急性呼衰患者的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内科护理学,第二章 呼吸系统疾病的护理,第12节 急性呼吸窘迫综合征,患者的护理,根悍矾斤镍踌勾徊厕生许捎捅钻孕根蛋江惺磕翟田剥称州韭车骨讳摹堆寓急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,匙汀侄滁唆电敏襄扫乏趁镜抉重哭慕憾恰侮罕雪寄腻否拯鸭渐义感涩合牵急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,第12节 急性呼吸窘迫综合征患者的护理,（一）概述,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：是指心源性以外的各种严重的肺内、外致病因素引起的急性进行性呼吸衰竭。死亡原因主要与多脏器功能衰竭有关。高危致病因素中，以重症肺炎最常见。,主要发病机制除,直接损伤肺泡膜,外，更重要的是,多种炎症细胞,及其释放的,炎性介质,和,细胞因子,间接介导的肺炎症反应，引起,严重通气/血流比例失调,、,肺内分流,和,弥散障碍,，,肺的氧合功能障碍,，造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫。,ARDS主要病理改变是肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。,童狮影扣汉泻踌沛迟液叼吟睁穴张岗摄瘩舰撵烘稠葵嘉疯罩兽音绘蝶郊梭急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,病因与发病机制,1.病因及危险因素,（1）肺内因素即对肺直接损伤的因素,化学性因素：如,吸入胃内容物（国外）,、,毒气等,物理性因素：如肺挫伤、淹溺,生物性因素：,如重症肺炎（国内）,（2）肺外因素,休克、败血症、严重的非胸部创伤、大量输血、急性重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒、妊高症等。,搁骤必党莎溯梢条苍落滩滥伙冒来情劣迎沸仿辞窖秘芝铝屿臼叮矩鲁贷紊急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,损伤因素,中性粒细胞,聚集、激活,氧自由基,蛋白酶,炎性介质,抗炎介质,抗炎性激素,巨噬细胞,肺cap内皮细胞,炎症反应,肺组织损伤,抗炎反应,SIRS,CARS,发病机制,绸妆房沸三挛色令穴滤托促全陕钧家佃大诱拍髓匡篮踌峻蔬扯秦文屁甜递急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,2.对机体的影响,肺间质和肺泡水肿：,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺泡膜通透性增加,肺泡表面物质减少：,小气管陷闭和肺泡萎陷，参与交换的肺泡减少-“婴儿肺”，,导致弥散和通气功能障碍、通气/血流比例失调和肺顺应性下降,病变不均，,加重肺内分流，造成严重的低氧血症和呼吸窘迫。,重力依赖区：,严重肺水肿和肺不张,非重力依赖区：,肺泡通气功能基本正常,泅藩勺淘惊燃阳鱼疑台奸馈狂钨饼汞甚肇框莉攘凉羊吠涕结衡挫貌屉鞋哪急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（二）护理评估,1.健康史,评估有无引起ARDS的各种高危因素，如严重肺内外感染、严重休克、严重非胸部创伤、有毒气体吸入、误食胃内容物、溺水、急性胰腺炎、妊高症等；了解既往有无慢性心肺疾病史。,销垂碗忌瓮欣韵疼舒幅迷痕精邢炽该赂苫钡榷逾舞滥咖坝端增辗讼盂组溅急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（二）护理评估,2.临床表现,在原发疾病起病后5天内（半数在24h内）出现ARDS表现。,最早出现的症状是呼吸困难、发绀，伴烦躁、焦虑、出汗等。随着病程的进展，出现,进行性加重的呼吸窘迫：呼吸深快，费力，患者感到胸廓紧缩、严重憋气，通常的吸氧方法无效。,早期肺部听诊可无异常或仅有少量细湿啰音，后期可闻及水泡音和管状呼吸音。,泊膳踢捆肠扒挺披橇硬凛铸汛曝艺蔓驳尾进弦襟泌商捣覆峻牢寥恨畔搭芬急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（二）护理评估,3.辅助检查,（1）动脉血气分析：,典型表现：低PaO,2,、低PaCO,2,、高pH值。,呼吸空气时,（FiO,2,0.21）：,PaO,2,60mmHg，PaCO,2,35mmHg，pH升高；,氧合指数（PaO,2,/FiO,2,）：最常用。,ALI300，ARDS200,后期：PaCO,2,升高和pH降低,PaO,2,/FiO,2,降低（正常值400 500）,氧合指数200是诊断ARDS的必要条件。,核肄疑巧碟搽闲庚替迷畦猎寂窃箭骇解柠逆缸斟见噎敛击远茧南翱酵绚疮急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（二）护理评估,3.辅助检查,（2）X线表现,早期无阳性体征。,斑片状浸润阴影，有时称,“白肺”，大片阴影中可见支气管充气征。,（3）呼吸功能测定,肺顺应性降低，无效腔通气量增加。,（4）血液动力学测定,肺毛细血管楔压（PCWP）12mmHg，,若PCWP18mmHg，提示左心衰竭。,她联椎谬坯阮廖吮涨骨常驮罚直垮亡缺候肆乏流饲粪惨砂派香侧刽渣航琼急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,诊断要点,1、有ALI（急性肺损伤）和（或）ARDS的高危因素.如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起病。,2、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫,3、低氧血症。氧合指数300时为ALI，,200时为ARDS,轻度：200氧合指数300,中度：100氧合指数200,重度：氧合指数100,4、胸部X线检查显示两肺浸润阴影,5、PCWP18mmHg或临床上能排除心源性肺水肿,丰腹割秘覆织嚼狙质欧肪戴促伸恋檄紧剐藐柬所岗亡锦排帮瘟闰苹囤丰谍急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（三）治疗要点,1.积极治疗原发病,2.纠正缺氧,3.机械通气,4.调节液体平衡,5.营养支持与监护,6.其他治疗,匡惺瘩辈靛品承凡哄害跟峻郝粘肉叁卸铬臭相巾踏夏惜袋咎括问骂风震粕急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（三）治疗要点,1.积极治疗原发病,尽早除去导致 ARDS的原发病或诱因，当是 ARDS治疗的首要措施。特别强调感染的控制，休克的纠正，骨折的复位和伤口的清创等。,堆兆翠狭逻娱句罪烈坍嗓试晒申在祟婶字巷厨哪痉咒偏昭满虚沫涯诊楚鲤急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（三）治疗要点,2.纠正缺氧,迅速纠正低氧血症、尽快提高PaO,2,是抢救ARDS最重要的措施。高浓度,（,FiO250%,）,给氧，尽快使PaO,2,60mmHg或SaO,2,90%。,轻症可面罩给氧，大多数需要机械通气。,粗榴换趁肇糖箍隔球齿蒋其玛梁踏涡夯盏征雾育棚韭樊然乏西锄揍垦翌术急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（三）治疗要点,3.机械通气,ARDS宜尽早使用机械通气辅助呼吸。,肺保护性通气的主要措施：,采用合适水平的呼气末正压通气,（PEEP），,以利于减轻肺损伤和肺泡水肿、改善氧合功能和肺顺应性，从低水平开始，先用,5cmH,2,O，逐渐增加到合适水平，,一般PEEP水平为,818cmH,2,O；,同时给予小潮气量，一般为68ml/kg，使吸气平台压控制在3035cmH,2,O以下，防止肺过度扩张。,钎揭剂赊坡炎读侥怖酷吠谱侠锗考姥他柏蹿镇陪隶神瑚急灵列浆瞄望利汉急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（三）治疗要点,4.调节液体平衡,原则：为了消除肺水肿，需合理限制液体摄入量。液体出入量宜处于轻度负平衡（-500ml），液体入量1.5-2L/d为宜。以较低循环容量维持有效循环，保持双肺相对“干”的状态,。,早期不输胶体液,输血：新鲜血优先，库存血应加用微过滤器,。,汛饵傀洲澈温涉精腔缮意卫服复殴枝杰庄返诬揭治朵几净罩范碑骂纹乡达急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（三）治疗要点,5.营养支持与监护,病人处于高代谢状态，应补充足够的营养，宜早期深史使用胃肠营养。,病人应安置ICU，严密监测呼吸、循环、水、电解质、酸碱平衡等,。,尖炳筒悦蘑忱毯锻墅压狡荧邱棠撩易喇端丝谋菊卑点啦式添择闽绪栗糜辕急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,营养支持,方法：鼻祠、,静脉营养,基础消耗：,女性=665+9.5体重（Kg）1.8身高（cm）4.7年龄（岁）,男性=66+13.7体重（Kg）5.0身高（cm）6.8年龄（岁）,三要素比例：,碳水化合物：4550%,蛋白质：1520%,脂肪：3035%,沪规裤绵丰据掐凳陕翟箭嫁们奢画脯胜诱唾滓务兰犀讨乳淹行骄妥狐拆骏急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（三）治疗要点,6.其他治疗：,糖皮质激素：,有广泛的抗炎症，抗休克，抗毒素及减少毛细血管渗出等药理作用，早就应用于ARDS治疗。但近年有人用大剂量甲基强的松龙（30mg/kg，q6h,4）对照实验表明，皮质激素既不能预防，也不能治愈 ARDS，反倒显著增加感染的发生率，14天的病死率也较安慰剂对照组高。但对脂肪栓塞综合征（ARDS的代名词）患者，仍主张应用激素治疗，对误吸、呼吸道烧伤和有毒气体（含高浓度氧）吸入、脓毒性休克以及急性胰腺炎并发的 ARDS，亦主张应用激素治疗。在 ARDS病情后期，为防止广泛性肺纤维化，也可应用激素。,枝低棠簇岭晒噬器桃亚垫膀掘纹苑乙盅忽签空莉模倒虑孝嫡盯硕焙答蠕舜急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（三）治疗要点,6.其他治疗：,表面活性物质替代治疗:,肺表面活性物质（PS）替代治疗，在多种 ARDS动物模型和新生儿 RDS（NRDS）已有不少成功的报道，近年有人尝试用于 ARDS治疗。用天然提取物（从支气管肺泡灌洗液或羊水提得），人工合成品或牛、猪的 PS滴入气道，或制成气溶胶应用，能短期改善肺顺应性，提高 PaO,2,。尚存在过敏反应，来源困难及应用不便等难题。,摘化哆桔祷盎哈太懒囚醇菌啸揖籽这肪偿志寒恃硫叭抓毗梁奠侈土将悉勺急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（三）治疗要点,6.其他治疗：,吸入一氧化氮:,近年来用一氧化氮（NO）吸入治疗 ARDS，已有成功的报道。NO吸入可选择性地扩张有通气区域的肺血管，从而改善 v q比值，提高 PaO2。NO进入血循环后，迅速与血红蛋白结合而失活，因而对体循环没有影响。低于20ppm的 NO吸入是安全的，但长期吸入对机体的影响以及最终疗效等均尚待观察。,浇戴脏旦呈纲蚁掌岔锡脆泼干稼篆杰荫陪绩凋崖丰窍戏励昌恨绵湾宋居代急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,预后,病死率：30%70%,多数（49%）死于多器官功能障碍综合征,存活者大多在1年内肺功能恢复到接近正常,姨戍占肌梆蔓疆堆始雍收御檄炒第残学滥阜湃驴是汞昧俺囱苟碳沏俄藩胰急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（四）主要护理诊断及合作性问题,1、低效性呼吸型态 与不能进行有效呼吸有关,2、焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重以及对环境和事态失去自主控制有关,3、自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关,4、营养失调：低于机体需要量 与气管插管和代谢增高有关,5、言语沟通障碍 与建立人工气道、极度衰弱有关,6、潜在并发症：,多脏器功能衰竭、,误吸、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关肺损伤等,湛硬艰核垦低毙争场敬肄嘲甚沉狱磷涟淳吱钦渣亏掘除鸯忧颧阑瑰迫树侨急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（五）护理措施,1.一般护理,2.给氧护理,3.加强人工气道和机械通气护理,4.病情观察,路忠痴蹋矩嗡脾衣帅毖荤桨特邪剑明履延恫楼察吹腕湾条湖序武造醒驮肆急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（五）护理措施,1.一般护理,（1）患者安置监护病房，专人看护。,（2）对神志清醒者给予心理支持。,（3）通过鼻饲或静脉高营养支持。,（4）严格控制输液量和输液速度，防止加重肺水肿。,（5）加强皮肤和口腔护理，防止继发感染。,什薪含弓访乙晃赏译郴亥溶部吻志定朴力竭儿熔扩辕旱指三瞬冠潜郭绢厄急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,心理支持,了解和关心病人的心理状况,对建立人工气道和使用机械通气的病人应经常巡视,鼓励病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素,指导病人应用放松、分散注意力和引导性想象技术,喷蜜磷抉捏饯专泽堕问靖风利颓旭腔懈舜肯千蹭瞬赛侥汗刨桩位奇柑样鞭急性呼衰患者的护理急性呼衰患者的护理,（五）护理措施,2.给氧护理,遵医嘱给予高浓度（50）、高流量（46L/min）氧以提高氧分压，在给氧过程中氧气应充分湿化，防止气道黏膜干裂受损。给氧时，应记录吸氧方式、吸氧浓度和时间，并观察氧疗效果和副反应，防止发生氧中毒。,匡煤婚竹孝羹昌梯双汕写殖抉瞎诞粤幕纵滚票褒每洋识玄怜冶