核素治疗甲状腺病进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,核素治疗甲状腺病进展,核素治疗甲状腺病进展核素治疗甲状腺病进展,131,I治疗Graves病,概念,甲状腺功能亢进症,（甲亢、甲状腺毒症）：指由甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因引起的甲状腺激素增多，进入循环血中，作用于全身器官和组织，造成机体的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。,Graves病：,毒性弥漫性甲状腺肿：爱尔兰人Graves最早详细描述本病得名。,原因不明的自身免疫性甲状腺疾病。,是甲亢的一类，不包揽各类甲亢,理解为什么新规范是治疗Graves病？旧版是甲亢？,要熟悉甲亢的分类,甲亢的分类（按病因）,甲状腺性：,垂体性：分泌TSH腺瘤等,医源性：摄入过多甲状腺激素,妇产科相关性：产后甲炎导致甲亢、甲状腺肿样卵巢瘤、葡萄胎等,小儿甲亢,异位性,甲状腺性（7085）,Graves病,毒性结节性甲状腺肿,毒性甲状腺瘤（功能自主性腺瘤）,碘甲亢,甲癌性,乔本性及亚甲炎性,适应证,新规范的特点：（与旧版比较）,1、解除了年龄限制,理解：青少年并不作为首选，慎重,2、ATD疗效差者适用，而不是无效才应用,理解：不适宜药物治疗者，更加明确,3、特别提出Graves甲亢伴房颤者,4、 Graves甲亢伴乔本病,5、取消了有效半衰期大于3d和相对适应证,禁忌证,取消,甲状腺极度肿大并有压迫症状者,增加急性心肌梗死、严重肾功能障碍,理解：,文献报道：未见有131I治疗造成压迫或梗阻症状加重的病例。单纯性肿大归于非毒性甲状腺肿。,一过性血中甲状腺激素增加会加重心、肾病变,治疗方法,患者准备问题：,甲状腺功能测定、甲状腺激素测定,注意诊断所需的各种定性指标,了解甲状腺摄碘功能状况,估评甲状腺的大小、重量和质量,患者准备问题,综合治疗问题：,规范提出“病情较重的患者，131I治疗前应采取综合措施进行准备性治疗”,理解：,使患者达到最佳接受程度，减轻由甲亢导致的各种并发症状,个人认为,大部分患者均要准备性治疗,患者准备问题,治疗前谈话：,重要,客观、公正的介绍常用治疗方法，清楚的表达核素治疗的优缺点，可能出现的近期和远期并发症。,签订知情同意书,。,重视健康教育,给药剂量,按公式计算：,剂量,计划量,甲状腺重量,最高摄碘率,提出每g甲状腺组织计划量为：,70120,Ci,旧版： 70100,Ci,其他剂量法没有列出,给药方法,131,I治疗剂量,555MBq采用一次口服法，555MBq,可,采用分次给药法,没有说一定要分次给药，97版规范使555MBq者采用分次给药法,。,重复131I治疗问题,无效或疗效极差者可在3个月后行第2次131I治疗。重复131I治疗亦以个体化为好。,未痊愈者，6月后根据病情可考虑再次治疗。,理解：一般情况应6月后重复治疗,少数可考虑3月后进行,旧版没有提出3月后的情况，,新版增加了灵活性，,突出个体化,特点,规范强调了甲亢并发症的综合治疗。,甲亢合并周期性麻痹、心脏病、突眼等要采用相应的综合治疗处理。,旧版没有明确提出,理解：要求提高医生的处理能力，拓展知识面，是一个能全面诊治甲状腺疾病的临床医生，而不仅仅是给同位素药的技术员。,甲低问题,明确甲低的机制未完全阐明，可能与个体敏感性差异及自身免疫作用有关，目前没有有效预防措施。,规范没有提到甲低是131I治疗的后遗症，明确提出不管是早发、晚发或是亚临床甲低都应及时给予甲状腺激素制剂治疗（97版对亚甲低无须处理）,Graves眼病,规范特别提出防治突眼症，要求应采用相应的措施,理解：Graves眼病是一种常见的临床疾病，其发生、发展和预后与Graves病密切相关，能否同时应用131I治疗，有些争议。规范提示可以131I治疗，但要采取措施。,建议：应明确适应证,随访：,随访明确为3个月1次，治愈后随访时间间隔延长。,理解：具体时间、间隔时间可灵活制定。远期随访也尽在意中。,注意事项：,规范更注意到公共卫生防护；明确女性患者半年内不可怀孕，男性患者亦必须采取避孕措施。,131,I治疗自主功能性甲状腺结节,新版内容（旧版无）,诊断准确,SPECT显像、甲状腺激素测定、常规,适应证特别提出：有手术禁忌症或不愿手术者,禁忌证要掌握，特别是,有恶变可能,者及,摄碘率过低,者,注意：,要注重保护好结节外甲状腺组织,抑制显像有必要,剂量要相对准确,标准法、计算法均可,特别注意与病人沟通,131,I治疗非毒性甲状腺肿,明确诊断,掌握好适应证,有恶变可能者禁忌,甲低发生率较高，要注意告知病人,131,I治疗分化型甲状腺癌,新版更加详细、具体,甲状腺癌类型,乳甲状腺乳头状癌 7075%,滤泡状癌 1520,未分化癌 35,髓样癌 13,另有：混合型,前两种肿瘤细胞有摄碘功能，可用,131,I治疗,甲状腺癌治疗方案,手术、激素、放射性核素、放化疗等,复发率,Mazzferri报道576例分析,单纯手术 32%,手术激素 11,手术激素放射性碘 2.7,治疗意义,放射性碘治疗甲状腺癌已有50多年的历史，全世界均广泛开展；,临床实践表明：对分化好的甲状腺癌疗效明显,公认治疗DTCD的最佳方案：甲状腺全切术,131,I治疗甲状腺激素抑制治疗。,131,I去除甲状腺癌术后残余组织,意义：,1、消除隐匿在残留组织中的微小DTC病灶，降低DTC复发和转移发生的可能性；,2、去除后由于TSH升高，有利于测定Tg水平和,131,I扫描，发现和治疗转移灶；,3、去除剂量显像能发现诊断剂量未能显示的DTC病灶，对制定治疗方案有意义。,适应证、禁忌证,适应证,所有DTC术后有残留甲状腺组织，摄碘率大于1，显像有残留显影者,禁忌证,妊娠、哺乳期患者；伤口未愈合；,WBC小于3X10,9,；肝肾功能严重损害者。,治疗方法,患者准备：,停服甲状腺片4,6,周；忌碘4周；甲功、肝功、EKG、X片、甲状腺显像、甲测,治疗剂量：,常规：100mci,伴有功能性转移灶：150,200mci,服药后5,7D,全身显像,问题：,要不要 显像给药再显像？,去除治疗后，给予常规甲状腺激素制剂替代治疗：维持正常代谢、抑制DTC细胞生长,最佳状态：TSH达正常低限，甲状腺激素达正常高限水平,治疗反应及处理,早期可出现恶心、呕吐等消化道症状,病例： 女、37岁，甲状腺乳头状癌，手术次全切后要求131I治疗,常规：停用有关药物，有关实验室检查，体检等，证实为甲状腺癌肺转移。,术后45天服,131,I胶囊180mCi,服药后第二天诉恶性、呕吐、胃不适，不能进食，低热（电话告知）,续上,嘱其服用止吐药、胃舒平、及感冒药，尽量吃稀饭。,第三天仍恶心、呕吐、无发热，嘱补液和对症处理,效果不显，嘱住院，对症处理后1周出院,问题：,放射性胃炎？放射性过敏？如何预防和处理？,随访：,规范明确提出，体内残留量,1,.1GBq(30mCi),可以出院。与门诊与住院管理制度呼应。,36月随访、评价疗效,完全去除者1年一次复查,131,I,治疗分化型甲状腺癌转移灶,适应证,：,1、已去除原发灶及残留组织者，,复发灶,或,转移灶,有集碘能力，一般情况良好者；,2、131I显像未发现转移灶，但Tg水平升高者。,（旧版没有提出）,禁忌证,同前,剂量确定：,根据DCT病灶部位确定,颈部复发灶、淋巴结转移：3.7-5.55GBq(100-150mci),肺转移：5.55-7.4GBq(150-200mci),骨转移：7.4-9.25GBq(200-250mci),根据病情，酌情加减,方法,纠正甲低,要快,全身显像观察了解病灶情况,治疗反应及处理,重复治疗的次数和总量没有严格限制,131I显像有无摄取灶（阳性），Tg值是评价疗效的可靠指标,增强DTC病灶摄取功能方法,目的：增强靶向效能，提高治疗效果,1、碳酸锂,在精神科长期使用者出现甲低，进一步研究发现：锂离子能抑制甲状腺释放甲状腺激素的作用，可能是,抑制了,TSH对甲状腺苷环化酶活性的促进作用,常规用法：250mg Tid 1-2周,注意反应性副作用,注意肾功能损害,研究报道：可提高甲亢患者吸碘率；可以增加131I在甲状腺组织中滞留时间；提高DTC摄取功能和延长有效半衰期,维甲酸,机理：通过激活特异的核受体进行信号传递而发挥调节作用，提高肿瘤组织摄碘能力。,用法：迪维 40mg bid,副作用：皮肤粘膜干燥、消化道反应、头晕及关节痛。停药后消失,应监测肝功能、血脂,研究报道：使3050因失分化而丧失摄碘功能的DTC组织恢复。,利尿剂,机理：血清无机碘降低,放射性碘与非放射性碘,比值,增高DTC摄131I增加,1、通过传统的低碘饮食,2、使有利尿剂促碘排出,3、I、Cl同属卤族元素，化学性质相似，在肾小球滤过和肾小管重吸收存在高度相关，使用排cl,-,类利尿剂，可降低血清碘池作用。,治疗效果,312例甲状腺癌转移131I治疗效果n(%),转移部位 治愈 有效 无效,淋巴结转移（187） 90（50.8） 89（47.6） 3（1.6）,肺转移（78） 15（19.2）58（74.4) 5（6.4),骨转移（47） 2（4.3） 41（87.23） 4（8.5）,研究趋势,钠碘转运体蛋白（NIS）基因治疗：将不摄碘的肿瘤细胞植入NIS基因并表达，侧具有摄碘能力，可131I治疗。,去甲基化治疗：DNA甲基化与甲癌的失分化有关，主要是抑制了NIS的表达。去甲基化治疗可使失分化甲癌复分化。,基因重组人TSH（rhTSH）应用：以解决停用甲状腺激素的缺点。,谢谢大家！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,