肌松药残余作用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重视肌松药残余阻滞作用,1,肌松药残余作用,背景和意义,影响肌松药作用的因素,恢复的判断标准,残余作用的拮抗,2,理想肌松药,非去极化作用,起效快,时效短,恢复迅速,无蓄积作用,无心血管付作用,无组铵释放,能被胆碱酯酶抑制剂拮抗,药效高,代谢产物无药理学上的活性,3,TOF,- Watch,监测：个体差异,过量,不足,残余作用,4,Onset Pro 1 ED95,琥珀胆碱,vs.,罗库溴铵,*,Kopman et al:Anesthesiology.1999;90:425,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,30,60,90,120,150,180,Time (sec),Rocuronium,Succinylcholine,%,of Peak Effect,5,雷米芬太尼与丙泊酚合用,不用肌肉松弛药气管内插管,Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:465,丙泊酚合用不同剂量雷米芬太尼用于,非肌松药气管插管的观察,首都医科大学学报,2006;27:586-589,6,残余神经肌肉接头阻滞（,RNMB,）,20,年前：,42%,20,年后：,42%,7,常规用肌松监测,英国,53%,法国,37%,德国,12%,中国 ？,不必对,Postoperative Residual Curarization,(PORC),进行监测,没有临床意义,不对病人构成威胁,EJA 1996,8,术后肌松残留阻滞的后果,1.,增加了低氧血症的危险（及高碳酸血症）,Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997;,Bissinger et al, Physiol. Res. 2000,2.,降低了化学感受器对缺氧的敏感性,Eriksson et al,Acta Anaesth Scand 1992;,Wyon et al, Anesthesiology, 1999,9,3.,咽和食道上段肌肉功能未恢复,-,增加反流和误吸的危险,Eriksson et al, Anesthesiology, 1997,Sundman et al, Anesthesiology, 2000,4.,增加术后肺部并发症的危险,Berg et al, Acta Anesth Scand, 1997,术后肌松残留阻滞的后果,10,腹部手术后肺部并发症,(POPC),的危险性,11,残余神经肌肉接头阻滞,（,RNMB,）,1 50%,术后进入,ICU,的患者,麻醉相关的呼吸功能不全与,RNMB,有关,（,Cooper),2 20%,术后呼衰死亡病人与,RNMB,有关,（,Lunn ),3,用肌松药的术后死亡病人是不用肌松药,6,倍,其中,2/3,与呼吸抑制及缺氧有关,(Beecher),12,使用中短效肌松药,可以避免,临床有意义的,PORC,RNMB,26% vs 5.3%,Pan vs Vec & Atr,(Berg et al.),13,中短效肌松药与,PORC,的关系,例数,TOF,0.7,手术时间,(min),阿曲库铵,682 42%(29-65) 60-95,维库溴铵,414 28%(25-52) 107,罗库溴铵,346 18%(15-35) 85-110,Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002;,Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gtke et al, 2002,14,单次剂量（,2,ED,95,）中短效肌松药后,PORC,的发生率,例数,TOF,注射到记录的时间,0.7,0.9 (min),药物,*,526 16% 45% 127,56,* 阿曲库胺,(n=79),维库溴胺,(n=47),罗库溴胺,(n=400),15,肌松药残余作用,影响肌松药作用的因素,16,药物,肝肾功能影响,阿曲库铵 不受肝肾影响,顺式阿曲库铵 不受肝肾影响,泮库溴铵 主要经肝代谢，经肾排,维库溴铵 主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排,罗库溴铵 主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排,哌库溴铵 经肾排,17,罗库溴铵,(0.6 mg/kg),肝功能不全的影响,异氟醚麻醉,正常肝功能,00,80,60,40,20,0,临 床 时 效,(mln.),肝功能不全,Magorian et al Anesthesiology 75:A 1068, 1991,18,罗库溴铵,(0.6 mg/kg),肾功能不全的临床时效和追加剂量,(0.15mg/kg),的影响,异氟醚麻醉,正常,肾功能不全,起效时间 (,sec) 126 182,初次剂量时效 25% (,min) 28.0 25.6,第1次追加剂量的时效 (,min) 15.3 14.2,第2次追加剂量的时效 (,min) 17.3 17.4,第3次追加剂量的时效 (,min) 18.1 19.1,自主恢复指数(,min) 17.1 19.0,拮抗恢复指数(,min) 3.7 3.9,P 0.7,：,呼吸力学恢复正常,TOF Ratio 0.8,：,临床试验恢复正常,42,TOF,恢复到,0.9,时，,肌松药的残余作用基本消除,自主呼吸时,ETCO,2,和,SpO,2,保持正常,握力已达到基础值的,83.3%,吸气负压达正常水平,43,TOF,比值恢复与临床征象的关系,TOF,临床征象,25% T4,出现，肌松作用开始恢复，可以拮抗,40%,不能抬头和举臂,50%,开始睁眼、伸舌,60%,能咳嗽、抬头和举臂,s,，,Vc,及用力吸气负压仍低于正常,70,75%,能咳嗽、完全睁眼和伸舌、,抬头、举臂,5s,80% Vc,、用力吸气负压及呼气流速基本常，神经肌肉功能恢复正常,44,Eriksson 1997 and Kopman 1997,Residual neuromuscular block and evidence-based medicine,Residual neuromuscular block should be defined as an adductor pollicis,TOF ratio, 0.90,45,残余肌松的判断,不可靠的临床试验,持续睁眼,伸舌,手臂举向对侧肩膀,正常潮气量,正常或接近正常的肺活量,最大吸气压,25cmH,2,O,46,残余肌松的判断,比较可靠的临床试验,持续抬头,5,秒,持续抬腿,5,秒,压舌板试验,最大吸气压,50cmH,2,O,（正常的吞咽反射？）,47,丹麦麻醉医生 对临床试验的认识和使用,(n=251),50%,多的医生不能分辨不可靠,和比较可靠的临床试验,少于,50%,的医生在临床中,使用比较可靠的临床试验,Sorgenfrei et al, Acta Anaesth Scand. 2003,48,评估残余肌松药的标准,TOF,与临床征象相联系,抬头,5s,（金标准）,TOF 0.450.55,时，,30%,可以完成,TOF 0.6,时，,60%,可以完成,TOF,0.7,只能检测出,30%,残余肌松,握力,TOF=0.7,时，平均为对照值,59%,49,压舌板试验,TOF,0.7,时 咬不住，可拔出,TOF,0.85,时 咬住,50,结论,：不能完成可以认为神经肌肉功能不全 能够完成不能排除残留肌松药的存在,实验,敏感度 特异性,抬头试验,TOF,0.7 19% 85%,TOF,0.9 11% 87%,压舌板试验,TOF,0.7 21% 90%,TOF,0.9 13% 90%,51,临床判断可以拔管时,TOF,0.7,（残余肌松存在）,发生率：,OR 33%,PACU 42%,52,临床与监测的比较,Pancuronium (n=40),ClinicalAMG,麻醉时间,136 min124 min,Pancuronium,剂量,8 mg/kg,-1,8mg/kg,-1,TOF ratio, 0.752%5%*,拔管时间,10 min15 min*,Mortensen et al, Acta Anaesth Scand. 1995,53,临床与监测的比较,Rocuronium (n=40),ClinicalAMG,麻醉时间,119 min 105 min,Rocuronium,剂量,58 mg,57 mg,TOF ratio, 0.817%3%*,拔管时间,10 min12.5 min*,Gtke et al, Acta Anaesth Scand. 2002,54,结论,1,通过临床估计确切地排除有临床意义的肌松残余作用，是困难且不太可能的,2,没有客观的神经肌肉监测，不能确保术后神经肌肉功能的充分恢复,3,循证医学：医生通常应该通过客观的监测，量化肌松药阻滞的程度,55,肌松药残余作用,残余作用的拮抗,56,70%80%,受体被肌松药占据,肺活量和潮气量正常,70%,受体被占据,TOF,正常,持续抬头,5 sec,33%,受体被占据,57,残余作用的拮抗,新斯的明,0.040.08mg/kg,最大,5mg,阿托品,0.4mg/,新斯的明,1mg,1 : 2.5,10min,达高峰，作用,1,小时以上,58,新斯的明用量和拮抗效果,59,新斯的明拮抗肌松药恢复时间,60,新斯的明,2.5mg,拮抗维库溴铵,从,TOF 10%,至,70% 9.2min,T1/T0=0.5,至,TOF 70% 2.1min,61,神经肌肉阻滞的逆转在新生儿和儿童比成人要快,筒箭毒碱,T1,阻滞,90%,时，新斯的明所需要的拮抗量：,婴儿,13.1,g/kg,儿童,15.5,g/kg,成人,22.9,g/kg,62,拮抗药有封顶效应,最大的拮抗效果也只能,提高,TOF,到,60,65,最大效应发生在新斯的明,用药后,10,分钟左右,此时若仍有一定肌松残留,只能靠药物的代谢和排泄,63,新斯的明达到最大量,5mg,拮抗仍不满意,机械通气直至完全恢复,64,其他考虑因素,:,呼吸性酸中毒,电解质紊乱：高镁,低钾,低钙（伴随代谢性碱中毒）,低温,32,。,C,65,常规拮抗后,TOF,0.7%,泮库溴铵,20%,维库溴铵,7%,66,新型肌松药拮抗剂,sugammadex (Org 25969),合成性环糊精为基质的分子，与肌松药,1,：,1,化学螯合,67,建议,提倡常规监测肌松,为排除有临床意义的肌松药残留,TOF,比值必须,0.9,如果在手术结束时客观证据未能证明恢复完全应对肌松药进行拮抗,68,谢谢,69,