心包炎病例分享讲课

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,病例分享,雅安二院 张亮杰,2020/11/3,1,病 史,患者男性，,33,岁，机械厂工人，未婚，,因“突发胸痛,1+,小时”于晚上,22:00,入院，患者自述,1+,小时前无明显诱因睡觉时突发左前胸部疼痛，为剧痛，疼痛向左颈部、左肩部放射，左侧卧位及呼吸时疼痛加重，略感胸闷、出气不顺畅，无心慌，无发热、无头晕、恶心、呕吐，无腹痛，二便正常。,既往史、个人史、家族史等均无特殊。,第一印象：,1.,气胸？,2.ACS,？,3.,主动脉夹层？,4.,肺栓塞？,5.,颈肩神经痛？,6.,急性胃炎、胰腺炎,?,体格检查,查体：,T,：,P,：,R,：,BP,：,SPO2,：,步入，神志清楚，查体合作，急性痛苦面容，头颈未见异常，颈肩神经压迫实验阴性，胸廓无畸形，,触、叩诊未做,( ),双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音、未闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音，,体格检查,心音清，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音，腹软无压痛及反跳痛，脊柱四肢未见异常。,查体没有给我更多的线索，觉得有点奇怪，追问病史：约,5,天前曾经“感冒”，鼻塞、流涕、咳嗽、发低烧，自服“感冒药”后症状基本缓解，,ECG,第二印象：,1.ACS? 2.,肺炎、胸膜炎？,3.,主动脉夹层？,4.,肺栓塞？,5.,气胸刚发生？,依靠一些辅助检查,飞测全套：,血常规、生化、血凝,胸部,CT,入院诊断,1.,胸痛待查：急性心包炎？,心包炎,雅安二院 张亮杰,2020/11/3,12,心包疾病,pericardial disease,心包的结构和功能,结构:,壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（30,ml）,功能:,固定心脏,减少心脏与周围组织的磨檫,防止邻近器官疾病波及心脏,对血流动力学的有利影响：防止过多,的血液流入心脏,中介两心室压力和容,量的关系,心包疾病的分类,急性心包炎:纤维蛋白性、渗出性,慢性心包积液,粘连性心包炎,亚急性渗出性缩窄性心包炎,慢性缩窄性心包炎,急性心包炎的病理-1,早期：纤维蛋白性,液体量增加,渗出性,急性心包炎的病理-2,纤维蛋白性,渗出性,浆液纤维蛋白性 脓性 血性,急性心包炎,一、定义：,为心包脏层和壁层的急性炎症。,二、病因：,1.,感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立,克次体，我国尤以,结核杆菌,最常见。,2.,急性非特异性,3.,自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，,如,SLE,、结节性多动脉炎、类风湿关节,炎；,MI,后综合征、心包切开后综合征,及药物性如肼屈嗪、普普卡因胺等,4.,肿瘤：原发性、继发性,5.,代谢疾病：尿毒症、痛风,6.,物理因素：外伤、放射性,7.,邻近器官疾病：,AMI,、胸膜炎、主,动脉夹层、肺梗死、心包切开后,综合征及药物性如肼屈嗪、普普卡,因胺等,三、病理：,正常时：心包由壁层、脏层构成，两层之间为心包腔，内含有少量液体，约,50ml,，起润滑作用。,急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二种急性炎症反应时：有渗出物（由纤维蛋白、白细胞、少量内皮细胞组成），,早期,以纤维蛋白为主，,称为急性纤维蛋白性心包炎,；,当水分增加时，以浆液纤维蛋白为主，液量,100ml,至,2-3L,不等，性质与病因有关，,称为渗出性心包炎,；数周数月后，渗液吸收、痊愈。也可发生心包壁层、脏层粘连，演变成,慢性心包病变,。,四、病理生理,：,正常时：心包腔内为负压，低于心房压和心室舒张压。,心包有炎性渗出时早期以纤维蛋白为主脏层、壁层产生摩擦,胸痛,。此时,积液少可不影响血液动力学。,大量渗液时脏层、壁层摩擦消失,胸痛消失,心包内压血液回流至右心受阻周围,V,压,左室舒张受限左室舒张末期容量,COBp,心脏压塞表现,五、临床表现：,1,、 纤维蛋白性心包炎：,症状：,心前区疼痛为主要症状。疼痛特点如下：,部位：心前区或胸骨后,可放射至左肩、左臂、颈部,性质：针刺样、闷痛，程度不一,诱因：吸气、咳嗽、转换体位、,吞咽时出现或加重,体征：,心包摩擦音为其典型体征，其听诊,特点为：部位：多位于心前区，以胸骨,左缘第,3,、,4,肋间最明显,性质：粗糙,坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加,压更易听,呈三相性，即心房收缩、心室收缩,和心室舒张早期三个成分，但常呈,现心室收缩和舒张早期的双相性,持续时间：数小时数天数周。,一旦渗液，心包摩擦音消失,2,、渗出性心包炎：,症状：,呼吸困难为主。可有干咳、,声音嘶哑及吞咽困难。心前区,或上腹部闷胀、乏力。,体征：,心浊音界向两侧增大,心尖博动减弱,心音遥远,Ewart,征：即背部左肩胛下角出现肺实变体征,(,浊音、语音增强及支气管呼吸音,),颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹,水等,3.,心脏压塞,(cardiac tamponade),大量积液体征的基础上出现急性循环,衰竭、休克等表现,:,(1),颈静脉怒张,静脉压显著上升,，可达,300mmH,2,O,以上；,(2)SBp, DBp,不变，脉压,(pp),可出,现休克,(3),奇脉,(pulsus paradoxus):,为吸气时脉搏减弱或消失或,SBp1.3kpa (10mmHg),，呼气,时复原。,（,4,） 大量心包积液体征：出现,Beck,三,联征,(,血压突然下降、颈静脉怒,张、心音低弱,),。,六,辅助检查-胸部,X,线,纤维蛋白性心包炎：,变化不大,渗出性心包炎：,心影向两侧增大,烧瓶形心,心尖四腔心切面示:,心脏被大量心包腔内液性暗区所包绕,辅助检查-心脏超声,AVR,外所有常规导联中，,ST,段弓背向下抬高,辅助检查-心电图,QRS,低电压,常伴心动过速,无病理性,Q,波,辅助检查-心电图,心包活检：有助于明确病因,实验室检查：白细胞升高，血沉升高等,辅助检查-其他,七、急性心包炎的主要病因类型,1.,结核性心包炎,2.,急性非特异性心包炎,3.,肿瘤性心包炎,4.,心脏损伤后综合征,5.,化脓性心包炎,1.,结核性心包炎：,由纵膈或肺、胸膜结核直接蔓延而来；,有结核中毒症状：发热、乏力、盗汗、,ESR,；,心包渗液体征，而胸痛和心包摩擦音,较少；,心包积液为浆液纤维蛋白性，亦可呈,血性，一般为中等或大量；,抗结核治疗有效，早期诊断、治疗对,防止转变为缩窄性心包炎尤为重要。,主要病因分型,2.,急性非特异性心包炎,：,病因不明，可能与病毒感染或过,敏、自身免疫反应有关,;,是一种浆液纤维蛋白性心包炎；, 心前区疼痛明显，可有发热、呼,吸困难；,心包摩擦音多见；,心包渗液少，很少发生心脏压塞；,激素治疗有效，本病可自愈，但,可反复发作,.,3.,肿瘤性心包炎,转移性肿瘤多见，主要源于支气管或,乳腺的恶性肿瘤；,可出现心包摩擦音、心包积液等体征；,通常无明显胸痛；,易出现心脏压塞；,心包积液呈血性,积液抽出后又迅速,产生；,心包穿刺于积液中查到肿瘤细胞可确诊。,4.,心脏损伤后综合征, 可发生于心脏术后、,AMI,后,(Dressler,综合征,),、心脏创伤后；, 症状常在心脏创伤后,2,周或数月出,现， 可反复发作；, 临床表现：发热、有急性心包炎、,胸膜炎或肺部炎症的征象，伴有,WBC,、,ESR,等；, 心包炎可以是纤维蛋白性，, 也可为渗出性；, 有自限性, 治疗：休息、对症、激素治疗有效,5.,化脓性心包炎,常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆,菌和肺炎球菌,.,原发感染以肺炎、脓胸、,纵膈炎、败血症为多见；,心包积液初起时为纤维蛋白性,然后转,为脓性；,临床征象：高热、毒血症，可有心脏,压塞；,心包穿刺是诊断本病的主要手段；,治疗：有效抗生素、做心包切开引流术。,八、诊断与鉴别诊断,1,、诊断,：, 根据临床表现、,X,线、心电图及超声心,动图检查可作出心包炎的诊断。,心包摩擦音,纤维蛋白性心包炎,超声心动图,渗液性心包炎,心包穿刺,明确病因, 结合不同病因性心包炎的特征,及心包,穿刺、活组织检查等对病因学作诊断,2,、鉴别诊断,：,1,）急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包,摩擦音不明显，且有心电图改变时，应与,AMI,相鉴别。,鉴别要点,：,.AMI,发病年龄较大，有心绞痛病史,.AMI,心电图：异常,Q,波，,ST,段呈弓背向上,.AMI,伴有血清酶学的改变,2,）渗液性心包炎：应于心脏扩大的心肌病,(,如,扩张性心肌病,),鉴别，后者心衰时可有心包,积液,(,多为漏出液,),。,鉴别要点,：主要依靠超声心动图，后者心腔,扩大。,九、治疗：,1.,病因治疗：抗炎、抗结核,2.,对症治疗：止痛,3.,心包穿刺：解除心脏压塞,4.,心包切开引流：主要用于化脓性心包炎,5.,心包切除术：主要指征为急性非特异性,心包炎有反复发作以至长期病残者,十、预后：,取决于病因。,如：结核性心包炎如不积极治疗可演,变为慢性缩窄性心包炎,缩窄性心包炎,（一）定义：,是指心脏被致密厚实的纤维化,心包所包围，使之在心脏舒张,时不能充分扩张，致使心室舒,张期充盈受限而产生一系列循,环障碍的病征。,（二）病因：,1.,结核性，最常见。,2.,化脓性心包炎或外伤性。,3.,心包肿瘤，急性非特异性心,包炎及放射性心包炎。,（三）病理,：心包透明样变性、结核性,肉芽肿或干酪样病变。,（四）病理生理：,1,、心室舒张期充盈受限心室舒张,期充盈 ,SV,心率 。,2,、上、下腔,V,回流受限静脉压,出现颈静脉怒张，肝大，腹水、,下肢浮肿,;,可见,Kussmaul,征。,（五）临床表现,:,症状：呼吸困难，疲乏，食欲不振，上腹,胀满或疼痛。,体征,: ,静脉压颈静脉怒张，肝大，,腹水，下肢浮肿,;,可见,Kussmaul,征。,心尖搏动不明显、心率增快，心,包叩击音。可有房颤。, 低血压、脉压下降。,（六）实验室检查：,1.X,线：心影大小正常，左右心缘变直，,主动脉弓小，钙化影。,2.ECG,：低电压，,T,波低平或倒置。,3.,超声心动图：心包增厚，心室运动减低。,4.,心导管检查：压力增高。,5.,心包活检,（七）诊断：,临床症状，体征及辅助检查,。,（八）鉴别诊断：,肝硬化，充血性心力衰,竭，结核性腹膜炎，限,制性心肌病,。,（九）治疗：,心包切除术,