水肿(中医)

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,水 肿,了解水肿的概念；,熟悉肺、脾、肾在水肿病机中的作用；,明确水肿病以阴阳为辨证纲领及其治法；,掌握水肿病的辨证论治；,了解水肿病出现水毒潴留危重证候的预后险恶及治疗措施。,目的要求,水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，临床以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征表现的一类病证。,定义,体液,人体细胞内外含有大量液体，总称为体液。,(,占体重的,60%),分布,细胞内液,:,约,2/3,，约占体重,40,。,细胞外液,:,约,1/3,，约占体重,20,。,组织液,:,约,3/4,，约占体重,15,血 浆,:,约,1/4,，约占体重,5,淋巴液,:,少量,胸膜腔、脑脊腔及关节腔内液体,病例分析（,1,）,男，,8,岁，因眼睑浮肿,3,天就诊。,约,3,天前出现鼻塞，咳嗽，咯痰，色黄，无发热，诉咽痛，未进行系统诊治，后眼睑浮肿，尿浊。舌红，苔黄，脉浮数。,本病诊断？分型？治疗？,内经,称,“,水病,”,。,金匮要略,称,“,水气病,”,。,诸病源候论,将,“,水肿,”,作为各种水病的总称。,丹溪心法,将,“,水肿,”,分为阴水、阳水。,水肿的历史源流,中医认为水肿的病因包括外因和内因两方面，二者结合后发病。,对外因的认识，主要与六淫有关,风邪致病：,素问,水热穴论,“,勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于,风,客于玄府，行于皮里，传为胕肿,”,其他六淫之邪致病,医学入门,水肿论阴阳,“,阳水多因,涉水冒雨,，或兼,风寒暑气,而见阳证,或,疮痍,所致,”,对内因的认识，主要与虚有关。,灵枢,“,虚,，故腰背痛而胫酸,水溢则为水胀,”,认为水肿的发生与肺、脾、肾、三焦等有关,“,肾,者，至阴也，至阴者，盛水也；,肺,者，太阴也,故其本在肾，其末在肺，皆积水也,”,诸病源候论,“,水病者，由,肾脾,俱虚故也,”,血瘀也可以导致水肿发生，两者相互影响,金匮要略,“,血不利则为水,”,脉经,“,经水前断后病水，名曰血分,先病水，后经断，名曰水分,”,血证论,“,瘀血化水,也发水肿,是血病而兼水也,”,“,若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。,若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，此属阴水,”,宋元以后，分为阴水阳水,素问,“,平治于权衡，去菀陈莝,开鬼门，洁净府,”,“,诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈,”,后世对治水三法的发展,叶桂：,“,通表利小便，乃宣经气，利腑气，是阳病治法；暖水脏，温脾肾，补后方以驱水，是阴水治法,”,张景岳：,“,凡治水肿者，必先治水，治水者必先治气,”,唐容川：,“,须知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，则痰水自消,”,病因主要有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦,基本病机是肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。,病因病机,水湿停聚 泛溢肌肤,水肿,内伤,外感,风邪外袭,肺失通调，水道不通,疮毒内侵,内归脾肺，输布失司,外感水湿,脾气受困,，,失于健运,饮食不节,劳倦伤脾，土不制水,禀赋不足,久病劳倦,肾气内伐,，,不能化气行水,病因,1,、风邪袭表,“,风为六淫之长,”,，常兼寒夹热侵袭人体,导致肺失宣发肃降、通调水道等功能失调,风水相博，泛滥肌肤出现水肿,景岳全书,“,凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿,”,。,病因,2,、疮痍内犯,肌肤疮痍，火热内攻，伤及肺脾,肺脾运化失司，通调失职，津液气化失常,济生方,“,年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，小便少，此为热肿,”,。,病因,3,、外感水湿,久居湿地，淋雨涉水，寒邪水湿内侵，脾失运化，水无所制，泛滥肌肤,医宗金鉴,“,皮水，外无表证，内有水湿也,”,。,病因,4,、饮食所伤,饮食不节，暴饮暴食，嗜食辛辣，湿热中阻，损伤脾胃，脾失健运，湿聚为水,饮食失调，营养不足，气血生化乏源，水湿壅滞,景岳全书,“,大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或痰湿所致,”,。,病因,5,、禀赋不足，久病劳倦,先天禀赋不足，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水液泛滥肌肤,劳倦过度，久病产后，损伤脾肾,病机,基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖,病位：肺、脾、肾。关键在,肾,病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血,景岳全书,“,凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。,”,病机,病理性质有阳水、阴水之分,水肿日久，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则多迁延不愈,阳水易消，阴水难治,阴水出现变证：眩晕、水凌心肺、癃闭、关格,1,、病史：,诊断,水肿患者常有乳蛾、疮毒、紫癜等病史,尿闭,恶心呕吐,抽搐,神晕,谵语,2,、症状、体征：,可从眼睑或下肢肿起，再到四肢全身，可有腹胀、气促,严重的可见,鉴别诊断,水肿,鼓胀,病史,心肾病史,肝病病史,主证,局部或全身浮肿,腹部肿胀,次证,面色晃白或灰暗,面色苍黄，腹壁青筋暴露,病位,肺、脾、肾,肝、脾、肾,与鼓胀相鉴别,辩证论治,辩证要点,治疗原则,分证论治,辨证要点,首辨阳水和阴水：,阳水,阴水,病因,风邪、水湿,久病，阳水转化,病机,肺失宣降，脾不健运,脾肾亏虚，气化不利,病势,急,慢,肿的特点,由上而下，肿处皮肤绷急光亮，按之即起,由下而上，肿处皮肤松弛，按之如泥,伴随症状,烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结,不烦热、小便少但不赤涩，神疲气怯,病性,表、实、热,里、虚、寒,辨证要点,次辨病变脏腑：,肺：,脾：,肾：,心：,治疗原则,“,开鬼门,”,“,洁净府,”,“,去菀陈莝,”,汗孔,鬼门？,净府,？,去菀陈莝,？,膀胱,活血化瘀,上下异治,阴阳分治,活血化瘀,上半身肿,发汗,下半身肿,利小便,阳水：发汗、利小便、攻逐，祛邪为主,阴水：健脾、温肾，扶正为主,病久入络者,分证论治,阳水,风水泛滥,水湿浸渍,湿毒浸淫,湿热壅盛,阴水,脾阳虚衰,肾阳衰微,瘀水互结,风水泛滥,症状：,阳水症候：眼睑浮肿，继而波及全身,来势急，,伴有外感的症状。,风寒表证：恶寒、发热、哮喘、舌苔薄白，脉浮滑或浮紧,风热表证：咽喉红肿疼痛、舌红，脉浮滑数,风寒或风热表证,阳水症候,风水泛滥,分析：,风邪外袭犯肺,肺失去通调水道、下输膀胱之功出现小便不利，全身浮肿,风水相搏，因风性轻扬 起病多在头面部,风性善行数变 发展迅速,邪在肌表，卫阳被竭恶寒发热，肢节酸重,舌苔薄白，脉浮滑或浮紧,咽喉疼痛，舌红，脉浮滑数,偏寒,偏热,方药：越婢加术汤,麻黄散风宣肺，利水消肿,石膏清肺热,白术健脾利水,草、枣、姜调和营卫,治法：疏风清热，宣肺行水,湿毒浸淫,症状：,阳水症候：眼睑浮肿，继而波及全身,来势急，,伴有外感的症状。,实热证：小便不利、舌红苔薄黄，脉数,阳水症候,疮痍病史,实热症,疮痍病史：头颈、四肢疮痍或皮肤破损,湿毒浸淫,分析：,肺主皮毛，脾主肌肉,疮痍湿毒未散 内归,肺脾,肺,失通调，,脾失运化（水湿）,水肿，小便不利,治法：宣肺解毒，利湿消肿,方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮,皮肤糜烂加苦参、土茯苓,皮肤瘙痒加白藓皮、地肤子,皮肤红肿加丹皮、赤芍,大便不通加大黄、芒硝,根据临床症状加减,症状：全身浮肿，按之没指，溲短 湿困症,湿困症有：,身体困重,胸闷,纳呆,乏恶,水湿浸渍,舌苔白腻,脉沉缓,分析：,水湿壅滞肌肤, 肢体浮肿不退,水湿影响三焦、膀胱功能小便短少,脾为湿困，阳气不得舒展,身体困重、胸闷、纳呆、乏恶,治法：健脾化湿，通阳利水,方药：五皮散合胃苓汤,水湿浸渍,茯苓皮利水渗湿,大腹皮下气行水,陈皮理气和胃,桑白皮肃降肺气，利水消肿,生姜皮和脾降肺，行水消肿,五皮散组成,症状 ：阳水症候 湿热实证症候,湿热实证症候：,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,大便干结,舌苔黄腻脉沉数,湿热壅盛,分析：,水湿之邪阻滞经络肌肤, 偏身浮肿，皮肤绷急光亮,湿热蕴结三焦,胸脘痞闷,水湿郁而化热，或由于湿热之邪引起烦渴，小便短赤，大便干结,治法：分利湿热,方药：疏凿饮子,湿热壅盛,商陆泻下逐水，通利二便,槟榔，大腹皮行气导水,茯苓皮，泽泻，木通，椒目，赤小豆利水渗湿,疏凿饮子,使在里之水从二便去,羌活，秦艽，生姜疏风解表,使在表之水从肌肤而泄,疏凿,槟榔与,商陆，苓皮大腹同椒目,赤豆羌艽泻木通，煎益姜皮阳水服,症状：阴水特征,+,脾阳虚症状,阴水特征：,身肿，腰以下甚，按之难起,脾阳虚症状,神疲肢冷,脘腹胀闷,舌质淡 苔白腻或白滑 脉沉缓或沉弱,脾阳虚衰,分析：,脾阳不振，气不化水，下焦水邪泛滥,身肿，腰以下为甚，按之凹陷难起,脾虚运化无力,胸闷，纳减，腹胀，便溏,脾虚气血生化乏源面色萎黄，神疲肢冷,阳不化气 小便短少,治法：温运脾阳，以利水湿,方药：实脾饮,脾阳虚衰,附子温肾阳，助气化而行水,干姜温脾阳，助运化而制水,茯苓、白术健脾渗湿，使水湿从小便而去,木瓜醒脾而化湿,厚朴、木香、槟榔、草果行气化湿,实脾饮组成,注意,本证需要与水湿浸渍区别。,脾阳虚衰是阴水，是脾阳不振导致水湿不运，正虚重，邪实轻；,水湿浸渍是阳水，是水邪盛导致中阳不运，正虚轻，邪实重；,病因病机：长期饮食失调，脾胃虚弱，气失舒展,与长期饮食失调，脾胃虚弱导致水肿鉴别,特征,长期饮食失调,晨起头面先肿，活动后下肢浮肿,能食,小便多,脉弱,治法：益气健脾，行气运湿（,不宜分利，以免伤气,）,处方：参苓白术散,注意：需要加强饮食调养，,可予以黄豆、花生佐餐。,人参 白术 扁豆 山药 莲子肉 甘草 茯苓 苡米仁 砂仁 桔梗,症状：阴水症候 肾阳虚证症候,肾阳虚证症候,腰部冷痛,四肢厥冷,怯寒神疲,面色恍白,肾阳衰微,舌淡，体胖，苔白,脉沉细或沉迟无力,治法：温肾助阳，化气行水,方药：济生肾气丸合真武汤,附子温肾助阳，化气行水,茯苓健脾利湿,白术健脾利湿,白芍利小便，柔肝止痛，敛阴舒筋,生姜温阳祛寒,真武汤,症状：阴水症候 血瘀症候,瘀血症候,皮肤瘀斑,腰部刺痛,血尿,瘀水互结,舌紫黯，苔白,脉沉细涩,治法：活血祛瘀，化气行水,方药：桃红四物汤合五苓散,1,、饮食：低盐、优质蛋白普食，适当禁水,2,、调情志，起居有时,预防感冒。,3,、积极治疗痈疮、乳蛾、皮疹。水肿退后扶脾补肾，助气化，免复发。,预防与调摄,对水肿疾病的调养,“,水肿初起，其势方锐，最忌甘温助湿作满之药，尤戒针刺，犯之流水而死，当绝酒色，却盐酱，戒忿怒，以全太和，否则不治,”,医学入门,预后,千金翼方,有五不治,“,一面肿苍黑是肝败不治，二掌中无纹是心败不治，三腹胀无纹理是肺败不治，四阴肿不起是肾败不治，五脐满肿反者是脾败不治。,”,临证要点,正确使用攻下逐水药物,灵活应用化瘀利水,慎防药毒伤肾,病例分析（,2,）,女，,65,岁，因反复浮肿,3,年，加重,2,天就诊。,患者有糖尿病病史，,3,年前出现双下肢浮肿，反复发作，伴有尿少，查尿蛋白,3+,，经治疗（具体不详）症状反复。,2,天前因,“,感冒,”,出现双下肢浮肿加重，尿少，腹胀，神疲乏力，腰膝酸软，大便溏，舌淡苔 白，脉沉。,本病诊断？分型？治疗？,