基层医院医疗纠纷实务讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,基层医院医疗纠纷实务讲座,基层医疗机构常见医疗纠纷形式及防范,误诊的风险及防范,原因,疾病早期，病症不显,检查手段局限，尤其是辅助检查,医务人员技术水平,误诊的法律责任分析,防范,建立规范的病历书写制度,注意询问病史和查看前面的病历，对于病人的病情和诊疗过程有全面了解,误诊案例,一位退休工人，平常就有内痔，此次就诊是因为便中带血，大便变形近1个月，要求医生给槐角丸口服，高锰酸钾外用治疗，医生根据病史，建议做肠镜检查被拒绝，病人症状状持续加重，1个月后诊断为直肠癌。其子女状告社区卫生服务站误诊误治要求赔偿。,基层医疗服务面对的是老、弱、病、残等弱势群体，其中相当一部分医学常识少，合并症多，行动多不变，长年有病，经济条件差，平常家人上班没人照顾，不愿到医院去做必要的医学检查，只是要求基层医疗服务机构给子对症治疗，如延误病情则易造成医疗纠纷。,治疗用药的风险,治疗用药容易出现问题,社区门诊药房管理上可能有些薄弱环节，对进药的审查不严，被假药、劣药钻空子,医务人员对药物的药理作用、毒副作用把握不好,法律风险分析,防范,加强管理，规范操作,提高医疗技术水平,患者外购药物问题,患者自带药物，注射、输液器具来治疗,没有医师处方患者自己带药要求治疗,医院开出处方，患者根据处方带药,法律风险分析,处理措施,第一种情况拒绝,第二种情况应当允许，但医方要做好一些处理工作，如告知风险，签署风险同意书，检查药物并记录所用药物的情况,怀疑用药不当的案例,一位中年女性,体胖,子宫切除10年，经常患“上感”，每次来都是静点青霉素病情好转。此次，劳累一天后由家人代诉发热、咽喉痛、咳嗽、咳痰半天，体温39，要求用青霉素静点，医生同意病人的要求，在静点中加入青霉素、地塞米松针，护士在常规皮试阴性后给病人静点。输液过程中病人痰液继续增多，呼吸困难，继而呼吸、心跳停止，经社区医生及120医务人员抢救无效死亡。病人家属声称青霉素过敏致死，怀疑用药不当，与社区卫生服务站产生纠纷，打伤医务人员，导致服务站停业1个月。后尸检为急性咽喉炎!高血压病、冠心病、心脏增大，不支持青霉素过敏死亡。,医生不认真询问病史，不认真进行查体，不认真书写医疗文书，不进行必要的医学检查，凭主观印象开医嘱，易造成医疗纠纷。,相关法律、法规,中华人民共和国药品管理法第48条,有下列情形之一的，为假药：,药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的；,以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。,有下列情形之一的药品，按假药论处：,国务院药品监督管理部门规定禁止使用的；,依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的；,变质的；,被污染的；,使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的；,所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。,相关法律、法规,中华人民共和国药品管理法第49条,有下列情形之一的药品，按劣药论处：,未标明有效期或者更改有效期的；,不注明或者更改生产批号的；,超过有效期的；,直接接触药品的包装材料和容器未经批准的；,擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂及辅料的；,其他不符合药品标准规定的。,加强会诊与转诊,社区医疗条件有限,医疗设备不足,医护人员少,诊疗空间有限,法律风险分析,防范,制定诊疗规范、诊疗范围、诊疗制度,及时转诊,不及时转诊的案例,2005年4月中旬，济源市民尚安到曹军的个体医疗所就诊。曹军诊断后发现尚安患心肌梗塞，遂让尚安服用了速效救心丸等药物，并告知尚安立即转院，可病人尚安说等要家人来了再去。曹军也没有迅速拨打“120”电话，致使尚安贻误了最佳治疗时间丢掉性命。后死者尚安的妻儿将曹军起诉到济源市法院，要求赔偿损失万余元。,济源市人民法院经审理认为，尚安到曹军的诊所就诊，曹军诊断后认为尚安患悉心肌梗塞，随即让尚安服用了相关药物，并建议尚安转院的事实存在。但曹军作为内科执业医师，应当很清楚时间对抢救心肌梗塞的重要性，而他的诊所不具备抢救条件，又不履行其他抢救义务，不亲自呼叫“120”，致使尚安因错过最佳抢救时间死亡。结合医疗鉴定结论，曹军在此事件中存在一定过错，应承担相应的赔偿责任。,2006年3月2日，河南省济源市人民法院一审判决该诊所的老板赔偿死者家属万余元。,出诊与上门服务的风险,风险形式及原因,不按时上门,家庭环境查，消毒不严格，较差感染,家庭输液中，护士观察几分钟后离开，病人发生输液反应或者药物反应不能够及时处理,防范,尽量不要上门开展诊疗活动,确实要开展的，必须注意规范服务,注意区分因公出诊与私人帮忙,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（1）,急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走,告知内容：,留观的重要性,不留观存在的潜在医疗风险，谁对这些风险承担责任,记录并签字,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（2）,知情同意书签署中的特殊问题,紧急情况的处理,选择治疗方式、手术方式,家属代签字,患者或者家属按手印,变更手术方式，改变手术范围,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（3）,患者或其家属放弃检查、治疗,告知内容,该项检查、治疗的必要性和风险,放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治,放弃检查、治疗的责任承担,记录并签字,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（4）,患者未经医护人员许可私自外出的,不得同意患者请假外出,发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。,外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其危害，及时回病房，并做记录。,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（5）,患者死亡，家属对死因有争议，医护人员要告知尸体程序,告知的内容包括：,法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限,尸体解剖的重要性,不进行尸体解剖可能面临的后果,将相关内容予以记录,医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（1）,书证的证明力一般大于其他物证,病历属于书证,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证,病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件,医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（2）,病历真伪判断,观念转变：,在医院是病历,在法庭上是证据书证,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（1）书证原件及核对无误的复制件。,医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（3）,案例,一个女性患者误切甲状腺案例。,该案例提示,证据规则第70条在司法实践中容易为法官、律师疏忽。,遇患方不愿意签字如何处理（1）,如实记录所见、所闻、所交待的内容,2位以上的医务人员签字,司法实践的做法与此类似，如果医院的做法无效，司法机关的做法也无效。,遇患方不愿意签字如何处理（2）,要善于找第三方人员做见证,其他患者或家属,警察,可以对现场情况录音或者录像,未经对方同意的秘密录音录像，只要不侵犯对方的隐私权，法庭认可其证据效力,病历规范化书写与保管,病历书写常见问题,文件缺失,记录过分简单、单调,涂改、完善,签名不规范,病历保管常见问题,病历失窃,病历中的文件丢失,环节病历阅读人无限制,国家基本药品目录使用解读,国家基本药物目录,（基层医疗卫生机构配备使用部分）,基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。,国家基本药物目录是医疗机构配备使用药品的依据。,化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共205个品种；中成药主要依据功能分类，共102个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。,国家基本药物目录使用注意事项,医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。,医师开具处方应当使用国家基本药品目录中列出的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。,患者自费和自愿使用非基本药品目录中的药品，不受目录限制，但应当履行告知义务,医师处方时首先从国家基本药品目录中选择所需药物，医师应当熟悉目录,国家基本药物目录实行动态调整管理，原则上每3年调整一次。医师应当注意目录的更新。,基层医疗卫生机构增加使用非目录药品，应当从国家基本医疗保险药品目录（甲类）范围内选择，确因地方特殊疾病治疗必需的，也可从目录（乙类）中选择。,谢谢大家！,结 语,