呼吸系统疾病护理第一节概述

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸系统疾病护理第一节概述,第一节 概 述,组成,:,呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。,功能,：,进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。,病因,:,以感染最常见，其它致病因素有大气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。,常见症状,：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难,。,一、咳嗽与咳痰,概念,咳嗽,是呼吸系统疾病最常见的症状，,是一种保护性反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。,咳痰,是,借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作,【,护理评估,】,（一）健康史,详细询问,？,有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史,？,有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素,？,有无胸膜炎及自发性气胸等,？,有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等,？,有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等,（二）身体状况,1,咳嗽的性质、时间、音色,（,1,）性质,干咳：,咳嗽无痰或痰量很少。,多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。,湿咳：,咳嗽伴有痰液。,常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。,（,2,）时间、音色,晨间体位改变时咳嗽加剧,慢性支气管炎、支气管扩张,夜间阵发性咳嗽,左心衰竭。,带金属音的咳嗽,支气管腔狭窄或受压如支气管肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤,嘶哑性咳嗽,声带炎、喉部疾病,突然发作的咳嗽,：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。,长期反复发作的慢性咳嗽,：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。,2,痰的性状、量、气味,白色泡沫痰,/,黏痰,慢性支气管炎。,脓性痰,呼吸道化脓性感染。,铁锈色痰,肺炎球菌肺炎,粉红色泡沫状痰,急性肺水肿。,血丝痰或血痰,肺结核、肺癌、肺梗死等；,恶臭痰,：提示肺部厌氧菌感染。,原有大量脓性痰，未经积极治疗而痰量减少，体温升高,-,支气管引流不畅,绿色痰,铜绿假单胞杆菌感染,100ml/d,大量痰,痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。,3,伴随症状,咳嗽伴呼吸困难,：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。,咳嗽伴发热,：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。,咳嗽伴咯血,：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。,咳嗽伴大量脓性痰,：常见于肺脓肿、支扩等。,咳嗽伴胸痛,：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等,4,、体征,（三）心理,-,社会状况,烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；,痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。,【,护理评估,】,（四）辅助检查,血常规、痰液检查、胸部,X,线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。,【,护理,诊断,】,清理呼吸道无效,与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。,焦虑 与剧烈咳嗽、排痰不畅影响休息与睡眠及病情加重有关,有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关,【,护理,措施,】,（一）一般护理,1,环境及体位,空气新鲜、流通，温度在,18,22,，湿度在,50%,60%,2,饮食护理,鼓励,多饮水,，每日饮水量,1500ml,以上,3,、基础护理,（二）病情观察,警惕窒息的发生,正确采集痰标本：,1,、以自然咳嗽法最常用，清晨痰液为宜，采集前用清水漱口，并将第一口痰弃去，以防唾液和上呼吸道分泌物污染,2,、可鼻腔护理后，用吸痰管经鼻腔抽取,3,、环甲膜穿刺法,4,、纤支镜毛刷采样,（三）促进排痰的护理,（,1,）,指导有效咳嗽,：,适用于神志清醒尚能咳嗽者,。,病人取,坐位或立位,，,先行,5,6,次深而慢的呼吸，然后,在,1,次深吸气后屏住呼吸,3,5s,并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。,（,2,）,湿化呼吸道,：,适用于,痰液黏稠不易咳出者,。,有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。,NS+,-,糜蛋白酶,/,复方安息酊,稀释痰液,NS+,抗生素,抗感染,NS+,沙丁胺醇,解痉平喘,（,3,）,胸部叩击与胸壁震荡,：,适用于,长期卧床、久病、无力咳嗽,者。,每次,以,5,15min,为宜，,餐后,2h,至餐前,30min,进行,胸部叩击（拍背）,病人取侧卧位，护士的手呈,空心掌状,，,掌握好力度、时间,自下而上、由外向内（向肺门处）,同时鼓励病人咳嗽。,（,3,）,胸部叩击,：,适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。,病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击,1,至,3,分钟，每分钟,120,至,180,次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以,5,15min,为宜，餐后,2h,至餐前,30min,进行，以免诱发呕吐。,促进排痰措施,操作前准备：,避开,乳房,和,心脏,，及,骨隆突,处。,力量,适中,，时间在,5,10,分钟,为宜，安排在餐后,2,小时到餐前半小时完成。,操作后护理：,口腔护理：听诊,。,注意事项,注意事项,注意事项,注意事项,注意事项,胸壁震荡：,双手掌重叠,从吸气末开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力，做轻柔的上下抖动,57,次，每一部位重复,67,个呼吸周期,（,4,）,体位引流,：,适用于,痰液量较多,、呼吸功能尚好者，如,支气管扩张、肺脓肿,病人。,（,5,）,机械排痰,：,适用于,无力咳出、痰液黏稠，意识不清或排痰困难者,，尤其是昏迷、气管插管、气管切开病人,痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张患者最适合的排痰措施是,A,有效咳嗽,B,拍背与胸壁震荡,C,湿化呼吸道,D,体位引流,E,机械吸痰,【,护理,评价,】,病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。,听到患者带金属音的咳嗽时应警惕,A,喉炎,B,肺脓肿,C,肺癌,D,哮喘,E,左心功能不全,痰液有恶臭味，应考虑感染的病原菌是,A,肺炎链球菌,B,铜绿假单胞菌,C,厌氧菌,D,真菌,E,结核菌,呼吸系统疾病最常见的症状是,A,咳嗽,B,咳痰,C,呼吸困难,D,胸痛,E,咯血,A,、有效咳嗽,B,、拍背与胸壁震荡,C,、湿化呼吸道,D,、体位引流,E,、机械吸痰,1,、适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力者的是,2,、适用于痰量较多而咳嗽反射弱的昏迷患者的是,二、咯血,咯血：,指,喉,及其以下呼吸道或,肺,组织出血,经口,咯出。,【,护理,评估,】,（一）健康史,详细询问,？,病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。,？,有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。,？,有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。,在我国，,肺结核,是引起咯血的最常见原因。,（二）身体状况,1,咯血量及性状,小量咯血,：,24h,咯血量在,100ml,以内,。,中等量咯血,：,24h,咯血量,100,500ml,。,大咯血,：,24h,咯血量达,500ml,以上,一次咯血量达,300ml,以上，,不论咯血量多少，只要出现窒息者。,大咯血是指,1,次咯血量大于,A,50ml,B,100ml,C,200ml,D,300ml,E,400ml,鉴别点,咯血,呕血,病史,肺结核、支扩、肺癌、心脏病,消化性溃疡、肝硬化、急性胃炎、胃癌,出血前症状,喉部发痒、胸闷、咳嗽,上腹不适、恶心呕吐,出血方式,咯出,呕出,血的颜色,鲜红,棕黑、暗红、有时鲜红,血中混合物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,酸碱,碱性,酸性,黑便,无（咽下可有）,有，可呈柏油样、持续数天,出血后痰的性状,常有痰中带血,无痰,2,、窒息表现,大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为,窒息的先兆,，应予警惕。,一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失,提示窒息,3,、体征,患者，男性，,56,岁，诊断为支气管扩张，咯血,100ml,后突然出现胸闷气促、张口瞪目，两手乱抓、大汗淋漓，牙关紧闭。此时患者应取,A,、头低足高位，头偏向一侧,B,、去枕平卧位,C,、平卧位，头偏向一侧,D,、端坐位,E,、患侧卧位,【,护理,评估,】,（三）心理,-,社会状况,大量咯血常引起病人,紧张,、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。,【,护理,评估,】,（四）辅助检查,明确咯血的病因，需做,X,线、,CT,、,ECG,检查；血常规检查可了解有无贫血。,【,护理,诊断,】,1,恐惧,与突然咯血或咯血反复发作有关。,2,有窒息的危险,与大咯血引起气道阻塞有关。,【,护理,目标,】,病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。,【,护理,措施,】,（一）一般护理,1,休息与体位,病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。,小量咯血者应静卧休息。,大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，嘱其轻轻将血咯出，,绝对不能屏气,2,饮食护理,大咯血者暂禁食,小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅,及时为病人漱口，擦净血迹,（二）配合治疗护理,1,、镇静止血,使用垂体后叶素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。,观察有无恶心、便意、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。,烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮,5,10mg,肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。,2,窒息的预防,密切观察，准确记录病人咯血的量、次数，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、呼吸音变化。,禁用呼吸抑制剂和镇咳剂，备好急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物）,一旦发现窒息先兆立即通知医生，并用套纱布手指清除口鼻内血块，必要时用吸引器吸除血块，保持呼吸道通畅,3,窒息的抢救配合,立即通知医生，置病人头低足高,45,俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。清除口腔、鼻腔内血块，或用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。,血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧,遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂,密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。,（三）心理护理,应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血,思考：,小量咯血的护理措施？,大量咯血的护理措施？,窒息的抢救配合？,咯血患者饮食护理错误的是,A,大咯血者暂禁食,B,少量咯血者宜进少量或温凉的流质饮食,C,可饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料,D,多饮水,E,多食富含纤维素的食物,大咯血的患者不宜,A,咳嗽,B,屏气,C,绝对卧床,D,少交谈,E,禁饮食,【,护理,评价,】,病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。,小量咯血的患者,1,、予安静卧床休息，简要地解释病情，消除恐惧感,2,、宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅,3,、注意病情观察,大量咯血的护理措施,1,、绝对卧床休息，取患侧卧位或取平卧位，头偏向一则，避免活动与搬动,2,、解释患者恐惧的心理，护理人员动作应敏捷，态度镇静，指导患者轻轻咳出积血，勿吞下，不能屏气，以免喉头痉挛，血液引流不畅，形成血块，导致窒息,3,、准备急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物），及时建立静脉通路，遵医嘱予止血剂，注意观察疗效和不良反应,4,、密切观察生命征、面色、神志，咯血情况并及时记录。发现窒息先兆时立即通知医生并取侧位头低足高位，轻拍背部，用手指套上纱布及时清除口、咽、鼻部血块。,5,、暂时禁食，一般咯血停止,3,天后可进食。,护理原则：防止窒息，维持心肺功能，采取止血措施,三、肺源性呼吸困难,1,、定义,肺源性呼吸困难,指由,呼吸系统,疾病引起，病人,主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸费力,，,并有呼吸频率、深度及节律异常。,2,、,分类,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困难,（,1,）吸气性呼吸困难,受阻部位：,上呼吸道,特点,：吸气困难，吸气时间延长，重者有“三凹征”，可伴喘鸣音。,常见疾病,：喉、气管、大支气管管腔狭窄，常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。,吸气性呼吸困难（三凹征）,（,2,）呼气性呼吸困难,受阻部位：,下呼吸道,特点,：呼气困难，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。,病因,：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。,支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。,端坐呼吸,（,3,）混合性呼吸困难,特点,：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅。,病因,：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍,重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。,张口呼吸,呼气性呼吸困难的发生机制是,A,大气道狭窄梗阻,B,广泛性肺部病变使呼吸面积减少,C,肺组织弹性减弱,D,上呼吸道异物刺激,E,肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性,【,护理评估,】,(,一,),健康史,详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（,COPD,）、支气管哮喘等病史。,有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。,有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。,（二）身体状况,1,、起病缓急,2,呼吸困难的程度,轻度,：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。,中度,：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。,重度,：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。,伴随症状,呼吸困难伴胸痛,：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。,呼吸困难伴发热,：多见于呼吸道感染性疾病。,呼吸困难伴昏迷,：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。,（三）心理,-,社会状况,呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。,(,四,),辅助检查,动脉血气分析,：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。,肺功能测定,：了解肺功能障碍程度和类型。,胸部,X,线、,CT,检查,：病因诊断。,【,护理,诊断,】,1,气体交换受损,与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。,2,活动无耐力,与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。,【,护理,目标,】,病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。,【,护理,措施,】,（一）气体交换受损,1,环境与体位,协助病人采取身体,前倾坐位或半卧位,，有利于病人的呼吸，,用枕头等支撑。,2,病情观察,密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常如表情淡漠，意识恍惚等，及时报告医师并协助处理。,3,氧疗护 理：缓解呼吸困难最有效的手段，有鼻导管、面罩、呼吸机给氧等。,根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度。,1,、慢性呼吸系统疾病：鼻导管、持续低流量低浓度给氧（,1-2L/,分），防止抑制呼吸。,2,、,ARDS,患者应迅速纠正低氧血症，面罩高浓度高流量给氧（,50%,），注意预防氧中毒。,4,用药护理,遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗、效和不良反应，如出现心悸、面色潮红、烦躁、惊厥等应立即报告医生。,5,心理护理,对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。,（二）活动无耐力,1,休息与活动,合理安排休息与活动,2,呼吸训练,指导病人采取,有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等,，改善呼吸功能。详见本章第三节。,吸气性呼吸困难严重者可出现三凹征，三凹征是指,A,胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷,B,胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下陷,C,胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在吸气时明显下陷,D,胸骨下窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷,E,胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在呼气时明显下陷,严重肺炎引起混合性呼吸困难的发生机制是,A,大气道狭窄、梗阻,B,广泛性肺部病变使呼吸面积减少,C,肺组织弹性减弱,D,上呼吸道异物刺激,E,肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄,患者在洗漱、如厕等活动时出现呼吸困难，呼吸困难程度为,A,无呼吸困难,B,轻度,C,中度,D,重度,E,危重度,四、胸痛,胸痛,指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。,【,护理,评估,】,（一）健康史,询问,？,有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史,？,有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史,？,有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史,？,有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史,（二）身体状况,1,胸痛的特点,肺癌,胸部闷痛,/,隐痛,带状疱疹,：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。,胸膜炎：,呈尖锐刺痛,/,撕裂样痛，在咳嗽或深呼吸时加重，屏气时减轻。,自发性气胸,：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛,。,2,伴随症状,胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。,（三）心理,-,社会状况,胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。,（四）辅助检查,X,线检查、心电图、心脏彩超及,CT,等检查，可协助胸痛的病因诊断。,【,护理,诊断,】,1,、疼痛,：,胸痛,与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。,2,、焦虑,与疼痛不能缓解，对疾病的担心有关,【,护理,目标,】,病人胸痛减轻或消失。,【,护理,措施,】,1,一般护理,2,病情观察,严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。,3,心理护理,及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。,4,采取缓解胸痛的措施,指导病人在咳嗽或深呼吸时,用手按压疼痛部位制动,，减轻疼痛。,采用,呼气末宽胶布,（约,15cm,）,固定患侧胸廓,，减低呼吸幅度，缓解疼痛。,局部热、冷湿敷或肋间神经封闭疗法,。,放松疗法,，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，,转移病人的注意力,，使疼痛减轻。,对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可,遵医嘱应用麻醉性镇静药,，观察并记录药物疗效及不良反应。,胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧,位,【,护理,评价,】,病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和护理。,结核性胸膜炎胸痛患者取,A,头低足高位，头偏向一侧,B,去枕平卧位,c,平卧位，头偏向一侧,D,端坐位,E,患侧卧位,【,护理,评价,】,病人呼吸困难是否减轻；活动耐力是否逐渐增加。,谢谢大家！,