咳嗽的中医诊断及治疗分析

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案例分析,一、表寒里热证,（一）案例,某男，40岁，一周前，暴感风寒，左臂骤然作痛，咳嗽剧烈，夜不能寝，经服药及针灸治疗，未见显效，昨晚忽又咯血，大便4日未下，体温38.8，舌苔黄，脉浮紧。,（二）辨证立法,脉象浮紧，浮则为风，紧则为寒，寒性凝滞，痹阻经络，气血不通，故左臂作痛。肺主皮毛，风寒客肺，肺气不利，失于宣降，症见咳嗽。内热炽盛，灼伤津液，则大便干结，舌苔黄；火热动血，遂致咯血。因寒热并重，故拟解表清里的五清五解之法。,（三）病机分析、遣方用药,素蓄内热，暴感风寒，腠理紧闭，不得透越，遂发高热。火热迫血，致生咯血。里热炽盛，苔黄便干。脉象浮紧，咳则臂痛，是为风寒未解。故以清解并举之法治之。肺合皮毛，外邪袭表，肺失宣降，遂有咳嗽，入夜尤甚，治宜解表清热，利肺止咳。方选麻黄汤加减治疗。,炙麻黄 3克 苦杏仁 10克,川桂枝 5克 赤白芍 各6克,炙紫苑 10克 炙苏子 30克,炙白前 6克 炙前胡 10克,小蓟炭 10克 大蓟炭 6克,酒黄芩 10克 白茅根 15克,姜黄 10克,炙甘草 3克,（四）方解,炙麻黄味辛性温，中空而浮，长于升散，宣通肺气，止咳定喘；苦杏仁味苦性温，色白入肺，降气止咳。麻黄以宣肺定喘为主，杏仁以降气止咳为要。二药伍用，一宣一降，宣降合法，肺气通调，止咳平喘益彰。且麻黄散寒解表，宣透表邪，以祛除致病因素。,赤白芍参合，清热退烧，养阴敛阴，散瘀止痛，若营卫不和，气血不调，经络不畅，肢体疼痛时与桂枝配伍，盖桂枝色赤体轻，有升无降，解肌发表，调和营卫，使解外寒、清内热之力益彰。桂枝兼有助阳化气，散寒通络之功，片姜黄行气通络止痛，与桂枝配伍，以解肢体疼痛。,紫苑润肺下气，化痰止咳；苏子清利上下，降气平喘，化痰止咳。紫苑以润肺为主，苏子以降气为要，二药伍用，一润一降，润降合法，化痰止咳，下气平喘，利气宽胸，以助麻黄杏仁止咳平喘之功。,白前清肺降气，祛痰止咳；前胡宣散风热，降气消痰。肺主气，外合皮毛。若外感风寒、风热或痰浊蕴肺，均可引起肺的清肃功能失调，以致胸闷气逆、咳嗽痰多等症。故以白前清肃肺气，降气化痰；用前胡宣散风热，降气消痰。白前重在降气，前胡偏于宣肺。二药伍用，一宣一降，肺之宣降功能恢复正常，故痰可去，咳可宁。,大蓟味甘性凉，凉血止血，消散痈肿，炒炭入药能缩短出血时间，并有消炎利尿的作用。小蓟味甘性凉，凉血止血，消散痈肿，利尿。本草拾遗：“小蓟破宿血，止新血。”二药炒炭，协力为用，意即清热解毒止血之效。黄芩清解里热，白茅根凉血止血，共奏清泄里热，凉血止血之功。,二、风寒袭肺证,（一）案例,某女，32岁，因天气寒冷，晨起外出，旋发寒热，继而咽痒欲咳，夜间咳重，无痰，头痛欲裂，全身骨节酸楚疼痛，舌苔薄白，脉浮紧。,（二）辨证立法,脉浮为风，紧则为寒，时界冬日，原蓄内热，风寒暴感，腠理紧闭，阳气不得发越，寒热互结，故发寒热。郁热客于咽喉，故咽痒欲咳。肺为娇脏，且与外界相通，最畏寒冷，遂致咳嗽不停。寒邪客于皮腠，经络闭阻，气血不通，不通则痛，故头身疼痛。因寒重热轻，故拟辛温解表并清理热的七解三清之法。,(三)病机分析，遣方用药,此案例属现代医学之急性支气管炎，急性支气管炎常常先有鼻塞、流涕、畏寒、发热、肌肉酸疼，继而出现咽痒、咳嗽、吐痰，胸闷不舒等。中医论之，皆是外感之故，临证之际，须分寒热。冬日酷寒，若有内热，常致暴感，病势甚急，治宜既解风寒又须兼清内热，并化痰止咳。本案治宜七解三清之法，以麻黄汤外解风寒，用黄芩清泄里热。,炙麻黄 6克 炒杏仁 6克 苦桔梗 5克,桂枝 3克 白芍 10克,炙前胡 5克 炙白前 5克,桑白皮 5克 桑叶 6克,海浮石 10克 旋覆花 5克 陈皮 5克,瓜蒌皮 6克 天花粉 6克 黄芩 10克,炙甘草 3克,麻黄味辛性温，中空而浮，长于升散，宣通肺气，止咳定喘；杏仁味苦性温，白色入肺，降气止咳。麻黄以宣肺定喘为主，杏仁以降气止咳为要。二药伍用。一宣一降，宣降合法，肺气通调，止咳平喘益彰。桔梗辛开苦降，但辛而不燥，苦而不峻，开宣肺气，泻火散寒，利肺清咽，以助麻黄升宣肺气。,白芍和营敛阴，桂枝调卫解肌。二药伍用，发汗之中寓有敛汗之意，合营之内有调卫之功，白芍养血敛阴而不滞邪，桂枝发汗解肌而不伤阴。二药合用，一收一散，一寒一温，相互制约，而收调营卫，和气血，通经络，止疼痛，启发心阳，益阴止汗之效，合麻黄以解表散寒，宣透表邪。,肺主气，司宣发肃降之职，又外合皮毛。若外感风寒、风热，或痰浊蕴肺，均可引起肺的宣肃功能失调，以致胸闷气逆，咳嗽痰多等症。故以白前清肺降气，祛痰止咳；用前胡宣散风热，消痰止咳。白前重在降气，前胡偏于宣肺。二药伍用，一宣一降，肺的宣肃功能恢复正常，故痰可去，咳可宁。,桑白皮辛散苦降，泻肺平喘，利水消肿；桑叶轻清疏散，清热祛风，清肺止咳。桑白皮以降气平喘为主，桑叶以宣肺平喘为药。二药伍用，一宣一降，宣降合法，清热平喘止咳甚妙。,海浮石清肺降火，润肺化痰，侧重一个化字；旋覆花辛温开肺，突出一个宣字。二药伍用，一化一宣，痰可去，咳可宁。陈皮理气和中，燥湿化痰，以助其功。,瓜蒌皮清肺化痰，宽中利气；天花粉清热化痰，养胃生津，解毒消肿。二药伍用，药效倍增，荡热涤痰，生津润燥，开胸散结，润肺止咳甚效。黄芩苦寒，清热泻火，善清肺热，以增泻肺内郁火之力。,三、风热犯肺证,（一）案例,某男，30岁，3日前感冒并发高热，自购西药服后，下午体温仍在38左右，咳嗽，痰不易出，胸胁阵痛，口渴思饮，小便黄赤，食欲不振，夜寐不安。舌苔微黄，脉浮数。,（二）辨证立法,风热犯肺，内热被束，遂发高热，肺气不利，失于宣肃而为咳。火热之邪灼伤津液，炼液为痰，治宜清热解表，化痰宣肺，以五解五清之法治之。,（三）病机分析，遣方用药,肺主皮毛，为五脏之华盖，风邪袭表，肺热被束，肺气宣降失司，故发咳嗽；气机不利，故胸胁阵痛；热邪伤津，故口渴思饮，小便短赤，痰少而黏，不易咯出；热扰心神，则夜寐不安。方选止嗽散加减治疗。,山栀子 6克 淡豆豉 10克,荆芥 5克 酒黄芩 10克,鲜芦根 18克 鲜茅根 18克,炙白前 5克 炙前胡 5克,桑白皮 6克 桑叶 6克,苦杏仁 6克 苦桔梗 5克,陈皮 5克 冬瓜子 18克,枳壳 5克,炙甘草 3克,（四）方解,栀子味苦性寒，善泻心肺之邪热，使其由小便而出，又善解三焦之郁火而清热除烦；淡豆豉味苦性寒，发汗开腠理，宣透表邪。栀子突出一个清字，淡豆豉侧重一个解字。二药伍用，一清一解，清解合法，发汗解肌，宣透表邪，清泄里热，解郁除烦。荆芥味辛微温，助淡豆豉发表散邪，而抑其凉遏闭门之弊。黄芩苦寒，清热泻火，善清肺热，以助栀子之功。,芦根、茅根伍用，出自千金方，芦根、茅根各60克，治反胃上气，食即吐出。但不论外感发热，还是内伤发热，以及原因不明的低热均宜使用，若发热甚者，可伍用山栀子、淡豆豉，则退热更速。,白前清肺降气，祛痰止咳；前胡宣散风热，降气消痰。肺主气，外合皮毛。若外感风寒、风热或痰浊蕴肺，均可引起肺的清肃功能失调，以致胸闷气逆、咳嗽痰多等症。故以白前清肃肺气，降气化痰；用前胡宣散风热，降气消痰。白前重在降气，前胡偏于宣肺。二药伍用，一宣一降，肺之宣降功能恢复正常，故痰可去，咳可宁。,桑白皮辛散苦降，泻肺平喘，利水消肿；桑叶轻清疏散，清热祛风，清肺止咳。桑白皮以降气平喘为主，桑叶以宣肺平喘为要。二药伍用，一宣一降，宣降合法，清热平喘止咳甚妙。,桔梗辛散，宣通肺气，祛痰排脓，清理咽喉，升提利水，以升提上行之力为最，故前人有“载药上行”之说；枳壳苦温，理气消胀，宽胸利膈，以下降行散为著，二药伍用，一上一下，一升一降，相互制约，相互为用，行气消胀的力量增强。杏仁味苦，通降肺气，止咳平喘；冬瓜子味甘微寒，清肺化痰，利湿排脓；陈皮辛散，燥湿化痰，理气和中，以助其功，则痰自祛，气自顺，咳喘自止。,四、痰热蕴肺证,（一）案例,某女，48岁，高热4天 ，咳嗽喘息，胸胁疼痛，痰不易咯出，痰色如铁锈，就诊时，体温39.5，满面通红，呼吸急促，痰鸣漉漉，咳嗽频频，舌苔黄厚腻，脉滑数。,（二）辨证立法，遣方用药,风邪外束，内热炽盛，病邪客肺，肺失宣降，发为咳嗽，水道不利，聚而为痰，气机受阻，胸胁疼痛，热邪迫血妄行，满面红赤，渗出血脉，痰如铁锈。拟麻杏石甘汤合泻白散加减治疗，表里双解，清泻肺热，祛痰止咳。,前胡 5克 白前 5克,苏子 5克 半夏 6克,葶苈子 3克 冬瓜子 15克,枇杷叶 12克 陈皮 5克,炙麻黄 3克 苦杏仁 6克 苦桔梗 5克,旋覆花 6克 代赭石 12克,桑白皮 5克 地骨皮 6克,鲜芦根 30克 鲜茅根 30克 生石膏 15克,大枣 5枚 炙甘草 3克,白前清肺降气，祛痰止咳；前胡宣散风热，降气消痰。肺主气，外合皮毛。若外感风寒、风热或痰浊蕴肺，均可引起肺的清肃功能失调，以致胸闷气逆，咳嗽痰多等症。故以白前清肃肺气，降气化痰；用前胡宣散风热，降气消痰。白前重在降气，前胡偏于宣肺。二药伍用，一宣一降，肺之宣降功能恢复正常，故痰可去，咳可宁。半夏辛温，燥湿化痰，消痞散结；葶苈子辛苦大寒，泻肺利水；苏子辛温，降气化痰，止咳平喘；冬瓜子味甘微寒，清肺化痰，利湿排脓；陈皮辛散，燥湿化痰，理气和中；枇杷叶苦寒，清肺化痰止咳，合白前、前胡消除顽痰，以祛痰止咳。,麻黄味辛性温，中空而浮，长于升散，宣通肺气，止咳定喘；杏仁味苦性温，白色入肺，降气止咳。麻黄以宣肺定喘为主，杏仁以降气止咳为要。二药伍用。一宣一降，宣降合法，肺气通调，止咳平喘益彰。桔梗辛散，宣通肺气，祛痰排脓，清理咽喉，升提利水，以升提上行之力为最，助麻黄宣散之力，通利肺气。,代赭石平肝泻热，镇逆降气，凉血止血，突出一个降字，旋覆花辛温开肺，突出一个宣字。二药伍用，一宣一降，共奏重镇降逆，镇静止痛，下气平喘，化痰消痞之功。,桑白皮、地骨皮配伍使用，始见于宋代钱仲阳的小儿药证直诀泻白散。能清泻肺热，止咳平喘，治肺热咳嗽，喘则气急，皮肤蒸热，舌红苔黄脉细数。明代张介宾景岳全书用以治疗肺火等症。桑白皮入肺中气分，泻肺中郁热，以泻肺平喘，利水消肿；地骨皮清肺中伏火，清热凉血，滋阴退蒸。桑白皮以清气分之邪为主，地骨皮以清血分之邪为主。二药伍用，一气一血，气血双清，泻肺气，清肺热的力量增强。生石膏辛甘大寒，清热泻火；芦根、茅根，清热凉血，生津止渴，以助清热。,五、脾肺两虚证,（一）案例,某男，46岁，10余年来，咳嗽痰多，早晚较重，秋冬为甚，饮食欠佳，大便不实，夜寐不安，舌淡苔腻，脉滑。,（二）辨证立法,脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾肺两虚，水道不利，痰液内生，气道受阻，肺失宣降，故咳嗽痰多，大便不实，经久不愈。治宜补脾健肺，化痰止咳。,（三）病机分析，遣方用药,此案例属现代医学之慢性支气管炎，慢性支气管炎多因呼吸道反复感染，或其他刺激物长期刺激呼吸道而发。其特点是反复咳嗽，咯痰，早晚尤重，病史常在2年以上。肺主呼吸，合于皮毛，外感之邪，首先犯肺。内伤五脏，影响肺脏功能亦可为咳。外感之证，其多暴感；内伤之症，其多缓进。外感之咳，实中有虚；内伤之咳，虚中挟实。其中，又多本有内虚，外感引发。临床必须审其新旧，辨其虚实而治。本例患者，为脾肺两虚，宜用四君子汤合二陈汤加减治之。,紫苑 6克 橘红 6克,百部 5克 炙白前 5克,半夏曲 6克 枇杷叶 6克,川贝母 6克 苦杏仁 6克,茯苓 10克 茯神 10克 远志 10克,南沙参 6克 北沙参 6克 玉竹 10克,党参 10克,炙甘草 3克,橘红理气健脾，燥湿化痰；紫苑润肺下气，化痰止咳。橘红偏于燥湿化痰，紫苑偏于润肺化痰。二药配伍使用，一燥一润，相互制约，又相互配合，则痰可去，咳可止。,白前清降肺气，祛痰止咳；百部润肺止咳。白前侧重于降，百部侧重于润。二药配伍使用，一润一降，降润相合，故祛痰止咳甚效。半夏辛温，燥湿化痰，消痞散结；枇杷叶苦寒，清肺化痰止咳；川贝母苦甘微寒，清热化痰，润肺止咳，消肿散结；杏仁味苦性温，白色入肺，降气止咳；诸药合用，相辅相成，共奏化痰止咳之用。,茯苓甘平，益脾宁心，健脾除湿，又可通心气于肾，使热由小便而出；茯神善走心经，可导心经痰热，而宁心安神。二药合用，使心肾相交，专治神烦失眠，又健脾燥湿，而化痰止咳。远志苦辛微温，宁心安神，祛痰开窍，消散痈肿，助茯苓、茯神宁心安神，又促祛痰之力。,南、北沙参味甘微寒，养阴清肺，化痰益气；玉竹味甘微寒，养阴润燥，生津止渴，既促痰液外出，又防大剂量苦燥之品进一步伤及正气。,党参甘平，益气生津，既助沙参、贝母、玉竹以润肺化痰，又能合茯苓、茯神、甘草而健脾益气，以安生痰之源。,谢 谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,谢谢大家！,结 语,