名校内科学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性红斑狼疮,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,名校内科学,系统性红斑狼疮,多种,自身,抗体,存在,多系,统损,害,病因,遗传,环境因素,雌激素,TcR,链,超抗原,MHC 类分子,TcR,链,已知的超抗原有葡萄球菌、链球菌肠毒素及支原体产物。,超抗原结合到TcR V，被一组或几组TcR识别。,超抗原结合到MHC 类分子上，无须抗原加工和MHC 类分子限制,发病机制,外来抗原引起人体,B,细胞活化,.,在易感者因免疫耐受体减弱,B,细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给,T,细胞,使之活化,在,T,细胞活化刺激下,B,细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤,.,致病性自身抗体,致病性免疫复合物,T,细胞和,NK,细胞功能失调,致病性自身抗体,IgG,型,与自身抗原有很高的亲和力,抗血小板抗体,血小板减少,抗红细胞抗体,红细胞破坏,溶贫,抗,SSA,抗体,(Ro),新生儿心脏传导阻滞,抗磷脂抗体,抗磷脂抗体综合征,抗核糖抗体,神经精神狼疮,致病性免疫复合物,增高的原因有,:,清除IC的,机制如补,体受体或,Fc受体,异常或早,期补体成,分低下,IC形成,过多（抗,体量多）,因IC的,大小不,当而不,能被吞,噬或排,出,病理改变,炎症反应和血管异常,免疫复合物的沉积,抗体的直接侵袭,血管壁,的炎症,和坏死,继发血栓,局部组,织缺血,和功能,障碍,受损器官的特征性改变是:,苏木紫小体,:,细胞,核受抗体作用变性,为嗜酸性团块,洋葱皮样改变,:,小动脉周围有显著向心性纤维增生,明显表现于脾中央动脉,以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性,而形成赘生物,.,系统性红斑狼疮主要症状的发生率,(引自 Textbook of Rheumatology,3,rd,.,New York,1989),消化系统,眼,抗磷脂抗,体综合征,血液系统,神经系统,肺脏,心血管,肌肉骨骼,皮肤粘膜,浆膜炎,肾脏,全身症状,干燥,综合征,SLE,发热,乏力、疲倦、消瘦,浆膜炎,关节痛,肌痛,股骨头,坏死,肌肉骨骼,神经精神狼疮,(,NP,狼疮,),精神,障碍,头痛,意识,障碍,癫痫,偏瘫,呕吐,NP,狼疮的病理基础,脑局部血管炎的微血栓,心瓣膜赘生物的小栓子,针对神经细胞的自身抗体,抗磷脂抗体综合征,蝶形红斑,面部及躯干皮疹,雷诺氏现象,指掌部 红斑,盘状红斑,特殊皮肤类型：,亚急性皮肤性红斑狼疮,:,皮疹广泛,位于暴露部位,病变浅表,呈对称性,有时尚可形成疱状或大疱状,愈后不留瘢痕,深层脂膜炎型,:,累及真皮深层及皮下脂肪层,不累及表皮,表现为皮下结节,但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐行。,蝶形红斑,盘状狼疮,系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹,手指血管炎,系统性红斑狼疮：手指坏疽,亚急性皮肤型红斑狼疮：,鳞屑丘疹样皮疹,亚急性皮肤型红斑狼疮：,环形皮疹,日晒后 大疱样皮疹,视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血,从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠,消化系统,可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可以为首发症状。,肝功异常,急腹症,:,胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是,SLE,发作和活动的信号。,与肠壁和肠系膜的血管炎有关。,血液系统,贫血,白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少,血小板减少,无痛性淋巴结肿大,脾大,抗磷脂抗体综合征,血小板减少,动静脉,血栓形成,习惯性,自发性流产,APS,一般检查,自身抗体,补体,狼疮带试验,肾活检病理,影像学检查,血常规,尿常规,血沉,抗磷脂抗体,抗核抗体谱,抗组织,细胞抗体,C3,C4,CH50,诊断,治疗,预后,MRI,CT,实验室和其他辅助检查,SLE50%,代表SLE,活动性,抗核抗体谱,抗核抗体,抗dsDNA抗体,抗ENA抗体,rRNP,Sm,RNP,SSB,SSA,狼疮细胞,抗核抗体：周边型,抗核抗体：弥散型,抗核抗体：核仁型,免疫双扩散,狼疮的诊断标准,D,盘状狼疮,蝶形红斑,浆膜炎,肾脏异常,非侵蚀性关节炎,日光过敏,造血系统损害,口腔溃疡,免疫学异常,抗核抗体,LUPUS诊断标准（MD+SOAPBRAIN）,神经系统异常,LUPUS,诊断标准,（MD+SOAPBRAIN）,MD,SOAP,BRAIN,Malar rash,Discoid lesions,Serositis,Oral ulcer,Arthritis,photosensitivity,Blood disorder,disorderRenal disorder,antinuclear antibody,Immunological disorder,Neurological disorder,1997,年,ARA,修订的,SLE,分类标准,-1,1997,年,ARA,修订的,SLE,分类标准,-2,1997,年,ARA,修订的,SLE,分类标准,-3,1997,年,ARA,修订的,SLE,分类标准,-4,狼疮鉴别诊断,类风湿关节炎,各种皮炎,癫痫病,精神病,特发性血小板减少,性紫癜,原发性肾小球肾炎,其他结缔组织病,药物性狼疮,狼疮病情的判断,疾病的活动性或有急性发作,疾病的严重性:依据于受累器官的部位和程度.出现脑受累表明病变严重;出现肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹者；,合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。,SLE-DAI,抽搐,精神异常,脑器质性症状,视力下降,颅神经受累,脑血管意外,血管炎,发热,1分,血小板减少,白细胞减少,狼疮头痛,关节炎,肌炎,管型尿,血尿,蛋白尿,脓尿,新出皮疹,脱发,2分,8分,4分,轻型和重型,SLE,轻型,:,发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。,重型,:,具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等,。,SLE,活动标准,1.,发热,2.,关节痛,3.,红斑,4.,口腔溃疡或大量脱发,5.ESR,增快,(,30mm/h),6.,低补体血症,7.,白细胞下降,(,4000/dl ),8.,低白旦白血症 以下,),细胞阳性,判定,:9,项标准中,3,项以上阳性者,可判定,SLE,为活动期,狼疮的治疗,糖皮质激素,免疫抑制剂,丙种球蛋白,控制合并症,及对症治疗,一般治疗,糖皮质激素,1942,年化学家们从肾上腺皮质中提取了,28,种甾体化合物，其中包括氢化可的松和可的松。,1949,年,Hench,首先用它治疗,RA,并获得神奇效果，但很快发现它有许多副作用。,尽管它在临床应用以近半个世纪，关于它的风险和效益争论一直持续不断。,无活性的受体与,HSP90,形成复合物,激素跨膜与受体结合,使受体构象变化,激素受体复合物与,HSP90,解离,受体二聚体与核内的激素,反应元件结合,激活或抑制靶基因的转录,1,2,3,4,激素的作用机制,糖皮质激素类药物的比较,糖皮质激素剂量,SLE,的治疗,通常早晨一次口服，如病情无改善,可将每日强的松量分,2,3,次服用，或增加每日剂量。对有重要脏器受累,乃至出现狼疮危象者，可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量为,500-1000 mg,，每天,1,次，连续,3,天为,1,疗程，疗程间隔期,5-30,天，间隔期和冲击后需口服泼尼松。最大剂量一般不超过,60mg/d,。,糖皮质激素,减量的指征,应根据病情，考虑效益,/,风险进行调节，一般减量的指征是：,病情已控制；,对糖皮质激素治疗无反应；,出现严重毒副反应；,出现机会菌感染不能控制等。,糖皮质激素的减量,-1,在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮质激素（,60-80 mg/,日）有时可挽救生命，但应用,2-3,个月后肯定会出现副作用。,为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为,1-2,周，重症病人一般需,4-6,周。,服药4小时后，血浆IL-6、CRP明显下降。临床改善峰值在6-8小时后。凌晨给药是否可更好改善临床症状，减少药量有待进一步观察。,给药方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日间歇服；必要时每日分次服,糖皮质激素,原有感染加重,新发生感染,菌群失调,诱发或加重感染,原发病时机体,抵抗力降低,激素抑制机体,防御功能,肌肉骨骼系统,骨质疏松及病理骨折,激素性肌病,股骨头无菌性坏死,免疫抑制剂,有利于更好控制,SLE,活动,减少,SLE,的爆发,减少激素的用量。,免疫抑制剂,环磷酰胺,硫唑嘌呤,环孢素,雷公藤,总甙,麦考酚,吗乙酯,羟氯喹,用法,剂量:10-16mg/kg,静脉滴注每4周冲,击一次冲击6次，,改为每3个月冲击,一次，至活动静止,后1年停止冲击,不良反应,胃肠道反应,脱发,肝损害,白细胞减少,出血性膀胱炎,环磷,酰胺,雷公藤总甙,用法,:20mg,tid p.o.,病情控制后可减量或间歇疗法,一个月为一疗程,对本病有一定疗效,不良反应较大,性腺的抑制,肝损害,胃肠道反应,白细胞减少,静脉注射大剂量免疫球蛋白,适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者。,辅助治疗措施，对危重的难治性,SLE,有效。,用法：每日,0.4g/kg,静脉滴注，连用,3,5,天为一疗程。,红斑狼疮的一般治疗,心理治疗,急性活动期卧床休息，避免过劳,及早发现和治疗感染,避免使用可能诱发狼疮的药物,避免阳光暴晒和紫外线照射,缓解期才可作防疫注射,SLE与妊娠,病情处于缓解期达半年以上,无中枢神经系统、肾或心脏严重损害,而病情处于缓解期达半年以上者,一般能安全妊娠,并产出正常婴儿。,非缓解期患者应避孕,CTX,、,MTX,、硫唑嘌呤,停用,3,个月以上方能,妊娠。,有习惯性流产病史或抗,磷脂抗体阳性者，妊娠时应服小剂量阿司匹林。,影响狼疮预后的因素,出现下列表现者预后不佳,:,血肌酐已升高,高血压,心肌损害伴心功能不全,严重,NP,狼疮,1年 10年,5年 20年,96% 75%,85% 68%,狼,疮,的,存,活,率,狼疮的死亡原因,肾功衰竭,脑损害,心力衰竭,感染:细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。,狼疮肾炎病理分型,1,2,3,1、I型 正常或轻微病变型,2、II型 系膜病变型,3、III型 局灶增殖型,狼疮肾炎病理分型,4、IV型 弥漫增殖型,5、V型 膜性病变型,6、VI型 肾小球硬化型,4,5,6,细胞增生,细胞浸润,纤维素样坏死,核破裂,细胞性新月体,透明血栓,白金耳,肾小管间质单核细胞浸润,肾,组,织,活,动,性,病,变,肾小球硬化,纤维性新月体,间质纤维化,肾小管萎缩,肾,组,织,慢,性,病,变,THE END !,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,