基层消化系统疾病

Page,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,本作品采用,知识共享署名,-,非商业性使用,2.5,中国大陆许可协议,进行许可。,专业交流,模板超市,设计服务,本作品的提供是以适用知识共享组织的公共许可（ 简称“,CCPL”,或 “许可”） 条款为前提的。本作品受著作权法以及其他相关法律的保护。对本作品的使用不得超越本许可授权的范围。,如您行使本许可授予的使用本作品的权利，就表明您接受并同意遵守本许可的条款。在您接受这些条款和规定的前提下，许可人授予您本许可所包括的权利。,查看全部,NordriDesign,中国专业,PowerPoint,媒体设计与开发, 200,7,GEC,Corporation,PPT,心得分享,图解的世界,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,基层消化系统疾病,基本药物的概念,基本药物,基本药物的概念是,由世界卫生组织（,WHO,）在,1977,年提出的。,开始仅指价格较为便宜的常用药,。,2009,年,8,月中国将基药定义为：是适应基本医疗,卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得,的药品。,出台基药政策的原因,对世界上绝大多数国家来说，用于公共医疗卫生的资源是有限的，,在许多国家，公共医疗保障体系不可能为民众的所有药物开支付账,；而民营医疗保险也会对可报销药品的种类和金额加以限制，除非参保费足够高。,倘若某些国家医疗保障体系不健全或者根本没有，,民众吃药完全靠自费,，那么对于收入不高的民众来说，药品开支自然会成为,很大的经济负担,。,低收入民众基本的健康需求无法得到保障， 建立基药制度既能满足是,人道主义,的需要，还是,社会稳定,的需要。,基药的全球状态,截止,1999,年，全世界有,156,个国家制定了基本药物目录，其中,29,个国家建立这样的制度已经长达,5,年以上。,不过，在美、英等大多数,西欧发达国家,并没有基药制度，因为这些国家的医疗保障体系对药品的报销品种很多，民众基本能获得绝大多数上市药物。,在,全球性医药费用不断高涨的背景下,，这些国家自,20,世纪,70,年代开始采取各种措施控制药费，主要的一种是减少可报销的药品种类。这些被剔除的药物，可以被视为,“,非基本,”,药物。,安全性,适宜性,有效性,经济性,规范性,基本药物,基本药物目录,Page,6,Page,7,Page,8,Page,9,Page,10,常见的消化系统疾病,慢性胃炎,消化性溃疡,急性胰腺炎,溃疡性结肠炎,慢性肝炎,Hp,在光镜下是一种革兰氏阴性，,S,型或弧形弯曲的细菌。在电镜下，它是一种单极多鞭毛、末端圆钝，菌体呈螺旋弯曲形的细菌长,2.5-4.0m,宽,幽门螺杆菌,Helicobacter pylori,1982,年，,HP,是澳大利亚学者巴里,.,马歇尔和罗宾,.,沃伦发现的。,2005,年获得了诺贝尔医学奖。,幽门螺杆菌,有关,HP,背景花絮,在,Hp,被发现之前,广为世人所接受的,“,正统,”,观点是,:,应激状态、饮食习惯和胃酸,的过多分泌是造成消化性溃疡病的主要原因,而,“,无酸就无溃疡,(,no,acid,no,ulcer,),”,的观念更是深入人心。,1979,年,时年,42,岁的珀斯皇家医院病理学家,Warren,在检测胃活检样本时观察到,约,50%,的患者的胃窦部都存在一种以前从未报道过的,弯曲状细菌,。不仅如此,Warren,还观察到,炎症总是存在于邻近这种细菌的胃黏膜,因而意识到这种细菌可能与,慢性胃炎,等疾病之间存在,密不可分的关联,。,但是,Warren,的发现一公布,立即遭到了医学界的质疑,:,没有细菌可以在酸性如此强的胃液中存活。,为了获得更多的证据证明这种细菌致病的作用，马歇尔和一位名叫莫里斯的医生还自愿进行了人体试验。他们,服用经培养的细菌,后都患了胃炎。马歇尔很快就痊愈了，但莫里斯则费了好几年时间才治好。,有关,HP,背景花絮,即使是在,21,年后的今天,Marshall,也还清楚地记得当年喝下幽门螺杆菌,(Hp),培养液的情形,:,“,我喝得很快,就像喝,一杯龙舌兰酒,一样一饮而尽。,”,但是,仍然有一个问题没有解决,:Hp,究竟是如何从胃液中存活下来的,?,Warren,发现,Hp,生长在表面覆盖了一厚层黏液的胃黏膜表面上皮上,因此它们只需要经受住上皮细胞同样的生存环境就能存活。,此外,Marshall,还发现,Hp,能分泌大量尿素酶,分解尿素产生氨和二氧化碳,从而在,Hp,周围形成一层保护性的碱性层。也正是该发现触发了,Marshell,的又一个灵感,他因此发明了,Hp,尿素酶快速诊断试验。不仅如此,Marshall,此后还发明了一种无创性的,Hp,诊断方法,尿素呼气试验,。,慢性胃炎,chronic gastritis,慢性胃炎的分类：新悉尼系统,慢 性 胃 炎,非萎缩性,萎缩性,特殊类型,多灶萎缩性,自身免疫性,浅表性胃炎,粘膜充血、水肿、渗出、附壁粘液,红白相间（花斑样、麻疹样）以红为主,可有浅表糜烂出血,实验室检查,胃镜检查,萎缩性胃炎,粘膜薄、白、血管网显露,皱壁细、平、消失,红白相间以白为主,外观颗粒状小结节,实验室检查,胃镜检查,1,、一般治疗：,避免粗糙、刺激、过热等饮食,避免损害胃粘膜的药物,戒烟、酒,2,、 抑酸药物,3,、 粘膜保护剂,4,、 促胃动力药,治 疗,5,、根除,Hp,治疗,适应症：,有明显异常(指胃黏膜糜烂、中重度萎缩、中重度肠化、不典型增生) 的慢性胃炎患者,有胃癌家族史者,伴有糜烂性十二指肠炎者,消化不良症状经常规治疗疗效差者,治 疗,消化性溃疡,peptic ulcer,消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸,/,胃蛋白酶消化而造成的溃疡,消化性溃疡主要指,胃溃疡,（,gastric ulcer,GU),和,十二指肠溃疡,（,duodenal ulcer,DU),从病理观点看，溃疡的病理缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂,定 义,大约,10%,的人一生中患过,PU,比率：,DUGU = 31,DU,好发于青壮年，,GU,中老年人多见，约晚十年,DU,常见发病年龄,25-55,岁,GU,常见发病年龄,40-70,岁,男女比例：,GU,男,：女,1,DU,男,：女,1,流行病学资料,PU,的病因和发病机理,侵袭因素,防御因素,Acid, pepsin,NSAIDs ,H.pylori,HCO,3,mucus,growth factors,Soll et al 1990,侵袭因素,胃酸,/,胃蛋白酶,(,决定因素,),微生物 幽门螺杆菌,(,主要病因,),胆盐,酒精,药物 尤其是,NSAID,其他危险因素：吸烟、饮食,病因和发病机理,防御,/,修复因素,粘液,/,碳酸氢盐屏障,粘膜屏障,粘膜血流量,细胞更新,前列腺素,表皮生长因子,两个最常见的病因,幽门螺杆菌相关性溃疡,90%,的,DU,，,70-80%,的,GU,与,Hp,有关,非甾体类抗炎药相关性溃疡,剩余的大部分与非甾体类抗炎药有关,病因和发病机理,“,No Hp,no NSAID,:,no ulcer”,Hp,凭借其毒力因子的作用，在胃型粘膜定植，诱发局部炎症反应和免疫反应,损害局部粘膜的防御,/,修复机制,Hp,感染增加胃泌素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素,导致胃、十二指肠粘膜损害和溃疡形成,!,！,病因,幽门螺杆菌感染,PU,与,HP,高感染率,根除,Hp,可促进溃疡愈合、降低复发率,由原来的年复发,50%-70%,降至,5%,以下，,使溃疡得到彻底治愈,!,Hp,改变了粘膜侵袭因素与防御因素之,间的平衡,病因,幽门螺杆菌感染,数目,一般为单发，多发少见。,部位,GU-,多发在胃体窦交界处和胃小弯,DU-,主要发生在球部,形状,圆形或椭圆型,少数呈不规则形或线形,大小,直径,；,GU,2cm,巨大溃疡,DU2.0cm GU,3cm,PU,的特性,C14,呼气试验 胃镜,+,粘膜活检,实验室检查,18681932,金属直管（硬式）胃镜,1983,电子胃镜,一、一般治疗,生活规律 心情愉快,避免紧张 劳逸结合,注意饮食 戒烟忌酒,二、药物治疗,1,、根除,HP,药物,2,、抗酸分泌治疗,3,、保护胃粘膜治疗,PU,的治疗,Hp,相关性溃疡治疗的共识意见,Hp,相关性溃疡应根除,Hp,治疗，不论 溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症,PU,的治疗,根除,Hp,治疗,根除,Hp,治疗治疗策略,以,PPI,为基础的三联治疗,以铋剂为基础的三联治疗,PU,的治疗,根除,Hp,治疗,根除,Hp,的三联疗法,PPI,或胶体,铋,抗菌药物,奥美拉唑,40mg/d,克拉霉素,1000mg/d,兰索拉唑,60mg/d,羟氨苄青霉素,2000mg/d,雷贝拉唑,20mg/d,甲硝唑,800mg/d,泮托拉唑,80mg/d,呋喃唑酮,200mg/d,枸橼酸铋钾,480mg/d,选择任何一种 选择任何两种,上述剂量分两次服，连用七天,PU,的治疗,根除,Hp,治疗,完成三联治疗,后，,4,周复查,Hp,，阴性为根除,根除,Hp,治疗结束后是否继续抗溃疡治疗,高效抗,Hp,方案其根除率,90%,可不复查,难治性溃疡有并发症的,DU GU,治疗后仍有顽固消化不良者应复查,Hp,根除,Hp,后溃疡面积增大、近期出血、症状不缓解加用抑酸药,根除,Hp,治疗的注意事项,PU,的治疗,根除,Hp,治疗,最常用的抗酸分泌药物,1,、质子泵抑制剂,Proton pump inhibitors (PPI),2,、,H,2,受体拮抗剂,H,2,-receptor antagonists (H,2,RA),PU,的治疗,抗酸分泌治疗,奥美拉唑,20mg daily per oral,兰索拉唑,30mg daily per oral,泮托拉唑,40mg daily per oral,雷贝拉唑,10mg daily per oral,埃索美拉唑,20mg daily per oral,PPI,使壁细胞胃酸分泌的关键酶,H,+,-K,+,-ATPase,失活，导致壁细胞内的,H,+,不能移至胃腔内而抑制胃酸分泌,PPI,的种类,PU,的治疗,抗酸分泌治疗,H,2,受体阻断剂的分类,第一代：西米替丁（,cimitidine,）,第二代：雷尼替丁（,rinitidine,）,第三代：法莫替丁（,famotidine,）,第四代：尼扎替丁（,nizatidine,）,PU,的治疗,抗酸分泌治疗,H,2,受体拮抗剂抑酸作用比较,药物,抑酸作用 等抑酸度剂,常用剂量 维持剂量,相对强度,量（,mg,） （,mg,） （,mg,）,西咪替丁,1 600-800,800 (400bid),400,雷尼替丁,4-8 150,300 (150bid),150,法莫替丁,4-8 20,40(20bid),20,尼扎替丁,20-50 150,300 ( 150bid),150,复方氢氧化铝,有中和胃酸、保护溃疡、局部止血作用,口服：一次,2-4,片，一日,3,次。饭前半小时嚼碎后服,枸橼酸铋钾,胃粘膜保护剂,口服：一次,1,包，一日,4,次，或一日,2,次，早晚各服,2,包,PU,的治疗,保护胃粘膜治疗,急性胰腺炎,acute pancreatitis,定义,:,急性胰腺炎,(AP),是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病,特点,:,急性腹痛、伴发热、恶心、呕吐、及血淀粉酶增高,概 述,AP,病因很多，存在地区差异,常见的病因有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食，有些病例为不同病因联合致病，不少情况未能找到病因而称之为特发性胰腺炎（,5-10%,）,国内 胆道疾病 占,50%,以上,国外 酒精性 占,60%,以上,病因和发病机理,分型：,轻症AP(MAP),具备AP 的临床表现和生化改变,，,而无器官功能障碍或局部并发症,，,对液体补充治疗反应良好,重症,AP(SAP),具备,AP,的临床表现和生化改变，具下列之一者：局部并发症,(,胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿,),；器官衰竭,诊 断,暴发性胰腺炎,(fulminate pancreatitis),(,早期重症,AP),SAP,患者发病后,72h,内出现下列之一者,:,肾功能衰竭,(,血清肌酐, 176. 8mol/ L ),呼吸衰竭, PaO2 60 mm Hg ( 1 mm Hg = 0. 133 kPa ) ,休克,(,收缩压,80 mm Hg,持续,15 min),凝血功能障碍,凝血酶原时间, 45 s ,败血症,(,体温,38. 5 ,、白细胞, 16. 0 109/ L,、剩余碱,4 mmol/ L,持续,48 h ,血,/,抽取物细菌培养阳性,),全身炎症反应综合征,(,体温, 38. 5 ,、白细胞, 12. 0 109/ L,剩余碱,2. 5 mmol/ L,持续,48 h,血,/,抽取物细菌培养阴性,),诊 断,一、减少胰外分泌,1.,禁食与胃肠减压,2.,抑制胰腺分泌：,生长抑素：有抑制胃酸分泌,、,胰腺分泌,、,胰酶合成,降低,Oddi,括约肌压力的作用,前列腺族：能抑制多种内,、,外源性刺激引起的胰腺分泌,包括胰液总量。上述作用与增加胰腺血流和细胞保护作用有关,3.,抑酸剂：,H,2,受体拮抗剂或质子泵阻断剂,治 疗,二、抑制胰酶活性,适用于坏死性胰腺炎的早期,1,抑肽酶：,可抗胰血管舒缓素使缓激肽原不能变成缓激肽，尚能抑制胰蛋白酶，糜蛋白酶和血清素,2,加贝脂,：有抑制胰蛋白酶，血管舒缓素，凝血酶原弹力蛋白酶的作用,治 疗,三、抗菌药物,水肿型以化学性炎症为主，但多与胆道疾病有,关，多常规应用抗生素。 抗生素应选用能透过,血胰屏障者，尤其是坏死型胰腺炎,氯霉素 环丙沙星氧氟沙星,氯洁霉素,(,克林霉素,),头孢氨噻肟，头孢唑肟及哌拉西林钠,头孢他啶亚胺培南,甲硝唑或替硝唑,治 疗,四、中草药,水肿型用清胰汤加减,组成：柴胡,15g,，白芍,15g,，生大黄（后下）,15g,，黄芩,9g,，胡黄连,9g,，木香,9g,，延胡索,9g,，芒硝（冲服）,9g,坏死型用大成气汤加减,组成：大黄,12,克,(,酒洗,),厚朴,15,克,(,去皮,),枳实,12,克,(,炙,),芒消,9,克,治 疗,五、并发症的处理,腹膜透析适用于坏死型胰腺炎并腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰者,高血糖加用胰岛素治疗,ARDS,做气管切开，并用呼吸终末正压人工呼吸机及速尿,激素仅用于坏死型胰腺炎有并发症时，如休克,ARDS,，胰脑难以纠正，心脏损害明显，全身中毒症状明显，或病情突然加重时。,3-5,天，地塞米松,20-40mg,d,治 疗,六、内镜下,Oddi,括约肌切开术（,EST,）,对老年坏死型胰腺炎,(,因胆石,),不能手术者，可急诊进行，起到胆道紧急减压，引流和祛除胆石梗阻作用,七、营养支持治疗,有肠内,、,肠外两种,治 疗,外科治疗,手术适应证,诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别,坏死型胰腺炎经内科治疗无效者,(24-48h,加重，出现弥漫性腹膜炎者,),坏死型胰腺炎并发胰周脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎，肠麻痹坏死时,胆源性胰腺炎需外科手术，解除梗阻,治 疗,轻症：,一周内恢复，不留后遗症,重症：,病情重而凶险，预后差，病死率约,30-60,，存活者多遗留不同程度的胰腺功能不全，少数演变为慢性胰腺炎,影响预后的因素：,高,龄、低,BP,、低蛋白血症、,低氧血症、低血钙及各种全身并发症者,预 后,一、积极治疗胆道疾病,二、戒酒，避免饱餐及暴饮暴食,预 防,溃疡性结肠炎,ULCERATIVE COLITIS,定义：是原因不明的慢性直肠和结肠的非特异性炎症性病变,病变主要局限于粘膜层与粘膜下层，多累及直肠、乙状结肠,临床特点：反复发作的腹泻、粘液脓血便、腹痛,概 述,早期：,粘膜弥漫性充血、水肿及灶性出血，呈细颗粒状，以后黏膜表面广泛的浅小溃疡，并可逐渐融合成不规则的大片溃疡，其表面有脓血和渗出,正常结肠,溃结,病 理,晚期,1,炎性息肉：在肠道炎症呈反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，致炎性息肉生成、瘢痕形成,2,上皮搭桥：在溃疡形成的过程中，溃疡边缘部分残留黏膜掀起的，呈大小、形态不一的黏膜赘，甚至呈桥状搭到管腔另一侧的边缘,病 理,正常 溃结,治疗目的：控制急性发作，维持缓解，,减少复发，防治并发症,一般治疗,1,休息：因人因病情而异，活动期应强调休息，减少精神和体力负担，随病情好转增加活动量，但应避免重体力劳动,治 疗,二 肠外营养（静脉营养）,可迅速减轻重症的腹泻、改善全身状况和恢复机体正氮平衡。国外用肠外营养加激素使重症缓解率达,55%,，中型达,87%,适应症,1,严重脱水，极度消瘦伴营养不良者,2,严重腹泻，用通常治疗不能奏效者,3,营养不良，术前准备者,缺点,价格昂贵,治 疗,三 药物治疗,1,柳氮磺吡啶（,SASP,）,是氨基水杨酸制剂，由,5-,氨基水杨酸（,5-ASA,）及磺胺吡啶组成,作用机制：,通过抑制环氧合酶来抑制前列腺素合成，从而抑制炎症,通过抑制脂质氧化酶途径来减少花生四烯酸代谢产物，后者有促进炎症的作用,清除氧自由基而减轻对组织的损伤,抑制外周血和肠淋巴细胞产生免疫球蛋白,治 疗,用法,1g qid po. 3-4,周,维持量,0.5g qid 1-2,年,副作用,（发生率,30-40%,）,剂量相关性：恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服可减轻消化道副作用,过敏：皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等，定期复查血象,治 疗,5-ASA,特殊制剂,适用于对,SASP,不耐受者,优点：副作用小；缺点：价格昂贵,5-ASA,特殊制剂 可在远端回肠和结肠发挥药效，如美沙拉嗪,灌肠剂 适用于病变局限在直肠者，用法,1.0 qd,睡前,治 疗,2,糖皮质激素,适应症：,SASP,治疗效果差、重型活动型、,爆发型,强的松,30-40mg/d,，重者,60mg/d,，,po,氢化考的松,200-300mg/d,地塞米松,10mg/d,静脉点滴或保留灌肠,琥珀酸钠氢考,50-100mg,保留灌肠，,qd,1-3,个月,治 疗,3,免疫抑制剂,:,加用这类药物后可逐渐减少糖皮质激素剂量甚至停用, 硫唑嘌呤或巯嘌呤试用于,对糖皮质激素治疗效果不佳者,糖皮质激素依赖的慢性活动性病例,用量：,50-75mg/d 1-2,年,副作用：胃肠道反应，急性胰腺炎，肝内淤胆，粒细胞减少，贫血，血小板减少等,治 疗, 环孢素：,用于严重溃结激素治疗无效者,4mg/Kg/d,，静滴,显效慢，,3-6,个月，维持,1-2,年,副作用：骨髓抑制,4,抗生素,急性发作期并感染者,常用广谱抗生素或甲硝唑,治 疗,四、手术治疗,1,急诊手术指征,大出血,肠穿孔,中毒性结肠扩张,2,择期手术指征,癌变,慢性活动病例，内科治疗无效,术式,全结肠切除加回肠造瘘术,近年采用回肠肛门小袋吻合术,治 疗,影响预后的因素,病情严重程度,病程的长短,发病年龄,有无并发症,低钾、低蛋白血症预后不良,预 后,第一次发病属轻型，,80%,复发仍为轻型，预后好,第一次发作是重型，,5,年内死亡率高,发作前病史短的比病史长的病情重，死亡率高,60,岁发病者，危险性大,中毒性结肠扩张、大量便血、肠穿孔者死亡率高,预 后,慢性肝炎,Chronic hepatitis,病毒性肝炎,酒精,胆汁淤积,循环障碍,自身免疫,工业毒物和药物,代谢障碍,营养障碍,病 因,目前发现的主要肝炎病毒：,甲（,HAV,）、乙（,HBV,）、丙（,HCV,）、,丁（,HDV,）、戊（,HEV,）等,乙、丙肝或乙,+,丁肝可进展为肝硬化,甲、戊肝不发展为肝硬化,庚：不确定,病因,病毒性肝炎,图,2. HBV,携带者发展进程,HBV,感染的转归,慢性乙型肝炎治疗的总体目标,最大限度地长期抑制,HBV,，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,消化系统疾病在临床上十分常见，相应的治疗用药也较多，值得关注的是在对这些消化科疾病进行治疗的过程中，存在一些不合理用药现象。本文将从临床药理学的角度，对一些实例进行分析，包括抑酸剂与其他药物合用、抗生素与消化科其他药物合用、西沙必利与抗抑郁药合用等几种情况。,抑酸剂,+,黏膜保护剂,病例,1,患者，女，,41,岁，因腹痛,2,周食欲不振入院。胃镜检查提示，十二指肠溃疡（,A2,期）。,用药：法莫替丁，,20mg,，,bid+,硫糖铝混悬液，,10 ml,，,tid,。,病例,2,患者，男，,67,岁，因上腹不适、反酸嗳气,1,月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。,用药：奥美拉唑，,20 mg,，,bid+,胶体果胶铋，,150 mg,，,tid,。,分析,目前临床上常使用的抑酸剂有,H,2,受体拮抗剂和质子泵抑制剂（,PPI,），其作用均为提高胃内,p,值，改善胃内的酸环境，临床上多用于胃食管反流病（,GERD,）、消化性溃疡等酸相关性消化疾病的治疗。,在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，,铋剂,（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这,需要在胃酸的作用下，才能起效,。另一种黏膜保护剂硫糖铝，可通过形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，同样需要在酸性环境中才能离子化，从而发挥药效。,当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂和硫糖铝会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。,如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后,1,小时。,抑酸剂,+,促动力药,病例 患者，男，,29,岁，因反酸、烧心、胸骨后隐痛,1,月余就诊。胃镜检查提示：反流性食管炎。,用药：奥美拉唑，,20 mg,，,bid+,多潘立酮，,10 mg,，,tid,。,分析,目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治疗,GERD,可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用，,两药应至少间隔,1,小时,，或者抑酸药剂量增加,1/4,。,甲氧氯普胺、莫沙必利等促动力药也会有类似作用，不宜,同时,与抑酸剂服用。,抑酸剂,+,铁剂,病例 患者，男，,35,岁，上腹痛,1,个月，因近,3,日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（,HGB,）,97 g/L,，胃镜检查示：十二指肠球部溃疡。,用药：奥美拉唑，,20 mg,，,bid+,琥珀酸亚铁，,0.2 g,，,tid,。,分析,消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如,PPI,）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，,胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收,。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。对于这类患者，在病情允许的情况下，可使用硫糖铝或铋剂代替,PPI,。,抗生素,+,微生态制剂,病例 患者，男，,61,岁，因腹泻,2,日就诊。诊断为腹泻待查。,用药：地衣芽孢杆菌活菌颗粒（,0.5 g,，,tid,）,+,双歧三联活菌胶囊（,420 mg,，,tid,）,+,左氧氟沙星片（,0.5 g,，,qd,）。,分析,微生态制剂是临床主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有两类：一类制剂包括地衣芽孢杆菌活菌颗粒、酪酸菌、蜡样芽孢杆菌活菌制剂等，,可以大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长，,以利恢复菌群的平衡；另一类包括双歧杆菌活菌制剂、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂等，,直接补充肠道正常菌,。,当危重病患者接受广谱抗生素治疗导致肠道菌群失调时，可应用微生态制剂。但是，同时使用抗生素和微生态制剂存在,2,个关键问题：是否会影响活菌制剂的功效？活菌制剂中是否会有耐药因子传递给机体中其他细菌，造成耐药因子扩散？目前，多数学者认为，,原则上任何,1,种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用,，如必须同时应用，可错开给药时间，或,首先应用抗生素控制感染后，再选用微生态制剂调节菌群失调,。,抗生素,+,柳氮磺吡啶,病例 患者，男，,74,岁，反复腹泻、便秘,30,余年。结肠镜检查提示，结肠黏膜水肿，充血，广泛溃疡形成肠管运动及分泌物增加。诊断为炎性肠病，考虑,UC,。,用药：柳氮磺吡啶（,2 g,，,tid,）,+,头孢地尼（,0.1 g,，,tid,）。,分析,炎性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，柳氮磺吡啶（,SASP,）是治疗溃疡性结肠炎的常用药物之一。口服柳氮磺吡啶后，,小部分,药物在胃肠道内被吸收，其余未被吸收的,大部分,在,回肠末端,和,结肠,由肠道细菌分解成磺胺吡啶和,-,氨基水杨酸,。该药作用机制主要为，通过,-,氨基水杨酸抑制前列腺素的合成而发挥治疗作用。,若,同时应用抗生素，将会使肠道细菌量减少，影响柳氮磺吡啶的分解，降低疗效,。因此，柳氮磺吡啶不宜与抗生素同服。近年来，临床上应用的,美沙拉秦,等,-,氨基水杨酸制剂，无需细菌分解即可直接发挥作用，因而不受同时使用抗生素的影响。,抗生素,+,思密达,病例 患者，女，,53,岁，因腹痛腹胀，呕吐腹泻,1,日就诊。诊断为急性胃肠炎。,用药：思密达（,3 g,，,tid,）,+,左氧氟沙星（,0.5 g,，,qd,）。,分 析,思密达的主要成分为双八面蒙脱石散，具有层纹状结构及外均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有较强的选择性固定及抑制作用。同时，对消化道黏膜有很强的覆盖能力，并通过与黏膜蛋白相结合、修复，提高黏膜屏障，同时还可以恢复结肠运动功能，降低结肠敏感性，从而保护损伤的肠黏膜，通过减少黏膜溶解和破坏而发挥疗效。同时，,思密达在肠道可以形成保护膜，影响抗生素的疗效,。,若思密达与抗生素必须同时应用，一般两者服药时间应相隔小时以上,。,与前述不同，还有研究显示，单一思密达或诺氟沙星对侵袭性细菌性腹泻的治愈率分别为,83.78%,和,87.93%,，但思密达联合诺氟沙星治疗后，患者的临床症状（体温、便次、腹痛等）平均恢复时间缩短，治愈率可提高至,98.18%,。通过血药浓度测定表明，思密达不影响诺氟沙星的吸收，可同时服用。,相互作用：西沙必利,+,抗抑郁药,病例 患者，女，,48,岁，腹泻和便秘多年，交替反复发生，每日多次大量黏液稀便，常伴有腹胀、腹疼和烧心感。诊断为肠易激综合征。,用药：阿米替林（,20 mg,，,qn,）,+,西沙必利（,10 mg,，,tid,）,+,乳果糖口服溶液（,15 ml,，,prn,）,+,乳酸菌素片（,1.2 g,，,tid,）。,分 析,IBS,患者多有胃肠道动力学和精神方面的异常，同时接受促胃肠动力药和抗抑郁治疗较为常见。,西沙必利是一种全胃肠动力药，能,选择性作用于胃肠壁,5,羟色胺,4,（,5-HT,4,）受体,，刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱进而促进胃肠运动。,抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、多塞平等多为三环结构化合物，该类药物主要通过,阻断去甲肾上腺素和,5-HT,的再摄取,而发挥抗抑郁作用。近年来，临床上应用较多的帕罗西汀和氟西汀，是,选择性,5,羟色胺再摄取抑制剂,（,SSRI,）。这两类抗抑郁药均会影响西沙必利的药物作用。,此外，西沙必利与抗抑郁药同属于单胺氧化酶抑制剂，均能抑制肝脏细胞色素氧化酶,P450,同工酶，故两类药物合用会增强药物对肝脏的毒性。,促动力药用于胃黏膜脱垂症,病例 患者，男，,45,岁，腹部剧痛，伴恶心呕吐入院，胃镜示胃黏膜脱垂，,X,线钡餐检查可见到龛影，诊断为胃黏膜脱垂症。,用药：法莫替丁（,20 mg,，,bid,）,+,铝碳酸镁咀嚼片（,1.0 g,，,tid,）,+,多潘立酮（,10 mg,，,tid,）。,分 析,胃黏膜脱垂症包括跨幽门性胃黏膜脱垂（胃,-,十二指肠脱垂）和逆行性胃黏膜脱垂（胃,-,食管脱垂）两种类型，临床表现为不同程度的上腹痛、饱胀、嗳气、恶心、呕吐等症状。应用促动力药治疗胃黏膜脱垂症，,首先须确诊究竟属哪种类型,。,临床上常用的促动力药有甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮和莫沙必利等。若为,胃,-,十二指肠脱垂，不宜用促动力药,，以免加重症状，但对胃,-,食管黏膜脱垂者可应用促动力药，而不宜用解痉药。同时应注意，,促动力药与解痉药的作用相反,，不能同时应用。,未必适当：解痉药治疗胸骨后疼痛,GERD,患者因反流物刺激食管引起食管痉挛，可造成胸骨后疼痛。正常人静息状态下，下食管括约肌（,LES,）保持张力性收缩（高于胃内压），从而阻止胃内容物反流入食管。阿托品、氢溴酸山莨菪碱（,654-2,）等是临床常用的,抗胆碱能解痉药,，其虽然能,减少胃酸分泌,，,解痉止痛,，但同时减弱食管体和胃的蠕动，,松弛下食管括约肌,，使胃排空延迟，导致胃潴留，,增加胃食管反流,。因此，解痉药对缓解,GERD,病情不利。,此外，,三环类抗抑郁药,、,钙离子拮抗剂,和地西泮等也可降低,LES,张力，临床上应注意避免与解痉药合用。,慎重选择：胰腺炎预防感染用药,病例 患者，男，,36,岁，进食脂餐并大量饮酒后左上腹持续性剧痛，伴呕吐胃内容物，诊断为急性重症胰腺炎。,用药：乌司他丁（,10,万,IU,，,tid,）,+,生长抑素（,6 mg/d,，,250 g/h,）,+,泮托拉唑钠（,40 mg,，,bid,）,+,头孢呋辛钠（,0.5 g,，,bid,）。,分 析,重症胰腺炎患者的胰腺感染率达,40%,70%,，其中,结肠的细菌移位是胰腺感染的主要污染源,，包括革兰阴性细菌、厌氧菌和真菌。这要求在选用抗生素时，一定要具有广谱抗菌活性、覆盖肠道菌群且能通过血,-,胰屏障的抗生素。,临床研究表明，,亚胺培南,对所有革兰阴性或阳性细菌和厌氧菌均有强力抑菌活性，被推荐为治疗胰腺感染的首选方案之一。,喹诺酮类抗生素,在坏死的胰液或胰腺组织中能达到最低抑菌浓度，但对厌氧菌的抗菌活性不强，故治疗胰腺感染应与,甲硝唑,合用。第一、第二代头孢菌素和氨基糖苷类抗生素在胰腺组织或胰液中的浓度不够高，其对治疗和预防胰腺感染无用。,合理用药的原则,严格掌握,：适应症、禁忌证，正确选择药物,明确联合用药目的,：增强疗效，降低毒性和副作用，延缓耐药性的发生。,充分考虑影响,：药物作用的各种因素，制定合理的用药方案。,药物因素：,量效关系、 剂型、 给药时间、给药途径、制剂工艺,机体因素：,年龄、性别和围产期、时辰和药物作用、 精神因素和病理状态、个体差异、耐受性、药物体内活化。,特殊人群用药,：儿童、老年人、孕妇、肝肾功能不全者,基层医疗基药市场增长趋势,98,目录调整,村乡一体化,规范招标采购,新农合医疗保障转型,保小病,国家财政补助逐年提高,透过基药成长过程中的阶段性不确定性看到未来,确定性,！,认清基药成长过程中确定性中的阶段性,不确定性,！,Thank You !,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,