呼吸衰竭患者护理查房

点击输入内容,点击输入内容,点击输入内容,点击输入内容,点击输入内容,点击输入内容,*,点击输入内容,点击输入内容,点击输入内容,点击输入内容,点击输入内容,点击输入内容,*,点击输入内容,点击输入内容,点击输入内容,点击输入内容,点击输入内容,点击输入内容,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸衰竭患者护理查房,查房目的,概念,呼吸衰竭（,respiratory failure),是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。,病因,气道阻塞性病变,肺血管病变,神经肌肉病变,肺组织病变,胸廓与胸膜病变,病因,I,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg,，,PaCO,2,正常,II,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg,伴,PaCO,2,50mmHg,按血气分析分型,临床表现（症状）,（,1,）呼吸困难 最早最突出的表现,（,2,）发绀 缺氧的典型表现,（,3,）精神神经症状,（,4,）循环系统症状,（,5,）消化和泌尿系统症状,口唇及指甲发绀,轻度缺氧,注意力分散、智力或定向力减退,缺氧加重,烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等,CO,2,潴留早期,兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）,CO,2,潴留加重,抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和,CO,2,潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）,精神神经症状,循环系统症状,CO,2,潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；,多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；,因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛,消化和泌尿系统症状,严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及,DIC,等。,临床表现（体征）,外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、,球结膜充血水肿,。,血压早期升高，后期下降；心率多数增快。,部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。,球结膜充血水肿,治疗原则,保持呼吸道通畅,迅速纠正缺,O,2,和,CO,2,潴留,纠正酸碱失衡和代谢紊乱,防治多器官功能受损,积极治疗原发病、消除诱因,预防和治疗并发症,病历汇报,姓名：,徐*,性别：,男,年龄：,77,岁,主诉：,反复咳痰喘数,20,余年，加重,3,天伴意识不清,1,天,诊断：,COPD,急性发作 慢性肺源性心脏病,心功能,级,型呼吸衰竭,肺性脑病,入院时间：,2016-3-5,病史介绍,现病史：,患者,3,天前出现咳嗽加重，咳大量白粘痰，胸闷气急休息不缓解，端坐呼吸，今晨出现意识障碍，呼之睁眼，不能对答，入我科治疗。,既往史：,有胆囊切除史，右腹股沟疝修补手术史，COPD病史数十年。否认高血压、糖尿病病史，否认食物药物过敏史，有吸烟史,50,年，已戒烟,4,年。,病史介绍,生命体征：,T,：,o,c P:100,次,/,分,R,：,26,次,/,分,BP,：,165/85mmHg SaO,2,:80%,，患者 嗜睡，双侧球结膜无水肿，口唇发绀,实验室检查：,血气分析：,PCO,2,161mmHg,PO,2,61.1mmHg,SaO,2,:84.6%,胸部,CT,示：,肺大泡；双侧肺气肿；多发斑片状间质炎症,入科情况,03-05,患者,PCO,2,161mmHg,，患者嗜睡，痰液较多，不能配合使用无创呼吸机，予转,ICU,进一步治疗。,03-09,由,ICU,转入我科，患者神志清，呼吸平稳血气分析：,PH:7.418 PCO,2,52.5mmHg PO,2,61.3mmHg SaO,2,:91.9%,血沉,49mm/h,，,D-,二聚体。白蛋白,03-15,患者,D-,二聚体。白蛋白,病情介绍,日期,PO,2,值,PCO,2,值,PH,值,03-10,PO,2,99.4mmHg,PCO,2,69.7mmHg,PH,值：,7.286,03-11,PO,2,87.7mmHg,PCO,2,79.1mmHg,PH,值：,7.246,03-12,PO,2,94.9mmHg,PCO,2,93.3mmHg,PH,值：,7.217,03-13,PO,2,96.2mmHg,PCO,2,92.4mmHg,PH,值：,7.234,03-14,PO,2,100mmHg,PCO,2,96.2mmHg,PH,值：,7.233,03-15,PO,2,98.3mmHg,PCO,2,87.6mmHg,PH,值：,7.277,03-16,PO,2,92.7mmHg,PCO,2,84mmHg,PH,值：,7.315,03-17,PO,2,110mmHg,PCO,2,93.2mmHg,PH,值：,7.287,03-18,PO,2,81.4mmHg,PCO,2,87.5mmHg,PH,值：,7.322,03-19,PO,2,70.5mmHg,PCO,2,69.1mmHg,PH,值：,7.403,03-21,PO,2,69.6mmHg,PCO,2,74.1mmHg,PH,值：,7.329,03-22,PO,2,58.4mmHg,PCO,2,76.9mmHg,PH,值：,7.322,03-23,PO,2,61.4mmHg,PCO,2,106mmHg,PH,值：,7.254,入院后予吸氧，抗感染，化痰，平喘，护胃催醒等治疗,心电监护，无创呼吸机辅助呼吸,尼可刹米,+,纳洛酮静脉泵入治疗,记录,24,小时出入量,治疗措施,协病历至病人床边（查阅病历）,观察（口唇 球结膜 管道 皮肤）,询问（咳嗽 咳痰 气喘 食欲 排尿排便 睡眠）,操作（吸氧 翻身拍背 ）,听诊（肺部）,健康指导,各类评分,床边评估,查看病人,协病历至病人床边（查阅病历）,观察（口唇 球结膜 管道 皮肤）,询问（咳嗽 咳痰 气喘 食欲 排尿排便 睡眠）,操作（吸氧 翻身拍背 ）,听诊（肺部）,健康指导,各类评分,床边评估,1.,清理呼吸道低效,2.,气体交换受损,3.,低效型呼吸型态,4.,焦虑,5.,睡眠型态紊乱,6.,营养失调,7.,自理能力缺陷,8.,潜在并发症：,皮肤受损；深静脉血栓；跌倒坠床,护理问题,1.,清理呼吸道低效,保持呼吸道通畅，协助拍背，必要时吸痰,观察痰液的量及性质，并准确记录。,遵医嘱使用化痰药物，观察药物疗效,评价：患者痰液可自行排出,2.,气体交换受损；,3.,低效型呼吸型态,氧疗；无创呼吸机的使用；呼吸兴奋剂的使用；支气管扩张剂的使用。,护理措施,4.,焦虑,予以心理护理,5.,睡眠型态紊乱；,提供安静舒适的环境；积极治疗患者不适症状；给与心理安慰；必要时予以药物治疗。,护理措施,6.,营养失调低于机体需要量,评估患者的营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色和弹性情况；,补充足够的液体和能量，予以高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐；,遵医嘱予以静滴氨基酸等,护理措施,7.,自理能量缺陷,协助患者生活护理,8.,潜在并发症,皮肤完整性受损：协助翻身；加强营养；溃疡贴,深静脉血栓：鼓励活动；指导锻炼；密切观察,跌倒、坠床：床栏防护,护理措施,1.,清理呼吸道低效,2.,气体交换受损,3.,低效型呼吸型态,4.,焦虑,5.,睡眠型态紊乱,6.,营养失调,7.,自理能力缺陷：,8.,潜在并发症：,皮肤受损；深静脉血栓；跌倒坠床未发生,护理评价,1.,体位：一般取坐位，被检查者肺部活动自如；病情严重者取卧位。,2.,顺序：由肺尖开始自上而下，左右对比，尔后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。,3.,部位,规范肺部听诊的方法,呼吸衰竭病情观察要点,观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。,观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及,Bp,升高等缺氧和,CO,2,潴留表现。,监测生命体征及意识状态。,监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。,观察呕吐物和粪便性状,观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。,请各位老师多提宝贵意见,谢谢！,