糖尿病手术治疗复旦大学课程

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病视网膜病变,手术治疗,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,陈钦元,一，糖尿病视网膜病变概况,发病率,发病机理,形态,分期,转归,治疗,DR的发病情况,糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的首要原因，糖尿病患者失明的危险性比正常人高25倍。,糖尿病的人群发病率,发达国家 9%,我国（城市）3-7%,糖尿病例的DR发病率约15%；15年后增至80,危险因素：,高血糖,高血压,尿蛋白,其他：年龄、病程,DR的发病机理,视网膜微血管病变,毛细血管阻塞,高血粘度,高血小板凝聚力,血管腔变窄/粗细不均,毛细血管通透性增高,周细胞消失,血眼屏障破坏,DR的发病机理,玻璃体病变,玻璃体液化,不完全性PVD,DR的眼底形态,出血微/血管瘤,水肿/渗出,棉毛斑,新生血管,（视网膜/视乳头）,纤维血管膜增殖,牵引性RD,黄斑水肿,DR 的 分 期,国际分期标准（三期）,非增殖期 增殖前期 增殖期,无 / 有小片缺血区 大片缺血区 大量新生血管,少量新生血管 纤维血管膜牵引RD,DR的分期,全国眼底病学组分期标准 1984年（二型六期）,单纯型 增殖型,1.出血斑点 /微血管瘤 4.新生血管 /玻血,增殖性病变的转归,玻璃体液化,玻璃体液化腔,视网膜缺氧,新生血管,不完全PVD,纤维血管膜,玻血,牵引视网膜,增殖性玻璃体视网膜病变,新生血管性青光眼,DR,PDR,DR的主要并发症,玻璃体出血,牵引性RD,新生血管性青光眼,DRS研究提示,高危PDR,（,有高度视力丧失危险,）,具备以下四者之三：,1,网膜前玻璃体出血,2,眼底出现新生血管,3,新生血管位于视乳头或距乳头1PD以内,4,中重度的新生血管,PRP可减少50%视力丧失的危险,DR 的光凝治疗,适应症,背景期：部分光凝（根据FAG）,增殖前期 / 增殖期：PRP,黄斑水肿：MGP,DR的治疗现状,DM患者忽视眼部并发症,没有正规的治疗方案,没能恰当地掌握治疗手段（药物、激光、手术）和时机,不重视随访,二，PDR 的手术治疗,病变特点,手术目的,适应症,主要操作方法,术后并发症,1.PDR 病变特点,网膜出血、水肿、血管闭塞,玻璃体不完全后脱离,血管纤维膜增生,V-R粘连含血管,牵引性RD,手术难度大 并发症多而严重,2. 手术适应症,严重难吸收的玻血,玻璃体机化伴V-R牵引,黄斑前 / 下出血,早期的虹膜红变,手术要求:,切除全部玻璃体,剥除/分割全部前膜,全视网膜光凝,(术后FFAG 补充激光),重水,气体,硅油,重水的应用,适应证：,视网膜活动性出血，有利止血。,分离膜，有利剥膜。,视网膜水肿/脱离，使视网膜紧贴色素上皮，有利光凝。,术毕取尽眼内重水,气体的应用,视网膜有裂孔,视网膜水肿/脱离,硅油的应用,严重PDR：成片纤维血管膜2个象限,显著的牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水肿、,乳头上前新生血管襻,网膜前或下有较多无法清除的积血,多处视网膜裂孔,易出血,独眼,全身情况差,硅油的作用,持久顶压：有利网膜复位、减少出血,术后及时补激光,阻碍眼内液流动，减少虹膜新生血管?,玻璃体腔透明度增加,环扎的应用,周边增殖的玻璃体残留较多,周边牵引未能完全松解,周边多发性视网膜变性/裂孔(尤其下方),术中并发症,术后并发症,术中并发症 (1),角膜混浊,:,眼内压高 上皮水肿,眼内压低 后弹力膜皱褶,处理,：,1,，,尽量稳定眼内压。,2，刮去上皮。,3，无晶体眼，前房注透明质酸钠。,术中并发症 (2),晶体混浊：,后囊压迹,局限混浊,全混,羽毛样混浊,处理,尽量保留较透明的晶状体,晶状体摘除者保留完整前/后囊膜,植入人工晶体,灌注液内每500ml加50葡萄糖3-4ml，可减少术中或术后晶状体混浊。,术中并发症 (3),瞳孔缩小,：,眼内压低,虹膜受刺激,处理：,1，滴扩瞳剂,2，灌注液内每500ml加肾上腺素ml,3，无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔,术中并发症 (4),眼内出血：,眼内压低,损伤血管,全身凝血机制差(肾功能差、长期服抗凝剂),处理：,1,电凝出血点,2,升高灌注压,3,应用重水,4,全身用止血剂,术中并发症 (5),视网膜裂孔：,器械损伤,膜的牵引,基底玻璃体牵拉,处理：,1，清除孔周前膜,2，光/冷凝,3，气体/硅油填充,术后并发症 (1),玻璃体出血：,I型糖尿病,伴高血压/肾功能差,术中止血/光凝不充分,气体填充,处理：下列情况行玻璃体腔灌洗术,1，2周一2月积血不吸收,2，出现大量血影细胞,3，眼内压升高,4，B超提示眼底有增殖病变,术后并发症 (2),眼内压升高:,角膜滤帘水肿(20-40有高眼压),PRP，约31发生房角关闭(大量光凝 脉络膜V回流 睫状体肿胀 房角关闭),气体膨胀/硅油过量或乳化,血影细胞,虹膜红变(新生血管性青光眼),环扎,处理：,1,药物,2,对因治疗,3,手术,新生血管性青光眼,是导致术后失明的主要并发症之一,发生率约18一33,与晶状体有关：有晶状体(IOL)/囊膜完整眼发生率低,与周边玻璃体视网膜增殖有关,与有无硅油无关,中华眼底病杂志 2002.3. Vol,处理：,1,补充眼底光凝,2,降压药物,3,手术,术后其他并发症,角膜病变,白内障,视网膜脱离,葡萄膜反应/眼内炎,中央动脉阻塞,视神经萎缩,术后血糖变化,术后1-2h达高峰，以后下降，第5天回落至术前水平。,术后血糖变化与病程、术前血糖水平、手术时间及麻醉效果等有关。,术后血糖升高与术后手术并发症有直接关系,手术的价值 -,手术后视力,视力改善,0.l,失明,黄斑未受累,5183%,4062%,517%,黄斑受牵拉,5980%,2158%,1119%,牵引网脱,3253%,2536%,923%,手术有希望保持/提高视力,中华眼底病杂志,Vol 17 . No 3,