神经系统损害定位诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,神经系统损害的定位诊断,2020/11/4,1,神经系统的症状,缺损症状：神经受损时正常功能的减弱或消失。 如内囊损伤的偏瘫,释放症状：高级中枢受损后，原受抑制的低级中枢出现功能亢进。如锥体束受损的、张力增高,刺激症状：神经结构受刺激后所产生的过度兴奋活动。如肿瘤刺激大脑的癫痫发作,失联络症状：指功能上与受损部位有密切联系的远隔部位的神经功能短时的丧失。如内囊梗死引起的对侧肢体的肌张力降低（脑休克期）。,2020/11/4,2,病变的范围,局限性病变：某一部分组织的受损,弥漫性病变：内在广泛的受损,系统性病变：传导束性,2020/11/4,3,颅神经损害定位,脑神经,-,嗅神经,2020/11/4,4,筛孔,嗅球,脑神经各论,嗅神经,Olfactory n.,上鼻甲和,相应鼻中隔粘膜,双极细胞,嗅丝,(,端脑,),2020/11/4,5,脑神经-嗅神经,双侧缺失：鼻炎，上感,单侧缺失：脑瘤、骨折等,嗅幻觉：颅内肿瘤、颞叶癫痫,2020/11/4,6,颅神经损害定位,脑神经,-,视神经,2020/11/4,7,视神经,视交叉,视,N,管,(,间脑,),Optic nerve,视神经盘,(,节细胞轴突汇聚,),2020/11/4,8,脑神经视神经,1,视网膜：中央盲点,2,一侧视神经：一侧全盲,3,视交叉：双颞侧偏盲,4,视交叉外侧：病侧鼻侧偏盲,5,视束：病变侧对侧同相偏盲,6,视放射：,对侧 同向象限盲（光反射存在、黄斑回避）,7,枕叶：皮质性同侧偏盲且中央回避,，刺激性病变：视幻觉,2020/11/4,9,视乳头异常,视乳头水肿 颅内高压,视神经萎缩 视神经炎,2020/11/4,10,trochlear n.,动眼神经,滑车神经,上斜肌视外下方,动眼,N,副核,脚间窝,(,中脑,),动眼,N,核,眶 上 裂,上支,上直肌 上睑提肌,内、下直肌，下斜肌,下支,瞳孔括约肌,睫状,肌,展神经,外直肌,外展,海 绵 窦,睫状,N,节,前髓帆,(,下丘下方,),滑车,N,核,Abducent n.,展,N,核,桥延沟,(,内,),Oculomotor n.,2020/11/4,11,周围神经性眼肌麻痹,动眼神经麻痹：眼球向下外方斜视，向上、内、下转动不能。复视、瞳孔散大对光及调节反应消失。眼脸下垂。,外展神经：眼球内斜视。不能外展，病侧注视时复视。,滑车神经：（少见）向外下注视时复视。,2020/11/4,12,2020/11/4,13,核性眼肌麻痹,核性眼肌麻痹 特点：“交叉瘫”，即同侧眼肌麻痹，对侧肢体偏瘫。见于脑干病变。,单纯滑车神经及展神经核损害少见，常伴有桥脑和脑桥损害的体征。,核性动眼神经麻痹：一部分眼肌麻痹。见于脑干脑炎等。,2020/11/4,14,核间性眼肌麻痹（内侧纵束病变）,眼球同向运动不协调,表现：向一侧凝视时，一侧眼球外展正常，另一侧不能内收，但两眼内聚正常。,真性核间性眼肌麻痹：脑干病变,假性核间性眼肌麻痹：重症肌无力,2020/11/4,15,核上性眼肌麻痹,眼球的联合运动障碍：两眼不能同时上、下、侧视。也称凝视障碍。,额中回后部,刺激性病灶：双眼凝视病灶对侧,额中回后部,破坏性病灶： 双眼凝视病灶侧,脑桥,与额中回后部,相反,脑桥凝视中枢的破坏时，引起永久性凝视麻痹,2020/11/4,16,复视,双眼向一侧凝视时出现，见于轻度眼肌麻痹时,眼肌麻痹仅,限于眼外肌,，而瞳孔收缩、扩大功能正常时，称,眼外肌瘫痪,。,眼肌麻痹仅,限于瞳孔收缩、扩大功能,而眼球活动正常时，称,眼内肌瘫痪,。,眼球活动及瞳孔,同时功能丧失,，称,全眼肌瘫痪,。,2020/11/4,17,瞳孔,受动眼神经的副交感纤维及颈上交感神经结的交感纤维支配。,正常,：,2.5,3.5mm,一侧瞳孔扩大：见于动眼神经麻痹，脑疝、视神经损害、药物中毒等。,两侧瞳孔扩大：见于昏迷、完全性失明等。,一侧瞳孔缩小：见于,Horner,综合征,（表现为：病侧眼裂小、瞳孔缩小、眼球内限及面部少汗或无汗。为颈上交感神经损害。,两侧瞳孔缩小：脑桥或广泛性大脑病变。血管病、炎症、外伤等。,2020/11/4,18,光反射传导路,2020/11/4,19,瞳孔光反射,直接对光反应：接受光刺激侧的瞳孔缩小。,间接对光反应：不接受光刺激侧的瞳孔缩小,光反射传导路上任何一处损害无可引起反射消失及瞳孔散大。,动眼神经瘫直接、间接光反射均消失。,视神经完全性损害直接光反射消失，间接光反射存在。,外侧膝状体、视放射及枕叶视中枢损害时，光反应不消失及瞳孔散大。,2020/11/4,20,调节反应,两眼向中线会聚时两侧瞳孔缩小,阿罗氏瞳孔：对光反射消失而调节反应,存在,。（因项盖前区受损）见于神经梅毒,Adie,氏瞳孔（强直性瞳孔 ）：对光反射消失而调节反应,迟缓下肢深反射消失。,2020/11/4,21,三叉神经,-,感觉为主的混合神经,三叉神经分布区的感觉减退或消失、角膜溃疡等。,感觉主核，脊束核受累出现洋葱皮样感觉障碍。病损越高越近口周。,2020/11/4,22,三叉神经,-,感觉为主的混合神经,运动支纤维受损：,咬肌无力，,颞肌萎缩，,张口时,下颌向病侧偏斜,。,2020/11/4,23,三叉神经损害临床症状,1.,感觉障碍（面部）：,周围性呈眼支、上颌支、下颌支分布（神经干支配型）,中枢性呈同心圆分布（分离性感觉障碍）,2.,运动障碍：,咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。,3.,反射异常：,角膜反射消失（眼支受损）,下颌反射亢进（双侧皮质脑干束病变）,2020/11/4,24,面神经,桥脑被盖部腹侧，面神经,运动,核绕过展神经核桥脑小脑脚内听道面神经管茎乳孔出颅。支配表情肌。（除咀嚼肌及上睑提肌以外）,味觉,纤维于面神经管内膝状神经节发出成鼓索神经支配舌前,2/3,味觉,脑桥上涎核发出,副交感,纤维舌下腺、下颌下腺、泪腺。,2020/11/4,25,面神经损害症状,膝状神经节前损害：舌前,2/3,味觉障碍、听觉过敏过度回响。,膝状神经节病变：周围性面瘫听觉过敏舌前,2/3,味觉外耳道疱疹称,Hunt,综合征,茎乳孔病变：,周围性面瘫,（口角偏向对侧，病侧眼闭合困难、额纹少）,面神经支配面下部肌肉单侧支配，中枢损害出现,中枢性面瘫,。眼裂以下表情肌瘫（颊肌及笑肌）。,2020/11/4,26,听神经（解剖生理）,内耳螺旋器,内耳螺旋神经节的,双极细胞,蜗神经,蜗神经核,形成外侧丘系下丘及内侧膝状体经内囊后部,颞横回皮质,传导听觉,。,半规管的壶腹脊、椭园囊、球状囊的,囊斑,内耳前庭双极细胞,前庭神经核,小脑、脊髓前角细胞,、眼球运动神经。调节躯体的平衡。,2020/11/4,27,听神经损害的表现,蜗神经,：,耳鸣,：如内耳病变、中耳炎药物中毒等。来源于脑内的响专声称为脑鸣。,听力障碍,：听力减退、传导性耳聋、感音性耳聋。,一侧颞叶皮质病变不引起耳聋，双侧颞叶皮质病变引起皮质性耳聋。,前庭神经,：,眩晕、眼球震颤、平衡失调。,常伴有恶心、呕吐、面色苍白、等出汗。常见于：内耳病变、药物中毒、脑供血不足、脑干小脑病变等。,2020/11/4,28,舌咽、迷走神经,舌咽：,舌后,13,味觉及咽后粘膜的感觉、腮腺的分泌。茎突咽肌,（提高咽穹隆）,迷走神经：内脏的运动和感觉和自主神经。运动纤维支配,软腭及喉部肌肉,。迷走神经背核的纤维支配,胸腹腔脏器的运动,。,双侧支配，单侧核上性损伤无表现,损伤表现,1.,延髓麻痹,：声音嘶哑，语言不清，吞咽障碍，饮水呛咳；咽喉、舌后（,1/3,）感觉及味觉障碍，咽反射消失,。,2.,双侧核上性损伤（双侧皮质延髓束受损）出现舌咽、迷走神经麻痹症状，称,假性球麻痹,（假性延髓麻痹或核上性延髓麻痹）,2020/11/4,29,副神经和舌下神经,副神经,:,神经核在延髓疑核、和颈髓,C1-5,的前角细胞，支配胸锁乳突肌和斜方肌（上部）的运动,部分成为喉返神经支配声带。,功能：转头颈，耸肩运动,。,舌下神经：支配舌肌,损伤表现,副神经：相应肌肉瘫痪、,萎缩,。一侧神经麻痹时，,头不能转,向健侧，病侧,耸肩,不能、垂肩。二侧胸锁乳突肌无力： 头向后，不能前屈（抬起）,舌下神经：伸舌偏向病侧。（单侧支配）,2020/11/4,30,一侧舌瘫伸舌偏患侧；,两侧舌瘫伸舌受限或不能。,周围性舌瘫舌肌明显萎缩；,中枢性舌瘫无舌肌萎缩。,2020/11/4,31,感 觉 系 统感觉分类,特殊感觉：嗅、视、味、听觉。,一般感觉：,1,浅感觉痛觉、温度觉、触觉,2,深感觉运动觉、位置觉、震动觉等。,3,皮层觉,(,复合觉,),实体觉、图形觉、两点辨别觉,2020/11/4,32,感觉的传导径路,一般感觉的传导径路有两条： 痛温觉传导路（脊髓丘脑侧束，脊髓丘脑前束） 深感觉传导路（薄束T4以下、楔束T4以上）。,它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成，但它们在脊髓中的传导各有不同,第一神经元： 均在 后根神经节,2020/11/4,33,感觉的传导径路,第二神经元：（发出纤维交叉到对侧）, 痛觉、温度觉：后角细胞, 深感觉： 薄束核、楔束核（延髓下部）, 触觉： 一般性同，识别性同,第三神经元： 均在 丘脑外侧核。,感觉的皮质中枢：在顶叶中央后回（感觉中枢与外周的关系呈对侧支配）,2020/11/4,34,髓内感觉传导的层次排列：,痛温触觉：由外向内为,骶、腰、胸、颈,深感觉：与上相反，由外向内为颈、胸、腰、骶,有助于判断脊髓（髓内、外）病变的诊断,2020/11/4,35,感觉障碍的性质刺激性症状：,1. 感觉过敏：轻微刺激引起较强的感觉。,2. 感觉过度：感觉障碍基础上，感觉刺激域增高，定位不明确，反应强烈，持续时间延长。,3. 感觉异常：无外界刺激而发生的感觉。如：麻、木、针刺、蚁爬、束带等。,4. 疼痛：局部、放射、扩散性痛、牵涉性、灼性神经痛、幻肢痛、闪电样痛等。,2020/11/4,36,感觉障碍的性质破坏性症状,1.,感觉缺失： 对刺激的感知能力丧失。,完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉全失。,分离性感觉障碍： 在同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。,分裂性感觉障碍：只有深感觉缺失，而浅感觉仍保存。,2.,感觉减退：刺激阈升高，而反应减弱。,2020/11/4,37,感觉障碍类型, 末梢型： 四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。呈手套、袜套样。如多发性神经炎, 神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。（单神经损害：正中神经损害、股外侧皮神经炎）, 后根型： 节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。颈椎病致C5-6神经根损害）,2020/11/4,38,附：节段性感觉支配,头颈：耳顶联线后C2、颈部C3、肩部C4；,上肢：桡侧C5-7、尺侧 C8-T2；,躯干：胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1；,下肢：大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。,2020/11/4,39,感觉障碍类型,-, 脊髓型,1.,后角型：受损区节段性痛、温觉障碍。触觉和深感觉（纤维不进入后角）存在（分离型感觉障碍）。,2.,前联合型：,两侧对称性,节段性痛温觉缺失或减退，而触觉保存。,2020/11/4,40,感觉障碍类型,2020/11/4,41,感觉障碍类型- 脊髓型：,3.,脊髓横贯性损害： 损害平面以下各种感觉障碍。同时截瘫或四肢瘫和大小便功能丧失。（脊髓炎、压迫症）,4.,脊髓半切综合征（,Brown-Sequard Syndrome,）：病损平面以下同侧深感觉障碍及肢体瘫痪，对侧痛温觉障碍。（髓外肿瘤、脊髓外伤）,2020/11/4,42,2020/11/4,43,2020/11/4,44,感觉障碍类型, 脑干型：（脑血管病、肿瘤、炎症）,1.,延髓：一侧病损时，交叉性感觉,(,痛温觉,),障碍（同侧面部、对侧躯体）。,2.,中脑、桥脑病变： 对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。, 丘脑型： 对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。,2020/11/4,45,感觉障碍类型, 内囊型：“三偏”。,对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲,., 皮质型： 对侧单肢感觉障碍,.,1.,刺激性：感觉型癫痫发作。,2.,破坏性：感觉减退、缺失。,2020/11/4,46,