噬血细胞综合症护理查房

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,噬血细胞综合症护理查房,患者邹XX，男性，73岁，因“憋喘3天，意识不清2小时”以“憋喘原因待查、意识障碍原因待查、2型糖尿病”于2013-01-01收入急诊ICU。患者3天前劳累、受凉后出现憋喘，症状较轻，发热情况不详，不伴咳嗽、咳痰，无恶心呕吐，未予诊治。2小时前突然出现憋喘加重，伴意识不清，答非所问，四肢抖动，无抽搐。,患者既往有“2型糖尿病”病史12年，平素血糖控制可。否认“高血压病、冠心病”等病史，无过敏史、手术史、传染病史。无吸烟、饮酒等不良嗜好史，无粉尘、毒物接触史。,入院查体：T 38.4，P 154次/分，R 20次/分，BP121 / 77mmHg，SpO2 90，神志恍惚，精神差，贫血貌，全身可见皮下瘀斑，巩膜轻度黄染，呼吸浅快，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口腔可见血痂。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音，左肺明显。心率154次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双巴氏征阴性。,血常规,：WBC14.18109/L，RBC3.251012/L，HGB101g/L，,PLT,7109/L；,电解质示：,血钾5.9mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，HCO3- 12mmol/L，肌酐 170umol/L，尿素 25.4mmol/L，酮体（阴性）；,血气分析,：PH7.36、pCO2 13mmHg、pO2 61mmHg、BE 16.2mmol/L、,Lac,；,凝血常规,：PT 28.20s，INR2.41，APTT 62.90s，TT 24s，Fbg 0.71g/L。D-二聚体8359ug/L。,相关化验结果,尿常规：蛋白（+）、隐血（3+）,肌酸激酶：4170u/L,肌酸激酶同工酶：1397u/L,贫血三项：维生素B12大于2000pg/ml，铁蛋白：大于 2000ng/ml,胸片：示双肺炎症。,心脏彩超：示左心功能减低、EF46。,上腹部CT：示1.十二指肠憩室可考虑 2.少量腹水 3.腹盆腔炎症，双肾周炎症 4.间位结肠5.右侧髂骨内高密度灶，建议复查观察 6.双侧胸腔积液。,入院初步诊断：（1）憋喘待查？ 多脏器功能衰竭 乳酸酸中毒 肺部感染,（2）意识障碍待查,急性脑血管病？,（3）贫血、血小板减少待查 继发性？ DIC?,（4）2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全,给予吸氧、心电监护、抑酸、抗感染、输注凝血酶原复合物、血浆、血小板和冷沉淀，以补充血小板、改善凝血功能及补液稳定内环境等综合治疗。,经过积极综合治疗后患者病情未见好转，于2013-01-03转入ICU一区继续治疗。转入后继续抗感染、给予输注血小板、血浆、悬浮红细胞和凝血酶原复合物改善凝血功能障碍、补充血小板、纠正贫血、及抑制炎症反应、调节免疫、保肝、保护胃粘膜、维持水电解质酸碱平衡等治疗。并请相关科室会诊协助治疗。,病原学检查,血培养阴性,痰培养：痰培养示热带假丝酵母菌及烟曲霉菌2次,（1月5日、1月6日）,呼吸道合胞病毒-IgM阴性,腺病毒IgM阴性,肺炎衣原体IgM阴性,抗肺炎支原体抗体IgM阴性,抗EB病毒核抗原抗体IgG 180.26ru/ml（0-22）,抗EB病毒衣壳抗原抗体阴性,流行性出血热抗体阴性,GM试验阳性,真菌D葡聚糖检测阴性,骨髓穿刺,骨髓增生重度减低，可见大量吞噬细胞及少量组织细胞，组织细胞增多症？粒红两系可见病态造血及退行性变。,治疗,哌拉西林舒巴坦 3.75g静滴q8h （1-3）,磷酸奥司他韦75mg qd （1-7）,亚胺培南西司他丁 0.5g静滴q8h （4-9）,头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静滴q8h （9-今）,替考拉宁0.4g静滴 qd （4-今）,伊曲康唑200mg静滴 bid 2,200mg静滴 qd 1 （7-9）,卡泊芬净70mg静滴 qd 1,50mg静滴 qd （10-至今）,脏器支持治疗,：,呼吸机辅助呼吸（1月4日）,血管活性药物维持血压(去甲肾上腺素0.1ug/Kg.min) （1月9日）,营养支持治疗：,补充能量热卡20千卡/kg，以静脉 营养为主。,同时输红细胞、血浆、冷沉淀、血小板、白蛋白,免疫调节,静注人免疫球蛋白20g 静滴qd5天（3-7）,静注人免疫球蛋白5g 静滴qd （8-至今）,地塞米松10g静滴qd3（1-3）,甲泼尼松龙琥珀酸钠0.04g静滴bid4,乌司他丁20万u静注q6h5（3-7）,乌司他丁20万u静注bid（8-至今）,对症处理,保肝、降酶、降氨、抑制胃酸分泌、催醒、止血、控制血糖、输血纠正贫血、纠正凝血障碍、补充血小板。升白细胞、红细胞、血小板。,维持水电解质酸碱平衡、稳定内环境。,目前情况,患者神志不清，体温38.0，冰袋物理降温，排少许暗红色血性便，球角膜水肿，眼球向右凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，皮肤及巩膜黄染。全身散在大小不等的淤血斑。气管插管处接呼吸机辅助呼吸，呼吸机设置：呼吸机模式BILEVEL 吸氧浓度35，PEEP(H)14cmH20 ，PEEP(L)4cmH20,PSV15 cmH20,吸气时间1.6s，吸出少许血性痰，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，血氧饱和度97左右，心率100次/分左右，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，血压110/70mmHg左右，盐酸去甲肾上腺素0.1ug/kg.min泵入控。腹软，肝脾肋下未触及，移动性浊音+，肠鸣音弱。全身不同程度浮肿，双巴氏征阴性，尿量100-200ml/h。,目前情况,今日检查结果：,血常规,：血小板17109/L，血红蛋白91g/L,白细胞1.95109/L 中性粒细胞1.32109/L。,凝血常规,：PT14.8S、APTT42.2s。血浆氨正常。,血气分析,：PH7.50 pco2 43mmHg PO2 94mmHg 血钠154mmol/L，血钾3.1mmol/L、乳酸1.1mmol/L/ BE9.4mmol/L, 氧合指数211,噬血细胞综合征,1,噬血细胞综合征,(HPS),是一种单核巨噬细胞系统的反应增生性疾病。,2,亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症,(,hemophagocytic,lymphohis,tiocytosis,),3,归属于组织细胞增生症这一大类疾病,4,病理特征为组织细胞良性增生伴吞噬血细胞现象,定义：,噬血细胞综合征,分类,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断标准,治疗,护理,预后,噬血细胞综合征的分类,家族性噬血细胞综合征,继发性噬血细胞综合征,家族性,HPS( FHL),亦称原发性,HPS,FHL,系常染色体隐性遗传,除发病年龄早及可,能有阳性家族史外,临床表现与继发性,HPS,相,同。,80 %,的患者在,2,岁以前发病,男、女发病比例为,1 1,。发病率估计为,1/ 500 000,人 。,仅有,30 %,的家族性,HPS,在生前被确诊。,家族性噬血细胞综合征,病毒,(,感染,),相关噬血细胞综合征,病因可为病毒，也可为细菌或寄生虫,.,大部分为,EB,病毒引起,.,肿瘤相关噬血细胞综合征,其中最常见的肿瘤为淋巴瘤,. 骨髓增生异常综合征(MDS) ,急性非淋巴细胞白血病(ANLL),也可引起,.,其他原因,:,风湿性疾病，如类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮.,继发性噬血细胞综合征,EB病毒简介,EB,病毒（,epstein-barr,virus,EBv,），又称人类,疱疹病毒,（,Human,herpesvirus,4 (HHV-4),）。是,epstein,和,barr,于,1964,年首次成功地将,burkitt,非洲儿童淋巴瘤细胞通过体外悬浮培养而建株，并在建株细胞涂片中用电镜观察到疱疹病毒颗粒，故名。,目前认为该病毒是多种恶性肿瘤（如鼻咽癌）的病因之一，它主要感染人类口咽部的上皮细胞和,B,淋巴细胞。在中国南方鼻咽癌患病人群中检测到有,EB,病毒基因组存在。,EB病毒简介,EB,病毒感染引起的相关疾病：,(,一,),非肿瘤性疾病,1.,传染性单核细胞增多症,2.,口腔白癍 染色体相关的淋巴增生综合征,(XLP) 4.,病毒相关性噬红细胞增多症,(,二,),肿瘤性疾病,1.Burkitts,淋巴瘤,2.,霍奇金病,(HD) 3.,鼻咽癌,(NPC) (,三,),其它疾病与,EBV,关系比较密切的疾病外,还有一些儿科疾病中也查到,EBV,感染,如,:,与免疫功能受损有关的平滑肌肉瘤,大细胞间变性淋巴瘤,恶性组织细胞增生症,类风湿性关节炎,川崎病,肾小球肾炎,肾病综合征,病毒性心肌炎,心包炎,急性特发性血小板减少性紫癜,多发性硬化,病毒性脑炎,格林,-,巴利综合征,再生障碍性贫血,呼吸系统感染等疾病,.,发病机制,淋巴细胞介导的杀伤功能降低及凋亡触发机制缺陷。,病人体内累积大量,T,细胞吞噬细胞。,高细胞因子血症（细胞因子风暴）,临床表现,1.发热：早期多有发热,热型波动而持续,持续性发热,体温峰值,38. 5 ,持续,7 d,以上,，可自行下降;,3.淋巴结肿大：约一半患者出现淋巴结肿大,甚至为巨大淋巴结;,2.肝、脾肿大：肝、脾明显肿大,且呈进行性;可出现黄疸、腹水等,临床表现,4.,一过性皮疹：约,20 %,的患者可出现一过性皮疹,多伴高热,无特异性。,5.,中枢神经系统症状,:,晚期多见,但也可发生在病程早期。表现为兴奋,抽搐,小儿前囟饱胀,颈强直,肌张力增高或降低,第,VI,或第,VII,对颅神经麻痹,共济失调,偏瘫或全瘫,失明和意识障碍,颅内压增高等。,6.,其他,:,可有乏力、厌食、体重下降、胃肠道症状、,呼吸系统症状,等。,实验室检查,(1),血象,:,多为全血细胞减少,以血小板计数少最为明显,白细胞计数减少程度较轻,;,观察血小板计数的变化,可作为本病活动性的一个指征。,(2),骨髓象,:,骨髓中可以找到噬血细胞，吞噬有核红细胞及中性粒细胞的嗜血细胞最有诊断价值。,(3),血液生化检查,:,血脂代谢紊乱，甘油三酯增高，血清转氨酶增高，低白蛋白血症等肝功能损害。低钠血症,(4),凝血功能,:,在疾病活动期,可有血浆纤维蛋白原减低,纤维蛋白降解产物增多,部分凝血活酶时间延长。,在有肝损害时,凝血酶原时间也可延长。,实验室检查,（,5,）免疫学检查：抗核抗体,(ANA),和抗人球蛋白试验,(Coombs,试验,),可呈阳性。,(6),脑脊液检查,:,细胞增多, (5,10) 109/ L ,主要为淋巴细胞,可能有单核细胞,很少有噬血细胞。蛋白质增多。,(7),病理学检查,:,受累器官病理活检：在单核巨噬细胞系统发现良性的淋巴组织细胞浸润,组织细胞呈吞噬现象,以红细胞被吞噬最多,有时也吞噬血小板和白细胞。,(,八,),基因异常：蛋白质基因突变,:,诊断指南（1991年）,(4),高三酰甘油血症和,(,或,),低蛋,白血症,;,(5),骨髓、脾脏或淋巴结中发现吞噬血细胞作用。,(3),血细胞减少,(,外周血,2,或,3,系减少,) ;,(2),脾大：（肋下,3,厘米）,(1),发热,;,持续时间,7,天，最高温,385,新增标准（2004年）,NK,细胞活性降低或完全缺少,。,血清铁蛋白,500mg/L,可溶性,CD252400U/ml,，并将分子生物学诊断内容加入标准。,以上,8,条标准必须符合其中,5,条才能诊断,HPS,但对于分子诊断符合,HPS,的患者可不必满足以上,5,条标准。,噬血细胞综合征的治疗,HLH-94,方案，主要治疗药物为地塞米松, VP-16,和环孢素,A,。,病因治疗：病毒或细菌感染常可诱发并加重病情,因此抗生素的正确应用是必要的,。,造血干细胞移植,:,原发性,HPS,的根本性治疗是同种异体造血干细胞移植。,噬血细胞综合征虽属于反应性疾病，但进展十分迅速，死亡率高。确诊后应立即开始治疗。,噬血细胞综合征的护理,嗜血细胞综合征患者临床表现多种多样,诊断困难,患者往往对病情非常紧张,对疗效和病情恢复信心不足,骨穿和反复的血液检查往往进一步加重患者的紧张和顾虑。所以,要关心、体贴和同情患者,配合医生对患者做好病情的解释工作,:,虽然嗜血细胞综合征病情复杂,治疗困难,但是及时确诊后,经过针对原发病的治疗、免疫调节、抗感染及对症支持等综合治疗,患者还是有希望顺利恢复的。要鼓励患者保持乐观的情绪,积极配合检查和治疗。,1.,加强心理护理和基础护理,嗜血细胞综合征患者容易发生感染、出血、弥漫性血管内凝血、多脏器功能衰竭等各种并发症, 所以需要特别强调基础护理。多数患者发热,体温往往超过39 , 除及时执行医生的医嘱,给予退热药物及对症治疗外, 要及时给患者更换衣服,保持皮肤清洁, 加强皮肤的护理, 尤其是会阴和肛周等部位,避免成为潜在的感染灶;加强口腔护理; 保持空气清新和流通,定期空气消毒, 以减少机会性感染。给患者高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食, 以利于机体的正氮平衡和顺利恢复,。,患者全血细胞减少, 累及2个以上细胞系, 且血小板减少往往更为明显, 并且患者容易发生弥漫性血管内凝血。所以, 要配合医生观察患者的血小板变化, 密切注意患者有无全身皮肤、粘膜出血情况。注射、穿刺针眼处要按压10min以上,观察有无发生穿刺或注射部位出血; 观察有无鼻腔出血或牙龈出血等, 应保持一定的空气湿度, 可用复方薄荷油滴鼻以保护鼻腔, 加强口腔护理, 避免进食粗糙食物; 密切观察患者的消化道症状, 有无呕血、黑便等, 并定期复查大便潜血等, 尤其是使用激素治疗时, 观察患者的尿色, 以及尿常规检查尿中有无红细胞等;观察患者的神志, 有无头痛、恶心、呕吐等脑出血、颅内高压迹象等。,2.,出血、感染的观察和护理,嗜血细胞综合征患者容易并发各种感染, 所以要密切观察患者的体温并做好记录,详细询问患者有无咽痛、咳嗽、咯痰等呼吸道症状, 有无腹泻、大便异常等消化道症状,有无尿频、尿急、尿痛等排尿刺激症状,观察患者的舌苔、口腔有无糜烂、鹅口疮等霉菌感染的迹象等等, 以期配合医生及时发现感染。使用广谱抗生素过程中要警惕二重感染, 糖皮质激素过程中要警惕继发感染。保持室内空气清新,每日消毒, 保证患者的饮食卫生。,嗜血细胞综合征的治疗除了针对原发病的治疗外, 主要为糖皮质激素疗法, 本文患者应用了甲基强的松龙为主的治疗。应用激素前, 应除外活动性结核感染、消化道溃疡和出血等禁忌症, 应用激素过程中,需要密切观察激素可能的副作用,如诱发或加重高血压、糖尿病、骨质疏松或感染等。必要时, 可适当补充钙剂预防骨质疏松,给予胃黏膜保护剂预防应激性溃疡,以减轻激素的副作用。,嗜血细胞综合征患者的噬血组织细胞占骨髓有核细胞2%或( 和)累及骨髓、淋巴结、肝、脾, 以及有中枢神经系统组织学表现, 容易发生多脏器功能障碍, 所以要针对多脏器功能障碍给予密切观察和护理。所以治疗和护理过程中, 一定要全面密切观察患者的病情, 酌情使用甘草甜素、还原性谷胱甘肽、维生素C等保护肝脏、心脏等脏器, 及时给予呼吸机及血滤等脏器支持治疗。嗜血细胞综合征患者容易发生感染、出血、弥漫性血管内凝血、多脏器功能衰竭等各种并发症, 死亡率高,预后,家族性,HPS,病程短,预后差,未经治疗者中位生存期约,2,个月,仅不到,10 %,的患者生存期, 1,年。有的患者经过化疗后可存活,9,年以上。但只有异基因造血干细胞移植才能治愈家族性,HPS,。,由细菌感染引起者预后较好,EB,病毒所致者预后最差,其他病毒所致者,其病死率一般在,50 %,左右。,肿瘤相关性噬血细胞综合征死亡率几乎为,100 %,。,主要死亡原因有出血、感染、多脏器功能衰竭和弥漫性血管内凝血。,Thank You !,谢谢观赏,