数,PABC,可出现,肿块一过性消失后再现,的假象。,诊断,PABC,在早期易被延迟诊断或误诊，故详尽的体检及辅检显得尤为必要。妊娠妇女在,初次产检时即应该进行乳房检查,，一直延续到哺乳期。,彩超,是首先考虑的检查方法。由于存在射线对胎儿的影响，一般不建议常规行,钼靶检查,，但,Nicklas,等报道认为，妊娠期间每侧乳房行,2,张标准钼靶摄片，对胎儿投射剂量仅为,0.004Gy,，是较为安全的检查方法。但多数学者仍持谨慎态度，不推荐常规筛查，至少在妊娠早期不使用。,病理检查,仍是“金标准”。,治疗,终止妊娠,过去普遍认为，妊娠刺激肿瘤生长，且影响全身治疗，故应终止妊娠。,随着研究的进行，,Davidson,等认为，妊娠期大量的雌二醇刺激乳腺上皮细胞分化，全程妊娠可使这些细胞分化完全。,Brind,等也报道，人工流产是乳腺癌一个,独立危险因素,故不应常规终止妊娠。,只有在妊娠早期或中早期，,PABC,诊断时已为,局部晚期,需进一步治疗的迫切需要时，才终止妊娠。,治疗,手术治疗,手术是,PABC,的第一治疗手段,。麻醉药物的安全性已被广泛证实，其致畸作用很小或没有。,手术以,改良根治术为主,。然而，孕,12,周内较多发生自发性流产，故手术应在,孕,12,周后施行,。,对妊娠中晚期的早期,PABC,，,保乳手术,是可行的，因保乳手术需行胸壁放疗,故放疗可在分娩后进行。,由于大多,PABC,诊断时,TNM,分期较晚,故,ALND,十分必要,。,SLNB,是可行的,但核素示踪法不被推荐。,治疗,辅助化疗及新辅助化疗,妊娠,3,月内化疗会引起死胎或畸形,有报道其风险高达,16%,同时也可导致感觉神经损害,故,孕早期化疗应属禁忌,。,妊娠中晚期,胎儿除大脑和生殖系统外,大多器官已发育成熟，施行,化疗相对安全,。但仍可出现发育迟缓或低体重儿,致畸率仅为,1.3%,。,化疗仍以,蒽环类,+,紫杉类为基础的联合方案,。关于化疗在术后多久进行，一般认为宜尽早进行，最好,不超过,21d,。化疗后病情一般可得到控制，胎儿也能健康娩出。,治疗,放疗及内分泌治疗,妊娠期进行放疗属于禁忌，故,放疗,应在人工流产或分娩后进行。,内分泌治疗,可引起激素改变将影响发育中的胎儿，且他莫昔芬有潜在的致畸性，故妊娠期内分泌治疗也属禁忌。,预后,PABC,患者年龄相对较小，,TNM,分期较晚，,ALN,转移率大于,50%,，故,预后相对较差,。,妊娠期乳腺癌,临床表现,确诊为乳腺癌的孕妇（首选空芯针活检）分期无远处转移,妊娠后期,（最后,3,个月）,全乳切除,+,外科腋窝分期,产后辅助化疗,产后辅助内分泌治疗,妊娠中期,(,第,2,个三个月和第,3,个三月早期）,妊娠前期,（前三个月）,全乳切除或保乳手术,+,外科腋窝分期,或,行新辅助化疗，产后全乳切除或保乳手术,+,外科腋窝分期,全乳切除或保乳手术,+,外科腋窝分期,辅助化疗,产后辅助放疗,产后辅助内分泌治疗,辅助化疗,产后辅助化疗,产后辅助内分泌治疗,首要治疗,辅助治疗,在第,2,个三个月开始辅助化疗,产后辅助放疗,产后辅助内分泌治疗,讨论终止妊娠,继续怀孕,炎性乳腺癌,定义及流行病学,炎性乳腺癌,(inflammatory breast cancer,，,IBC),：是乳腺癌的一种较为少见的特殊类型。,IBC,恶性程度高、侵袭能力强，进展迅速，预后最差。,有统计表明，,IBC,发病数约占乳腺癌的,2.5%,，且呈不断上升趋势。,临床表现,起病急,短期内出现,乳腺皮肤炎性改变,，常,累积乳腺皮肤,1/3,以上,。弥漫性发红，甚至呈丹毒样改变，,皮肤水肿，增厚变硬,，患侧乳房肿大，,橘皮样外观,，因皮肤水肿， 肿块边界常常触及不清，约,1/3,病例而仅呈皮肤典型 的炎性改变,;,局部皮肤温度常高于对侧相应位置,可伴有,乳头内陷,、,扁平,、,结痂,等改变和,卫星结节,。,约,55,85, 的患者就诊时可触及腋下或锁骨上,肿大淋 巴结,，部分患者甚至已存在明显的,骨、肺 、肝 、脑等远处转移灶,，并出现相应的临床表现。,分期,据美 国癌症 联合会,(AJCC ),的,TNM,分期标准，,IBC,被归类为,T4d,，并依照有无淋巴结受累和远处转移情况分为,B,、,C,及,期 。,诊断,与急性乳腺炎相似的临床表现使其存在一定的,误诊率,。故医师需提高认识，对于疑似病人，更不能掉以轻心。,病理确诊,仍是诊断,IBC,的必须条件。包括,空心针穿刺活检,(CNB),、,乳房受累皮肤活检术,以及,肿大淋巴结细针穿刺术,(FNA),。病例取材应尽量选取触诊最 硬或最厚处 ，难以定位时可考虑多点取材 。,IBC,是一个临床诊断名称，,不是一个独立的病理诊断类型,。其组织学可见各种类型的乳腺癌，并无特殊性。在分子分型中，,Her-2,过表达型,与,basal-like,型,比例更高。,诊断标准,据美国癌症联合会（,AJCC,）的诊断标准，,IBC,的诊断主要依据以下表现,：,乳房皮肤呈特征性的,橘皮样改变,（皮肤呈红色或紫色，伴水肿、增厚、皮温增高），且,受累区占乳房皮肤,1/3,以上,。,皮肤症状进展迅速,，多在数周至数月间，不超过,1,年。,乳腺组织或受累皮肤组织活检，,病理诊断为乳腺癌,。,治疗,新辅助化疗,是首选治疗方法。,蒽环类,+,紫杉类,仍作为首选方案，若,Her-2,阳性,，可采用,含,Herceptin,的方案,。,新辅助化疗后若病情缓解，肿瘤降期，可行,改良根治术,，对于胸肌侵犯的病人，可选择,根治术,。,ALND,则属必要，至少清扫,Level,、,Level,，,SLNB,可不必进行,。,IBC,病人,不宜做保乳手术,，但必要时可行,期乳房重建,。,术后行,胸壁及锁骨上下区域放疗,，内乳淋巴结受累者应行,内乳区放疗,。,治疗,若术前化疗方案未能进行完毕，术后可继续使用。,对于,Her-2,阳性,病人，应予,Herceptin1,年共,17,周期,治疗，可与放疗同时进行。,ER,阳性和,(,或,)PR,阳性，加用,内分泌治疗,，可延长内分泌治疗至,10,年。,治疗,若新辅助化疗后病情无缓解，可继续行其他全身化疗方案和,/,或术前放疗。,治疗后缓解，行上述手术及后续治疗。,治疗后无缓解，继续个体化治疗。,预后,IBC,是乳腺癌中预后,最差的类型,，据报道其转移发生率高达,30%,40%,，,5,年生存率仅为,25%,48%,。,炎性乳腺癌,病史及体格检查,全血细胞计数，血小板计数,肝功能检查,病理检查,明确肿瘤,ER,、,PR,和,HER-2,状况,双侧乳房,X,线摄片，乳腺及相应引流区域超声检查,乳腺,MRI,检查（可选）,绝经前的生育咨询,骨扫描或氟化钠,PET/CT,（,2B,类）,胸,/,腹,/,盆腔,CT,（,2B,类）,胸部影响检查（如出现肺部症状）,遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询,PET/CT,扫描（,2B,类）,全乳切除,+,I/II,级腋窝清扫,+,胸壁和锁骨上,/,下区域放疗,内乳淋巴结受累者也应做内乳区放疗，即使无临床受累证据，也可考虑内乳淋巴结放疗（,3,类）,延迟性乳房重建,临床表现,检查,临床病理诊断炎性乳腺癌，分期,T4d,，,N0-N3,，,M0,缓解,术前化疗,蒽环类,+,紫杉类,（首选）,如,HER-2,阳性，采用含曲妥珠单抗的方案，但不与蒽环类同时使用,无缓解,考虑加用其他全身化疗和,/,或术前放疗,缓解,无缓解,个体化治疗,如术前未接受完整的化疗，术后应按计划接受完整的化疗；如雌激素和,/,或孕激素受体阳性需加用内分泌治疗（先化疗，后内分泌治疗）,如果,HER-2,阳性，完成至多,1,年的曲妥珠单抗治疗,（,1,类）,。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用。,治疗,the 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