肝功能异常时肠外营养中氨基酸的作用

Click to edit Master title styleClick to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,肝功能异常时肠外营养中氨基酸的应用,肝脏的病理生理及其代谢,肠外营养中的氨基酸选择,理想的肝病氨基酸制剂,肝用氨基酸的临床应用,肝功能异常时?细节决定成败,主要内容,肝脏是最重要的代谢器官,肝脏是机体最大的中心代谢器官，两套血供,门静脉供血70%、供氧30%,肝动脉供血30%、供氧70%,肝功能不全病人营养支持需考虑,肝损特殊疾病过程和病理生理,肝脏的代谢改变,提供营养支持的目的和,效果,肝功能不全的病理生理,代谢底物和产物可诱导肝细胞内一些酶系统的合成，并调节肝细胞的功能,多脏器功能衰竭时发生肝功能衰竭的一种病因假说,肝脏对过度应激的反应，是以牺牲维持生命必需的结构性和功能性蛋白质为代价来维持,糖异生,的,积极的营养支持才能缓解这种蛋白质消耗,肝脏慢性损害时，治疗和营养支持存在矛盾,肝功能不全的代谢改变,糖代谢改变,胰高血糖素和胰岛素降解减少（糖耐量异常和低血糖）,分解代谢表现为典型的胰高血糖素与胰岛素的不平衡,其他如糖皮质和生长激素等也可影响病人的糖耐量,肝硬化病人的肝细胞实质减少,胰岛素受体,大量肝细胞坏死, 低血糖,肝功能不全的代谢改变,脂类代谢的改变,饥饿时：脂肪利用率,，糖异生,胆固醇合成减少；严重肝损时，胆固醇、胆固醇脂及载脂蛋白合成均,肝内脂肪酸氧化分解, 磷脂和载脂蛋白合成,，肝内脂肪不能以脂蛋白的形式输出,脂肪肝,50%存在脂肪吸收障碍,肝功能不全的代谢改变,氨基酸和蛋白质的改变,血浆氨基酸谱改变,BCAA,、AAA和蛋AA,，其中色AA可增加50%-300%,低蛋白血症,急性肝病时，白蛋白常正常或轻度,；而慢性肝病时，血浆白蛋白的下降与肝脏损害的程度平行,血氨增高和肝性脑病,鸟氨酸循环功能,门腔分流，来源于门静脉的氨直接进入体循环,肝脏的病理生理及其代谢,肠外营养中的氨基酸选择,理想的肝病氨基酸制剂,肝用氨基酸的临床应用,肝功能异常时?细节决定成败,主要内容,氨基酸,蛋白质,葡萄糖,碳水化合物,脂肪,电解质,Na, K, Cl, Ca, Mg, P,维生素，微量元素,水，胰岛素等,肠外营养所需补充的主要物质,氨基酸摄入不足,氨基酸比例失调,氨基酸过度消耗,氨基酸代谢失衡,外源性补充氨基酸,增加氨基酸摄入,调整氨基酸比例,纠正负氮平衡,代谢支持,补充氨基酸的主要目的,降低血氨,营养药理,氨基酸代谢失衡,肝功能不全,肾功能不全,基础疾病,平衡型氨基酸,肝用氨基酸,肾用氨基酸,氨基酸应用时的合理选择,严重应激状态,氨基酸总量减少,高支链氨基酸,肝功能不全引起的氨基酸代谢失衡,肝功能不全,白蛋白合成减少，游离色氨酸升高,苯丙氨酸转化酪氨酸受阻,肌蛋白大量分解,芳香族氨基酸升高,肌肉摄取支链氨基酸增加,支链氨基酸作为能量被消耗增加,支链氨基酸下降,支链氨基酸可以在骨骼肌中代谢,芳香族氨基酸必须在肝脏代谢,肝脏的病理生理及其代谢,肠外营养中的氨基酸选择,理想的肝病氨基酸制剂,肝用氨基酸的临床应用,肝功能异常时?细节决定成败,主要内容,研发背景,普通氨基酸溶液,不能改善肝功能不全引起的氨基酸代谢失衡,只含有支链氨基酸或成份不全的氨基酸溶液,不能减轻分解代谢,研制,目标,治疗氨基酸代谢失衡,抑制分解代谢,良好的安全性,理想的肝用氨基酸制剂安平的研发基础,安平的主要特点源自安平的独特研发工艺,研发前,研发中,目的：了解肝病患者体内氨基酸的失衡情况,了解特定氨基酸的清除率比较,方法：药代动力学方法检测,结果：,健康组 n=8,肝硬变患者组 n=22,BCAA 清除率22.9%,BCAA 清除率32.7%,目的：按需要提供各种氨基酸,应激状态下的氨基酸摄取率,血浆氨基酸池,防止氨基酸氧化,方法：转换速率模型,氮气灌注,结果：维持血浆氨基酸的体内平衡和确保所 有相关的血浆氨基酸成比例地升高,不含亚硫酸盐,安平诞生！,安平的独特研发工艺不含亚硫酸盐,孟紫强等，食品科学，2005,vol.26,No.10,203-205,1.添加亚硫酸盐是为了防止氨基酸氧化,2.安平采用独特的加氮工艺防止氧化,3.亚硫酸盐的主要毒性作用：,易破坏B族维生素,造成肝损伤,导致严重的哮喘反应,严重的亚硫酸盐蓄积会导致神经系统症状,理想的肝用氨基酸制剂,包含蛋白质合成所需的所有氨基酸,符合肝功能不全患者的氨基酸比例失衡特点,良好的安全性,目标,补充配方完整20种氨基酸,提高支链氨基酸比例，降低芳香族氨基酸比例,途径,含20种完整氨基酸配方的氨基酸制剂,高支链氨基酸比例,不添加亚硫酸盐,标准,理想的肝用氨基酸制剂,安平的主要特点,理想的肝用氨基酸,安平,含20种完整氨基酸,生物利用率优良,特别添加鸟氨酸、天冬酰胺,提供高效营养,诱导合成代谢,促进氨代谢，降低病理性升高的血氨水平,高支链氨基酸比例,含,33%,支链氨基酸,芳香族氨基酸和蛋氨酸含量降低,改善肝硬变导致的血浆氨基酸失衡，预防肝性脑病,不添加亚硫酸盐类抗氧化剂,不含亚硫酸盐,无生物毒性，,无过敏反应,安平与其他氨基酸的主要区别安平与3种支链氨基酸,安平与其他氨基酸的主要区别安平与高支链氨基酸,安平与其他氨基酸的主要区别,安平与复方肝用氨基酸,安平与其他氨基酸的主要区别安平与普通平衡型氨基酸,肝脏的病理生理及其代谢,肠外营养中的氨基酸选择,理想的肝病氨基酸制剂,肝用氨基酸的临床应用,肝功能异常时?细节决定成败,主要内容,200,100,0,200,100,0,200,100,0,200,100,0,200,100,0,200,100,0,INFUSION,INFUSION,INFUSION,INFUSION,INFUSION,INFUSION,mol/l,mol/l,mol/l,mol/l,mol/l,mol/l,PHENYLALANINE,苯丙氨酸,VALINE,缬氨酸,TYROSINE,酪氨酸,LEUCINE,亮氨酸,METHIONINE,蛋氨酸,ISOLEUCINE,异亮氨酸,芳香族氨基酸,支链氨基酸,Leweling, H., Knauff, H. G., Nitschke, J. Die,The influence of utilisation-adapted amino acid mixtures on pathological amino acid and ammonia levels.,安平的临床循征医学证据,纠正血浆氨基酸失衡,患者高度改变的氨基酸模式得到显著改善,病理性升高的蛋氨酸、苯丙氨酸以及酪氨酸浓度水平降低,30,缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸同时升高,270,安平的临床循征医学证据,降低血氨,Leweling, H., Knauff, H. G., Nitschke, J. Die,The influence of utilisation-adapted amino acid mixtures on pathological amino acid and ammonia levels.,INFUSION,P0.01,500,400,300,200,100,0,g/dl,g/dl,500,400,300,200,100,0,病理性升高的血氨水平下降43.6,安平的临床循征医学证据,改善分解代谢，增加蛋白质合成,Leweling H., Tschepe, A., Schffner, S., Staedt, U., Ritz, R.,Pharmacokinetic conception and clinical use of an amino acid mixture for parenteral nutrition in liver failure.,视黄醇结合蛋白增加46.7,凝血酶原活动度增加15.8,安平的临床循征医学证据,支持部分肝功能的恢复,Leweling H., Tschepe, A., Schffner, S., Staedt, U., Ritz, R.,Pharmacokinetic conception and clinical use of an amino acid mixture for parenteral nutrition in liver failure.,胆红素下降34.9,血氨下降48.8,磷酸酯酶下降17.7,安平在肝移植术后病人PN中的运用,目的：评价肝移植术后病人以高支链氨基酸为氮源的静脉营养支持效果,对象：选择肝移植术后病人20例，随机分为高支链氨基酸组和平衡氨基酸组，每组各10例,用药、给药方式及剂量,高支链氨基酸组应用10安平,平衡氨基酸组应用8.5乐凡命,两组均用20MCT/LCT脂乳,术后经中心静脉导管给予PN1周,测定肝功能生化指标，氮平衡测定,Parenteral &Enteral Nutrition Vol.14 No.1 Jan 2007,20例肝移植病人临床资料,Parenteral &Enteral Nutrition Vol.14 No.1 Jan 2007,移植术后肝功能检测指标,Parenteral &Enteral Nutrition Vol.14 No.1 Jan 2007,与平衡氨基酸比较，*P0.05,表三 移植术后两组病人氮平衡资料比较,Parenteral &Enteral Nutrition Vol.14 No.1 Jan 2007,结果和结论,术后第8天高支链氨基酸组血清清蛋白水平显著高于平衡氨基酸组（P0.05）,术后第3天起，高支链氨基酸组氮平衡明显高于平衡氨基酸组（P0.05）,肝移植术后应用高支链氨基酸安全、有效，与平衡性氨基酸相比节氮效果更明显，可取得良好的营养支持效果,Parenteral &Enteral Nutrition Vol.14 No.1 Jan 2007,小结,补充氨基酸的主要目的：纠正负氮平衡,补充氨基酸的主要选择：平衡型、肝用、肾用、其他,肝功能不全的氨基酸代谢失衡的主要特点：,BCAA下降、AAA升高,理想的肝用氨基酸制剂,配方完整、比例恰当,不含亚硫酸盐类抗氧化剂,安平：全面改善肝功能不全患者的氨基酸代谢失衡,安平的渗透压为875mOsm/L，可以选择使用外周静脉输注！,肝脏的病理生理及其代谢,肠外营养中的氨基酸选择,理想的肝病氨基酸制剂,肝用氨基酸的临床应用,肝功能异常时?细节决定成败,主要内容,肝功能异常时?细节决定成败,肝功能异常在临床上发生率很高,如烧伤数据:,Czaja(1975)81例BSA:46.8%, 肝损58%,刘世恒(1980)199例BSA:65.8% 肝功能不全28.6%,杨宗城 统计20例MOF, 其中肝功能不全24%,肝损病人病死率更高!,肝功能异常时?细节决定成败,Jeschke (2007):102例烧伤患儿,BSA 58%,肝大小重量,伤后1周: 85%,伤后2周: 126%,出院时 89%,出院6,9,12个月 40%-50%,肝大小重量与肝功能,蛋白合成明显相关,Jeschke MG. Changes in liver function and size after a severe thermal injury. Shock.2007 28(2)172-7,肝功能异常时?细节决定成败,肝损时治疗方法很多，但因为影响因素多，疗效的确定困难。营养支持中因为各种因素的存在（病因，营养素成分等）确定氨基酸疗效更困难。,在循证医学的今天，药理的推导在指导临床用药仍然是有意义的。,细节决定成败,！,肝功能异常时?细节决定成败,改善氨基酸代谢失衡是必需的治疗手段,氨基酸代谢失衡是肝功能不全的必然结果,补充氨基酸制剂，是预防和改善氨基酸代谢失衡的必需治疗手段,补充氨基酸的益处,增加氨基酸摄入,增加蛋白质合成,调整氨基酸比例,改善低蛋白血症，预防肝性脑病,谢谢！,