咳嗽诊治流程市医学会

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,咳嗽诊治流程市医学会,咳嗽定义及危害,咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作。,益处：将分泌物及有害因子排出,危害：剧烈长期咳嗽可导致咯血，气胸；影响工作及学习,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,时间（周）,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,一、咳嗽的分类,中国咳嗽指南,2009,二、急性咳嗽的诊断与治疗,普通感冒,急性气管,-,支气管炎,中国咳嗽指南,2008,普通感冒,诊断标准,:,鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。,治疗原则：,治疗以对症为主，一般无需用抗菌药物。,（,1,）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（,30-60mg/,次，,tid,）等。,（,2,）退热药物：解热镇痛药类。,（,3,）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏,2,4mg/,次，,tid,）等。,（,4,）镇咳药物：,咳嗽剧烈者，必要时,可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。,中国咳嗽指南,2009,急性气管,-,支气管炎,临床表现：,呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续,2,3,周。,X,线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。,治疗：治疗原则以对症处理为主。,剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，,咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。,如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。一般选用大环内酯类、,内酰胺类等药物口服。,三、亚急性咳嗽的诊断与治疗,感染后咳嗽诊断,1,）从感冒症状消失后起持续性咳嗽,(3-8,周,),。,2,）胸部,X,线照片无明显异常。,3,）用力肺活量、一秒率正常。,4,）无慢性呼吸系统疾患的既往史。,5,）排除其它原因引起的慢性咳嗽,。,感染后咳嗽治疗,感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。,通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。,对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。,异丙托溴铵可能对部分患者有效。,中国咳嗽指南,2009,四、常见慢性咳嗽的病因,（,一）咳嗽变异性哮喘（,CVA,）,（二）上气道咳嗽综合征（,UACS,，又称,PNDS,）,(,三）嗜酸细胞性支气管炎（,EB,）,（四）胃食管反流性咳嗽（,GERC,）,中国咳嗽指南,2009,慢性咳嗽的主要病因,慢性咳嗽,X,线胸片显示病变：,如肺结核、肺癌、支气管扩张、慢支等,不明原因慢性咳嗽：胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，如,UACS/PNDs,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）,胃食管反流性咳嗽（,GERC,）,嗜酸细胞性支气管炎（,EB,）,Pratter MR,et al.Chest 2006;129:222s-231s,咳嗽与哮喘,典型哮喘患者在疾病过程中几乎都合并咳嗽,咳嗽的缓解伴随哮喘症状的缓解,可作为哮喘发作的前驱症状,慢性咳嗽中哮喘占,24-29%,可合并喘息和呼吸困难,可单独出现,咳嗽变异性哮喘,（,Cough Variant Asthma, CVA,）,CVA,不同于哮喘病人合并咳嗽,典型哮喘患者咳嗽反射的敏感性无增高；,CVA,咳嗽反射敏感性明显增高,CVA,对乙酰甲胆碱激发的敏感性较典型哮喘低,哮喘：气道平滑肌肥大细胞浸润；,CVA,：上皮下层增厚,临床表现,刺激性干咳，剧烈；夜咳为重要特征,感冒、冷空气、灰尘、油烟等常为诱因,抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂可缓解症状,CVA,诊断标准,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽,支气管激发试验阳性或,PEF,变异率,20,支气管扩张剂治疗有效,排除其它原因引起的慢性咳嗽,中国咳嗽指南,2009,CVA,的治疗,CVA,治疗同支气管哮喘,吸入支气管扩张剂治疗,1,周，症状即可得到部分缓解,完全缓解需吸入糖皮质激素,8,周，部分需口服激素,因此，诊断考虑,CVA,即应开始正规的哮喘治疗,吸入激素治疗存在的缺陷,吸入激素可以诱发,/,加重咳嗽（分散剂）,吸入装置使用不正确,咳嗽严重或对吸入激素部分有效，可口服激素；或先口服，再换用吸入型制剂,吸入激素抵抗的咳嗽病人需评价气道炎症情况,诱导痰或,BALF,嗜酸细胞增加,更积极的抗炎治疗,白三烯受体调节剂治疗,CVA,改善,CVA,患者咳嗽评分,抑制试验诱发的咳嗽,可以治疗吸入激素治疗无效的病人：更有效调节气道上皮内敏感的咳嗽受体的炎症环境,CVA诊断标准,排除,其它原因,引起的咳嗽,鉴别诊断,刺激性干咳，剧烈,可由感冒诱发，遇冷空气、刺激性气味、运动时加重,夜间多发,存在气道高反应性,同样出现于非哮喘病人,鉴别诊断,感染后咳嗽：,数周或数月前的上呼吸道感染史,典型表现为持续性干咳,可以合并呼吸困难和喘息,可以出现可逆性的气流受限,支气管激发试验阳性,感染诱发的支气管高反应性,最常见的是感染后咳嗽,与,PND,有关,病毒导致咳嗽敏感性增加：机械刺激导致咳嗽,合并窦炎,刺激机体的炎症反应，引起慢性咳嗽,A/D,治疗,有效,多数为亚急性咳嗽，可自行缓解。可对症治疗,上气道咳嗽综合征（,UACS,）,临床表现（原称为鼻后滴流综合征）,有东西流到喉咙的感觉,流涕,清嗓子,鼻咽镜或口咽镜：粘液或粘液脓性分泌物，粘膜鹅卵石样改变,没有客观指标评价鼻后滴流程度,无法建立滴流和咳嗽的因果关系,上气道咳嗽综合征,(,UACS),20%,病人无鼻后滴流症状,silent PND,是慢性咳嗽,最常见,的病因，占,44%,分泌物刺激下咽部和喉部的咳嗽受体,咳嗽反射增强,外周刺激传入神经,中枢活性增加,分泌物吸入刺激下呼吸道的咳嗽受体,UACS,诊断,（,1,）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；,（,2,）鼻部、咽喉基础疾病史；,（,3,）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解,。,中国咳嗽指南,2009,UACS/PNDs,治 疗,非变应性鼻炎,普通感冒,首选,第一代抗组胺药,+,减充血剂,依据导致,PNDs,的基础疾病而定。,UACS/PNDs,治 疗,变应性鼻炎,鼻腔吸入糖皮质激素,口服或吸入第二代抗组胺药,可选用酮替芬等其它抗过敏药,短期口服激素,首选,UACS/PNDs,治 疗,鼻窦炎初治方案,对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物,急性不少于,2,周，慢性建议酌情延长使用时间 。,长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。,第一代抗组胺剂,3,周,鼻用减充血剂,1,周,鼻吸入糖皮质激素,3,月,促纤毛运动药物,必要时,鼻内镜手术治疗,中国咳嗽指南,2008,嗜酸细胞性支气管炎,1989,年首先提出,定义,没有气道功能的异常：没有可变性气流受阻,无气道高反应性,诱导痰中嗜酸性粒细胞增多（,3%,）,无过敏体质（血,IgE,、皮肤过敏原检测）,吸入激素治疗有效,发病率：,10-30%,非哮喘嗜酸细胞性,支气管炎,支气管哮喘,气道炎症相似：,痰、,BALF,、活检组织嗜酸性粒细胞增加,基底膜增厚,痰中炎症介质：白三烯、,ECP,对气道功能的影响不同,痰中组胺、,PGD2,仅在非哮喘性嗜酸性细胞性支气管炎中增加,气道表面肥大细胞激活,非哮喘性嗜酸性细胞性支气管炎气道刷片中肥大细胞增加；哮喘患者平滑肌中肥大细胞增加,？,嗜酸细胞性支气管炎,的诊断,（,1,）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；,（,2,）,X,线胸片正常；,（,3,）肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速,PEF,日间变异率正常；,（,4,）痰细胞学检查,嗜酸细胞比例,2.5%,（,5,）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；,（,6,）口服或吸入糖皮质激素有效。,中国咳嗽指南,2009,嗜酸细胞性支气管炎,的,治疗,通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松,(,每次,250,500,g),或等效剂量的其它糖皮质激素，每天,2,次，持续应用,4,周以上。推荐使用干粉吸入剂。,初始治疗可联合应用泼尼松口服每天,10,20 mg,，持续,3,5 d,。,胃食道反流综合征,胃食道返流可以引起慢性咳嗽，甚至出现喘息,慢性咳嗽中的发病率,5-41%,慢性咳嗽，除外,UACS,、哮喘、,NAEB,，,92%,由,GERD,引起,75%,无胃肠道症状,胃食道反流综合征,哮喘可以出现胃食道返流,夜间症状与反流的关系不清,哮喘病人胃食道反流的发生,3,倍于正常人,茶碱、口服,2,受体激动剂、糖皮质激素松弛下食道括约肌,有些哮喘患者可以从抗返流治疗中受益,临床诊断线索,患者有进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。,患者伴有,GER,症状，如反酸、嗳气、胸骨后 烧灼感等。,排除,CVA,、,EB,、变应性鼻炎,/,鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。,抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断,GERC,。,GERD,的最新全球定义,食管症状,食管外症状,症状,综合征,伴食管损伤的,综合征,已证实,相关,可能,相关,典型反流症状,（烧心、反流）,反流性胸痛,综合征,反流性食管炎,反流性狭窄,BE,食管腺癌,反流性咳嗽综合征,反流性喉炎综合征,反流性哮喘综合征,反流性蛀牙综合征,咽炎,鼻窦炎,特发性肺纤维化,复发性中耳炎,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006,2006,年,Montreal,关于,GERD,共识会议,胃食管反流性咳嗽,发病机制,返流物刺激上呼吸道,吸入,影响下呼吸道,刺激食道,-,气道咳嗽反射（返流之食道下段即可引起咳嗽）,胃食道反流综合征诊断,诊断性治疗：,91%,抗返流治疗有效，即使没有,GI,症状；,70-100%,的病人单纯使用抑酸治疗即可使咳嗽得到改善,24,小时食道,pH,监测：,唯一可反映返流与咳嗽的因果关系：可能只有少数咳嗽与返流有关；咳嗽的严重性与返流的频率、时间无关,无法检测非酸返流,其它检查：食道镜、钡餐、超声、核素显像等等,GERC,诊断性治疗,服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑,20mg,，一日两次），治疗时间不少于,8,周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断,GERC,。,中国咳嗽指南,2009,GERC,治疗,（,1,）调整生活方式：,低脂、不饮咖啡、茶、苏打、巧克力、薄荷、柑橘产品，限制西红柿、酒精，不吸烟，限制剧烈运动。,（,2,）制酸药：常选用质子泵抑制剂或,H2,受体拮抗剂。,以质子泵抑制剂效果为佳,。,（,3,）,无效，加用促动力药,：,如多潘立酮等。,（,4,）,控制危险因素,：控制其它原因的咳嗽；治疗肥胖及,OSAHS,；药物因素。,（,5,）治疗反应的评估,：,1-3,月,GERC,治疗,（,6,）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。,（,7,）内科治疗时间,要求,3,个月以上，一般需,2,4,周方显疗效,。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。,手术指征,1,、治疗前食道,pH,监测表明患者存在明显的反流，并且反流与咳嗽相关。,2,、至少经过,3,个月的治疗，咳嗽症状没有改善；,3,、治疗后食道,pH,监测等检查，反流未能获得控制；,4,、咳嗽严重影响患者的生活质量。,GERC,咳嗽可以引起返流,返流加重咳嗽,GERD,对气道的影响与咳嗽本身的影响相似,开始广泛深入细致的检查！,变应性咳嗽（,AC,）,临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。,其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。,临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。,变应性咳嗽（,AC,）,诊断标准：,（,1,） 慢性咳嗽。,（,2,） 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。,（,3,） 具有下列指征之一：过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总,IgE,或特异性,IgE,增高；咳嗽敏感性增高。,（,4,）排除,CVA,、,EB,、,PNDs,等其它原因引起的慢性咳嗽。,（,5,）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。,咳嗽诊断费时费力,上气道咳嗽综合征,1,代抗组胺药及减充血剂,胸片无异常,咳嗽变异性哮喘,支气管舒张试验 支气管激发试验,正规哮喘治疗,嗜酸细胞性支气管炎,诱导痰检查,吸入糖皮质激素,GERD,PPI+,促动力药,？,咳嗽临床表现：性质、持续时间伴随症状等对诊断意义不大,治疗反应最有意义：足量足疗程,由最常见的病因开始试验治疗,排除常见病因再考虑少见病因,推荐在开始阶段进行经验性治疗，不必进行广泛的检查,咳嗽诊治注意事项,咳嗽诊治注意事项,多因素重叠,试验性治疗效果是确立诊断的重要依据,哮喘治疗是其中不可或缺的重要环节,其它慢性咳嗽病因的诊治,变应性咳嗽（,AC),慢性支气管炎,支气管扩张,支气管结核,ACEI,性咳嗽,支气管肺癌,心理性咳嗽,中国咳嗽指南,2009,慢性支气管炎,在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常,被误诊为慢性支气管炎。,中国咳嗽指南,2009,误诊的原因,对慢性咳嗽的病因认识不足,慢支的诊断缺乏客观标准,未开展相应的慢性咳嗽检查,慢性咽喉炎与慢性咳嗽,很多慢性咳嗽病因伴随慢性咽喉炎改变,很多慢性咳嗽病因被误诊为慢性咽喉炎,慢性咽喉炎的诊断标准？,5种单一慢性咳嗽病因患者共计138例，其中71.1的患者合并有慢性咽炎的改变，具体各病因中的情况如下：,慢性咳嗽与慢性咽炎样改变,五、慢性咳嗽病因诊断程序,诊断原则：,（,1,）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。,（,2,）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。,（,3,）先检查常见病，后少见病。,（,4,）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。,2009,版指南,慢性咳嗽治疗模式,全面检查，最后治疗,选择检查，程序治疗,不作检查，经验治疗,经验治疗原则,针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。,根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。,推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗。,多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。,经验治疗原则,UACS,或,PNDS,、,CVA,、,EB,的经验性治疗常为,1,2,周，,GERC,至少,2,4,周。口服糖皮质激素一般不超过,1,周。经验治疗有效者，继续按相应病因进行治疗。,经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。,六、常用镇咳与祛痰药物,周围性镇咳药,抑制周围,(,气管、支气管和肺组织等）咳,嗽感受器,中枢性镇咳药,抑制中枢（延脑）咳嗽感受器,镇咳药分类,依赖性镇咳药,吗啡类生物碱及其衍生物，如,可待因，福尔可定,等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。,非依赖性镇咳药,中枢性：,右美沙芬，喷托维林，右啡烷等,周围性：,苯丙派林 ，莫吉司坦， 那可丁,1.,愈创木酚甘油醚（,Gguaifenesin,）,2.,氨溴索（,Ambroxol,）与溴已新,3.,稀化粘素（,Myrtolmyrtol,）,4.,乙酰半胱氨酸（,N-acetylcysteine,）,5.,羧甲司坦（,Carbocistein,）,6,其它,祛痰药物,谢 谢!,谢谢,