内科病史采集大理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内科病史采集大理,病史采集考试大纲要求,8呕血；,9便血；,10腹泻；,11黄疸；,12消瘦；,13心悸；,14惊厥；,15意识障碍；,16少尿、多尿、血尿；,17尿频尿急尿痛；,18休克（感染性、低血容量性、心源性、过敏性）。,病史采集,（内科）,简要病史（,1）,：,男性，23岁，,发热伴鼻塞3天。,【主诉分析】,主证：发热,辅证：鼻塞,附加条件：男性，,23岁，,3天,【疾病归类推测】,呼吸道感染性疾病,（急性上呼吸道感染）,【现病史询问】,1根据主诉及相关鉴别询问,（1）发病诱因：,受凉、劳累。,（2）,主要症状：,体温多少度？是否为持续发热？有无寒战？,（3）,次要症状：,鼻塞的性质，鼻分泌物情况。,（4）伴随症状：,是否有打喷嚏、咳嗽、咽痛、头疼等。,（5）一般情况：,食欲、二便、睡眠及体重情况。,2诊疗经过,（1）是否到医院就诊？做过何种检查？,（2）治疗用药情况，效果如何？,【其他相关病史询问 】,1有否药物过敏史？,2与该病有关的其他病史，既往有无耳鼻喉科疾病史。,简要病史（2）：,男性，34岁，,低热、盗汗、干咳半年。,【主诉分析】,主证：,低热,辅证：,盗汗、干咳,附加条件：男性,34岁,半年,【疾病归类推测】,呼吸道慢性感染性疾病,（肺结核）,【现病史询问】,1根据主诉及相关鉴别询问,（1）发病诱因：,劳累？,（2）主要症状,：,体温多少度？是否持续发热？,有无畏寒、乏力、消瘦？,（3）次要症状,：,咳嗽时间，有无规律，,是否有声音嘶哑，,及鸡鸣样咳嗽。,（4）伴随症状：,咳嗽是否伴有胸痛,及呼吸困难，,有否痰中带血或咯血。,（5）一般情况：,食欲、二便、睡眠及体重情况。,2诊疗经过,（1）是否到医院就诊？做过何种检查（X线胸片、肺CT、痰液检查）？,（2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？,【其他相关病史询问 】,1有否药物过敏史？,2相关的其他病史：,支气管炎、肺炎、,肺癌及耳鼻喉病史。,简要病史（3）：,男性，58岁，,突发胸骨后压榨性疼痛2小时，,出现血压下降1小时。,【主诉分析】,主证：出现血压下降1小时。,辅证：胸骨后压榨性疼痛,2小时,附加条件：男性，58岁,【疾病归类推测】,休克、心血管疾病,冠心病,急性心肌梗死,心源性休克,【现病史询问】,1根据主诉及相关鉴别询问,（1）发病诱因：,有无劳累、刺激、创伤等,。,（2）主要症状,：,1 胸痛的放射部位、持续时间、加重和缓解因素。,2 胸痛是否伴有心慌、头晕、皮肤苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷。,（3）次要症状,：,精神和神志的改变，,有无烦躁不安、意识不清。,（4）伴随症状：,尿量变化?,（5）一般情况：,二便、睡眠情况。,2诊疗经过,（1）是否到医院就诊，作过哪些检查。,（2）治疗用药情况。,【其他相关病史询问 】,1有否药物过敏史。,2与该病有关的其他病史：高血压病、冠心病、高血脂、糖尿病史，有无烟酒嗜好。,3有无冠心病、高血压病家族史。,简要病史（4）：,男性，26岁，发冷、发热、,咳嗽、胸痛2天，,神志淡漠2小时。,【主诉分析】,主证：发冷、发热、,咳嗽、胸痛2天，,辅证：神志淡漠2小时。,附加条件：男性，26岁,【疾病归类推测】,呼吸系统感染性疾病、休克,大叶性肺炎（肺炎双球菌肺炎）,感染性休克,【现病史询问】,1根据主诉及相关鉴别询问,（1）发病诱因：,受凉、劳累、有无服药史,（2）主要症状,：,发热时间、程度及热型。,胸痛部位、性质、有无放散痛。,咳嗽、咳嗽性质、痰量。,（3）次要症状,：,意识状态与程度及有无变化,（4）伴随症状：,有无呼吸困难、程度及类型，,有无咯血及铁锈色痰，,有无血压下降,（5）一般情况：,病后饮食、二便、,睡眠情况如何？,2诊疗经过,（1）是否到医院就诊，作过哪些检查。,（2）治疗用药情况？效果如何？,【其他相关病史询问 】,1有否药物过敏史。,2与该病有关的其他病史：有无肺结核、肺化脓病、心脏病史，,有无服镇静药物史。,简要病史（5）：,男性，32岁,反复上腹痛6年,黑便一天,【主诉分析】,主证：,黑便一天,辅证：反复上腹痛6年,附加条件：男性,32岁,【疾病归类推测】,消化系统疾病,（,消化性溃疡、十二指肠球部溃疡,合并上消化道出血）,【现病史询问】,1根据主诉及相关鉴别询问,（1）发病诱因：,与精神紧张、劳累、,饮酒、 进食和季节的关系,（2）主要症状,：,便的颜色、量、,每天排便次数,（,3）次要症状,：,上腹痛的性质、规律、放散部位，胸痛和进食的关系，加重及缓解因素。,（4）伴随症状：,有无反酸、烧心、恶心、,呕吐、呕血、头晕、,心慌、冷汗及意识障碍。,（5）一般情况：,发病以来饮食、尿量、睡眠及体重减轻情况。,。,2诊疗经过,（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（胃镜、钡餐透视）,（2）治疗用药情况？,【其他相关病史询问 】,1是否有药物过敏史；,2与该病有关的其它病史：慢性胃肠疾病，慢性肝病及肿瘤疾病的家族史，有否服用非甾体抗炎药物史。,简要病史（6）：,男性，56岁，农民，,晨起发现意识不清,伴口唇呈樱桃红1小时,【主诉分析】,主证：意识不清,辅证：口唇呈樱桃红,附加条件：男性，56岁,农民，发病1小时,急性肺栓塞,【,疾病归类推测,】,昏迷类疾病 ,口唇呈樱桃红,一氧化碳中毒,【,现病史询问,】,1根据主诉及相关鉴别询问,（1）发病诱因：,观察发病现场和周围情况,（如室内火炉，药瓶，呕吐物性质及气味）,了解有无同时发病者。,（2）主要症状,：,昏迷方式,昏迷前精神状况,昏迷程度,（3）次要症状,：,昏迷后颜面颜色？,有无肢体瘫痪？,（4）伴随症状：,是否伴有发热、恶心、呕吐,有无肌肉颤动，多汗流涎，,有无抽搐,（5）一般情况：,有无大小便失禁及外伤,2诊疗经过,（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？,（2）治疗用药情况。,【其他相关病史询问 】,1是否有药物过敏史；,2与该病有关的其它病史：既往有无类似发作，有无肝病、肾病、糖尿病高血压病史史，有无外伤史。,简要病史（7）：,女性，22岁，,右侧胸痛,呼吸困难10天。,【主诉分析】,主证：呼吸困难10天,辅证：,右侧胸痛,附加条件：女性,22岁,【疾病归类推测】,呼吸困难性疾病,（结核性渗出性胸膜炎,）,【现病史询问】,1根据主诉及相关鉴别询问,（1）发病诱因：,与精神紧张、劳累、季节有无关系,（2）主要症状,：,呼吸困难发生的诱因、缓急、维持时间、发作情况和缓解的方法,（3）次要症状,：,胸痛的部位、性质、持续时间（呈持续或发作性），胸痛与呼吸的体位的关系。,有无发热，是低热或高热，出现时间，有无盗汗。,（4）伴随症状：,有无咳嗽、咳痰、咯血，,有无心慌,（5）一般情况：,发病以来饮食、睡眠、,大小便及体重有无变化,2诊疗经过,（1）是否到医院就诊，做过何种检查（X线胸片、B超）。,（2）治疗用药情况。,【其他相关病史询问 】,1是否有药物过敏史。,2与该病有关的其他病史：既往结核病史及结核病接触史，慢性呼吸系统疾病史、糖尿病史。,简要病史（8）：,男，68岁，突发胸闷,咳嗽红色泡沫痰1天,既往有高血压病史20年,【主诉分析】,主证：咳嗽红色泡沫痰1天,辅证：突发胸闷,附加条件：男性，68岁,有高血压病史20年,【疾病归类推测】,呼吸或循环系统,疾病,胸闷-咯泡沫样血痰,高血压病,急性左心衰竭,【现病史询问】,1根据主诉及相关鉴别询问,（1）发病诱因：,高血压时间、程度及平素治疗情况有无引起血压升高、感染、输液过量、过快、精神紧张及劳累等。,（2）主要症状,：,咯血痰性状及量,与呼吸、体位、活动的关系,是否混有食物,（3）次要症状,：,胸闷情况：,有无端坐呼吸、烦躁不安、冷汗淋漓,有无胸部疼痛，疼痛性质，与呼吸关系,（4）伴随症状：,有无发热、少尿、黄染,是否有身体其他部位的出血,（5）一般情况：,饮食、大便、睡眠，体重情况,2诊疗经过,（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？,（2）治疗用药情况？,【其他相关病史询问 】,1是否有药物过敏史。,2与该病有关的其他病史：以前有无类似发作史，有无其他心脏病、肺部疾病、出血性疾病及结核病接触史。职业及有无烟酒嗜好。,简要病史（,9,）：,男性，56岁，,乏力、腹胀6年，,呕血、黑便3天，,神志不清1天。,【主诉分析】,主证：呕血、黑便3天,神志不清1天。,辅证：乏力、腹胀6年,附加条件：男性，56岁,【疾病归类推测】,上消化道出血类疾病,肝硬化、食管胃底曲张静脉破裂出血（合并上消化道出血）,肝昏迷（肝性脑病）,【现病史询问】,（1）发病诱因：,劳累，精神紧张，是否进硬食、过量进食动物蛋白，有无饮酒及服药史。,（2）主要症状,：,意识障碍程度,呕血、黑便的性质及具体量,（3）次要症状,：,乏力、腹胀的情况；,有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿少等。,（4）伴随症状：,有无发热、绞痛，呕吐 及腹泻、呕血后有无腹部增大，尿量减少，有无烦躁不安。,（5）一般情况：,尿量及体重变化情况,2诊疗经过,（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？,（2）治疗用药情况。,【其他相关病史询问 】,1.是否有药物过敏史。,2.与该病有关的其它病史：肝病史、胆道及消化性溃疡史、中毒史、消化道肿瘤史、及心脑血管疾病史，流行病地区长期居住史。,病史采集试题解答时注意一下几点：,1.先看年龄、性别、病史长短，考虑常见病、多发病；,2.现病史，围绕主诉展开，详细询问。,（1）先问病因及诱因，如外伤、中毒、感染及环境改变、饮食失调；,（2）其次询问主要症状：从主诉中最后加重症状问起，然后按主要症状先后顺序进行问诊，问清症状出现的部位、性质、程度，与其他因素的关系(疾病发生、发展及变化全过程),（3）伴随症状：与主要症状相伴随，逐一鉴别（鉴别诊断依据）,（4）一般情况：患病后饮食、睡眠、二便及体重变化情况。,（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？,（2）治疗用药情况,以上两点所有问诊都是不变的只要记住即可。,（1）有否药物过敏史。,所有病例采集均一样。,（2）与该病有关的其他病史，指最相近的疾病所引起的类似症状，以鉴别诊断。,诊断时注意年龄、性别、抓住主要症状特点，重点突出，诊断常见病和多发病。,谢谢！,