心血管系统疾病常用药物

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,临床常见的心血管系统疾病,动脉粥样硬化,心肌梗死,高血压,1,2020/11/3,1,常见心血管系统疾病的治疗药物,动脉粥样硬化：抗动脉粥样硬化药物,心肌梗死：抗心绞痛药物,高血压：抗高血压药物,2,2020/11/3,2,抗动脉粥样硬化药物,2020/11/3,3,抗动脉粥样硬化药物,1.,调血脂药,HMG-CoA,还原酶抑制剂,:,洛伐他汀 等,胆汁酸螯合剂,:,考来烯胺,酰基辅酶,A,胆固醇酰基转移酶抑制药：,甲亚油酰胺,烟酸类,:,烟酸 、阿西莫司,苯氧酸类 ：,吉非贝齐 等,其他抗动脉硬化药,2.,抗氧化药,：,普罗布考 、,VE,、,VC,等,3.,多烯脂肪酸类,：,二十碳五烯酸 、二十二碳六烯酸 等,4.,保护动脉内皮药,：,肝素、硫酸软骨素、藻酸双酯钠等,主要降低,TC,、,LDL,主要降低,TG,、,VLDL,4,2020/11/3,4,人体内正常脂质代谢途径,5,胆固醇,胆汁酸,HMG-CoA,还原酶,肝脏,血液,HMG-CoA,羟甲基戊酸,鲨烯,LDL,受体,IDL,LDL,-,7,羟化酶,胆汁,VLDL,肠腔,胆固醇,TG,+,乳糜微粒,CM,残体,CM,E,E,E,：脂蛋白酯酶,+,TG,释放出,胆固醇,胆固醇,HDL,+,外周组织,外源性脂代谢途径,内源性脂代谢途径,TG,TG,2020/11/3,5,他汀类（,statins,）,洛伐他汀lovastatin,、 从真菌培养物,辛伐他汀simvastatin、 中分离而来的。,普伐他汀（,pravastatin,）、 为人工半,辛伐他汀（,simvastatin,）、 合成品。,氟伐他汀（,fluvastatin,）、 新近人工,阿伐他汀（,atorvastatin,）、 合成品。,6,2020/11/3,6,胆固醇,胆汁酸,HMG-CoA,还原酶,肝脏,血液,HMG-CoA,羟甲基戊酸,鲨烯,HMG-CoA,还原酶抑制剂对血脂的影响,阻碍,VLDL,的合成及释放,抑制,HMG-CoA,还原酶,HMG-CoA,还原酶抑制剂,(,他汀类,),增加,LDL,受体数量,降低血浆,LDL,水平,LDL,受体,VLDL,LDL,羟甲基戊二酸单酰辅酶,A(HMG-CoA),还原酶抑制剂,主要降低,TC,和,LDL,的药物,7,2020/11/3,7,他汀类（,statins,）,洛伐他汀、辛伐他汀；,药理作用,调血脂（大剂量能轻度降低血浆TG水平）,改善血管内皮细胞功能,抗炎、稳定动脉粥样硬化斑块,上述作用可以明显降低冠心病、心肌梗死的发病率和死亡率,8,2020/11/3,8,他汀类（,statins,）,临床应用,适用于原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、III型高脂蛋白血症，及糖尿病性和肾性高脂血症,不良反应,胃肠道反应、失眠、皮疹；,横纹肌溶解,（与苯氧酸类、烟酸、红霉素、环孢素合用）、肝炎及血管神经性水肿，肝疾病者慎用，不宜用于孕妇和哺乳期妇女,9,2020/11/3,9,胆固醇,胆汁酸,HMG-CoA,还原酶,肝脏,血液,LDL,VLDL,HMG-CoA,羟甲基戊酸,LDL,受体,鲨烯,肠腔,胆汁酸,7,羟化酶,HMG-CoA,还原酶抑制剂,+,考来烯胺,+,-,作用机制,胆汁酸结合树脂,消胆胺（考来烯胺），降胆宁（考来替泊）,1.,鳌合胆汁酸，减少外源性胆固醇吸收，促进内源性代谢，增加排泄量,2.,解除胆汁酸对,7,-,羟化酶的抑制,3.,反馈性地增强,HMG-CoA,还原酶活性,10,2020/11/3,10,胆汁酸结合树脂,临床应用,主要用于治疗以TC和LDL-C升高为主，而TG水平正常不能使用statins的高胆固醇血症病人,与其他降血脂药合用,不良反应,胃肠道不适、便秘，血浆TG水平增加,高剂量引起脂肪痢,长期应用可干扰脂溶性维生素及一些药物（地高辛、法华林）的吸收；可引起高氯酸血症,11,2020/11/3,11,烟酸（,g,级浓度）主要降低,TG,及,VLDL,药物,烟酸（,Nictinic acid,）,又称尼可酸、维生素,B,5,、维生素,PP,等,TG,脂肪组织,肝脏,FFA,TG,VLDL,lipase,LDL,烟酸,（,）,外周细胞,FC,CE,HDL,2,抑制肝合成,TG,，抑制,VLDL,的分泌 减少,LDL,，增加,HDL,水平,12,2020/11/3,12,烟酸,作用机制：通过多种途径影响脂蛋白代谢；,减少肝合成TG的原料,减少TG的合成,促进TG的清除,升高HDL-C和apoA-I水平,13,2020/11/3,13,烟酸,临床应用,广谱降血脂，除I型以外的各型高血脂症均可应用,不良反应,面部潮红、心悸、胃肠道反应，肝功能异常、过敏反应,14,2020/11/3,14,苯氧酸类（贝特类）,氯贝特(clofibrate)，最早应用，效好，不良多。,吉非贝齐(gemfibrozil)、苯扎贝特(benzafibrate),、,非诺贝特(fenofibrate)、环丙贝特(ciprofibrate),药理作用,明显降低血浆VLDL,降低TG,伴有LDL水平的中度降低，一定程度增加HDL水平。,抗凝血和降低血浆粘度，加强纤维蛋白溶解过程,15,2020/11/3,15,苯氧酸类（贝特类）,不良反应：,横纹肌溶解,、,肌红蛋白尿症,和,肾衰,胃肠道反应,禁忌症：,肝肾功能不良、孕妇、哺乳期妇女和胆石症者禁用，小儿慎用,16,2020/11/3,16,抗氧化药,Antioxidants,普罗布考 (Probucol),降低TC、LDL-C、HDL-C的浓度,药理作用,阻止LDL的氧化修饰，防止Ox-LDL的形成及其致AS作用,有一定抗炎作用，利于稳定动脉粥样硬化斑块,不良反应,禁用于QT间期延长者，禁止与可使QT间期延长的药物合用,17,2020/11/3,17,多不饱和脂肪酸（,Polyunsaturated Fatty Acids,，,PUFAs,）,PUFAs分类：,-3,型主要药理作用：,1.,降血脂,2.,改善血液流变学,3.,抑制血管平滑肌细胞增殖，预防再狭窄,4.,延长出血时间、降低血浆纤维蛋白原水平及抗炎作用,18,2020/11/3,18,保护动脉内皮药,硫酸多糖、肝素、硫酸软骨素A、硫酸葡聚糖,带有大量负电荷，结合在血管内皮表面，防止白细胞、血小板及有害因子黏附，保护血管内皮；,抑制血管平滑肌增殖，防止再狭窄。,19,2020/11/3,19,抗动脉粥样硬化药物,1.,调血脂药,HMG-CoA,还原酶抑制剂,:,洛伐他汀 等,胆汁酸螯合剂,:,考来烯胺,酰基辅酶,A,胆固醇酰基转移酶抑制药：,甲亚油酰胺,烟酸类,:,烟酸 、阿西莫司,苯氧酸类 ：,吉非贝齐 等,其他抗动脉硬化药,2.,抗氧化药,：,普罗布考 、,VE,、,VC,等,3.,多烯脂肪酸类,：,二十碳五烯酸 、二十二碳六烯酸 等,4.,保护动脉内皮药,：,肝素、硫酸软骨素、藻酸双酯钠等,主要降低,TC,、,LDL,主要降低,TG,、,VLDL,20,2020/11/3,20,长期降脂及抗动脉粥样硬化可以稳定斑块,可能机制,减少斑块内脂质，尤其是胆固醇酯,降低炎性细胞机制减少巨噬细胞来源的泡沫细胞数量,通过降低血小板反应性，减少炎性细胞表达组织因子和（或）改善内源性纤维蛋白溶解来,降低血栓形成的危险,全面改善内皮功能,21,2020/11/3,21,抗心绞痛药物,2020/11/3,22,心绞痛的治疗方法,药物治疗,硝酸酯类、 受体阻断剂、钙拮抗剂,外科手术治疗：,经皮冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTAC）,冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass graft surgery, CABG）,生物治疗：,血管内皮生长因子基因（VEDF165）心脏注入,23,2020/11/3,23,常见抗心绞痛药物,硝酸酯类：硝酸甘油、戊四硝酯、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯,肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔,钙拮抗药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓,24,2020/11/3,24,硝酸酯类抗心肌缺血药物治疗心绞痛示意图,正常心肌,心肌耗氧量,心肌供氧量,心肌耗氧量,心肌供氧量,心绞痛,侧支血流,心肌耗氧量,心肌供氧量,室壁张力,前负荷,回心血量,舒张静脉,舒张动脉,舒张冠脉,心脏射血阻力,后负荷,解痉挛,/,改变血液分布,缺血区冠脉血流量,心内膜供血,药物治疗,25,2020/11/3,25,阻力血管,输送血管,侧支扩张,正常心肌,缺血区,正常心肌,缺血区,动脉粥样硬化块,硝酸酯类的效应,心肌局部缺血,26,2020/11/3,26,硝酸酯类作用机制及特点,硝酸酯类作用机制：,NO供体,作用特点：,无需通过血管内皮细胞即可产生扩血管作用,对病变血管：血管内皮细胞损伤或不完整仍有扩张作用,抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用,27,2020/11/3,27,硝酸酯类应用及不良反应,临床应用,预防、治疗各型心绞痛,稳定型：舌下含服、气雾吸入 坐位给药,不稳定型：iv 辅以阿斯匹林,用于心功能不全的治疗，降低前负荷,不良反应：,反射性地引起心率加快,大剂量可引起高铁血红蛋白血症,28,2020/11/3,28,硝酸酯类药物应用注意,避免首过效应： 多,舌下,含服；,避免体位性低血压：,坐位给药,耐受性：短时间内反复应用，药效降低,不同的硝酸酯间存在交叉耐受,性,，宜采用,间歇给药法，从最小剂量开始。,29,2020/11/3,29,受体阻断药,普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔,药理作用,阻断,受体，降低,心肌耗氧,改善缺血区血液供应,临床应用,治疗心绞痛,稳定型心绞痛：尤以伴有心律快、高血压心律失常疗效好；,治疗心肌梗死,30,2020/11/3,30,受体阻断药,注意事项,应逐渐减量：突然停药，可致心绞痛加剧/诱发心梗,心功能不全、支气管哮喘、哮喘过往史及心动过缓和传导阻滞者不宜应用,31,2020/11/3,31,钙拮抗药（,Calcium antagonist,）,钙拮抗药是目前作用最强的冠脉扩张药,药理作用,1.降低心肌耗氧量：心肌&血管,2.增加心肌的血液供应,：,扩冠,3.保护缺血的心肌细胞 ：Ca,2+,超载,32,2020/11/3,32,钙拮抗药治疗心绞痛方面的临床应用,药物名称,作用特点,适用症,尼非地平,（Nifedipine）,1.扩冠和外周血管的作用强,2.促进侧枝循环的开放,可反射性加快心率，增加耗氧量,1.变异型心绞痛效果好，尤适用于,伴高血压的患者,；,2.急性心梗,3可用于房室传导阻滞的患者.,维拉帕米,（Verapamil）,抗心律失常作用明显,变异型不单用,用于,伴有心律失常,的心绞痛患者,地尔硫卓,（Diltiazem）,扩冠，对外周扩张作用较弱,减慢心率&抑制传导,非特异性抗交感神经作用,变异型、稳定型、不稳定型皆可,不稳定型疗效好,33,2020/11/3,33,抗心绞痛类药物的作用机制及特点,药物名称,作用机制,优点,缺点,钙拮抗药（Nifedipine）,阻Ca,2,内流,降低耗氧量；扩冠；,保护缺血心肌细胞,降低后负荷,反射性加快心率，心肌收缩力增加,硝酸酯类（Nitrates）,NO供体，扩血管,扩张动脉、静脉、,大的冠状血管,降低前负荷,可反射性加快心率，增加心肌收缩力，增加耗氧量,-R,阻断药,（Propranolol）,-R,阻断,降低收缩，减慢心率,减慢心率、降低心肌收缩力,外周血管阻力增高，心室容积增加,药物合用,优势互补,强强联合,单方协同,34,2020/11/3,34,抗高血压药物,2020/11/3,35,抗高血压药物分类,1.,利尿药（diuretics）：氢氯噻嗪,2.,肾素血管紧张素系统抑制药,ACEI：卡托普利，依钠普利,ARBs：氯沙坦,肾素抑制药,3.,钙通道阻滞药,4.肾上腺素受体阻断药： 阻断1； ,受体,5.,交感神经抑制药,中枢性降压药；神经节阻断药；,去甲肾上腺素能神经末稍阻断药,6.,血管扩张药,36,2020/11/3,36,抗高血压药作用部位及机制,中枢性降压药,受体阻断药,减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低外周阻力）,去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药,受体阻断药,减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）,受体阻断药,钙通道阻滞药,血管扩张药,RAS,抑制药,舒张血管平滑肌（降低外周阻力）,利尿药,RAS,抑制药,受体阻断药,降低血容量（减少心排出量）,37,2020/11/3,37,第一节,利尿药,(,Diuretics),以中效噻嗪类为主，降压作用温和持久,临床应用,单独:作为首选药治疗轻度高血压，,联合:治疗中度及高度高血压；,对伴有心功能不全的高血压患者尤为适用,38,2020/11/3,38,不良反应,1.,电解质紊乱,：,长期使用可致低血钠、低血钾、低血镁（补钾或 与补钾利尿药合用）,2.,激活RAAS,：,代偿作用，血浆肾素活性增高，激活RAAS（与降低肾素活性的药物合用）。,3.,脂代谢紊乱,：,增加血中胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇含量，升高血糖和尿酸,39,2020/11/3,39,第二节 血管紧张素,I,转化酶抑制药及血管紧张素,II,受体阻断药,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,血管收缩,促,CA,释放,促醛固酮释放,肾脏作用,细胞增殖,ACE,ACE,抑制药,AT,1,-R,阻断药,外周阻力增加,水钠潴留,心肌细胞生长、增殖、肥厚,肾血管痉挛,提高交感兴奋性,缓激肽,降解产物,NO,、,PGI,2,扩张血管,AT,1,-R,AT,2,-R,肾素,40,2020/11/3,40,（一）血管紧张素转化酶抑制药,含有巯基（-SH）如卡托普利（captopril）、阿拉普利（alacepril）等,含有羧基（-COOH）如伊那普利（enalapril）、赖诺普利（lisinopril）等,含有次磷酸基（-POOR）如福辛普利 (fosinopril),41,2020/11/3,41,（一）血管紧张素转化酶抑制药,药理作用,有较强的降压作用，对低钠高肾素活性者降压作用较为明显。,临床应用,轻中度原发性和肾性高血压,能逆转高血压左室心肌肥厚,抑制血管平滑肌肥大、增生、重构,伴有其他疾病的高血压患者（慢性心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病肾病）,42,2020/11/3,42,（一）血管紧张素转化酶抑制药,不良反应,干咳,皮疹、瘙痒、嗜酸性粒细胞增多、味觉异常或缺失,低血压,高血钾,急性肾功能损伤,致畸,43,2020/11/3,43,（二）血管紧张素,受体阻断药 沙坦类,Ang受体亚型：AT,1,、AT,2,、AT,3,、AT,4,AT,1,主要分布在血管平滑肌、心肌组织、脑、肾及肾上腺皮质球状带，主要介导Ang的心血管作用,AT,2,主要分布在肾上腺髓质、中枢神经系统，生理作用尚未完全清楚,44,2020/11/3,44,第二节 血管紧张素,I,转化酶抑制药及血管紧张素,II,受体阻断药,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,血管收缩,促,CA,释放,促醛固酮释放,肾脏作用,细胞增殖,ACE,ACE,抑制药,AT,1,-R,阻断药,外周阻力增加,水钠潴留,心肌细胞生长、增殖、肥厚,肾血管痉挛,提高交感兴奋性,缓激肽,降解产物,NO,、,PGI,2,扩张血管,AT,1,-R,AT,2,-R,肾素,45,2020/11/3,45,（二）血管紧张素,受体阻断药 氯沙坦,药理作用,降低外周血管阻力，使血压下降,使血容量减少,降低血管平滑肌和心肌细胞的增生,降低中枢及外周交感神经系统的活性,大剂量促进尿素排泄，明显降低血浆尿素水平,46,2020/11/3,46,（二）血管紧张素,受体阻断药 氯沙坦,临床应用,治疗高血压的首选药物（可用于服用ACE抑制剂引起剧烈干咳而 不能耐受的高血压患者）；,能改善左室心肌肥厚，可治疗充血性心衰。,注意事项,用药期间慎用保钾利尿及补钾药,妊娠及哺乳妇女禁用,47,2020/11/3,47,第三节 钙通道阻滞药,作用特点,降压同时不降低心、脑、肾等重要器官血流量,降低血液粘滞度,可逆转心肌肥厚和血管肥厚，改善心功能，增加血管顺应性,保护缺血心肌,抗动脉硬化,48,2020/11/3,48,第三节 钙通道阻滞药,49,不良反应与注意事项,眩晕、头痛、心悸、水肿、皮疹、多尿,2020/11/3,49,第四节 肾上腺素受体阻断药,降低心血管并发症如脑卒中和心梗的发生率和死亡率，价廉、安全、有效,降压机制,阻断心脏,1,受体，抑制收缩，降低心输出量；,阻断交感神经末稍突触前膜的受体，减少去甲肾上腺素的释放；,阻断中枢受体，改变中枢血压调节机制而降压；,阻断肾脏受体，抑制肾素释放，抑制RAAS的调节；,50,2020/11/3,50,第四节 肾上腺素受体阻断药,临床应用,普萘洛尔（心得安）,首过消除明显，个体差异大,适用于伴有高心输出量、心绞痛、脑血管病或肾素偏高的高血压患者,美托洛尔（倍他乐克）,控释，一次给药可维持24h,51,2020/11/3,51,第四节 肾上腺素受体阻断药,注意事项,长期服用后骤然停药，可使心绞痛加重,诱发心梗,血压升高逐渐减量,降低肾血流量和肾小球滤过率，伴肾病患者应定期测肌酐及尿素水平,52,2020/11/3,52,53,第五节 血管舒张药,分类,作用机制,代表药,临床应用,直接血管扩张药,松弛血管平滑肌&促进血管内皮NO生成,肼曲嗪（肼苯哒嗪）,中度高血压,自身免疫反应,增加细胞内cGMP水平&血管平滑肌超极化，降低细胞内钙水平,硝普钠,（避光）,危象，伴心衰,过量致精神病&甲状腺功能低下,钾通道开放药,K,ATP,开放，阻止外钙内流，NCX,促进内钙外流,克罗卡林，吡那地尔，米诺地尔,舒张血管药,利尿；直接舒张小动脉；,促进血管内皮产生EDRF,吲达帕铵,对磺胺和噻嗪过敏者禁用,2020/11/3,53,抗高血压药物的合理应用,有效治疗与终生治疗,保护靶器官,平稳降压,个体化治疗,联合用药,54,2020/11/3,54,根据病情特点选用药物,原发性：限制钠盐、减轻体重、运动、禁烟限酒,轻中度：缓和，逐渐过渡,高血压危象及高血压脑病：iv 硝普钠,55,2020/11/3,55,根据并发症选用药物,56,2020/11/3,56,谢谢！,57,2020/11/3,57,