糖尿病综合处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病的综合管理,南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科,韩亚娟 主治医师、讲师,主要内容,糖尿病基础知识,糖尿病的血糖管理,糖尿病并发症的管理,糖尿病合并症的管理,主要内容,糖尿病基础知识,糖尿病的血糖管理,糖尿病并发症的管理,糖尿病合并症的管理,糖尿病的定义,糖尿病是一组代谢综合征，是,胰岛素分泌不足,或靶细胞对胰岛素的敏感性下降,(,胰岛素抵抗,),等原因，引起葡萄糖、脂肪、蛋白质以及电解质、酸碱平衡等代谢紊乱。以,高血糖,为共同主要特征。,糖尿病的诊断标准,(,1997ADA,),糖尿病症状,加任意时间静脉血浆葡萄糖,11.1mmol/L,（,200,mg/dl,）,;,或,FPG7.0mmol/L,（,126mg/dl,）,;,或,OGTT 2hPG11.1mmol/L,（,200mg/dl,）。,以上结果均需另一日予以证实，诊断才能成立,糖尿病前期,空腹血糖受损（,IFG,）,6.1mmol/LFBG7.0mmol/L,空腹：,8-14h,无热量摄入,葡萄糖耐量减低（,IGT,）,7.8mmol/LOGTT2h,血糖,11.1mmol/L,对于空腹或餐后血糖高于正常但又未达到诊断标准，怀疑糖尿病者可做此试验进行确诊或排除。目前多用口服葡萄糖耐量试验,(OGTT),。,葡萄糖耐量试验,OGTT,试验应正规操作,OGTT,注意事项,清晨,进行，成人口服,无水葡萄糖或,含一分子水的葡萄糖，溶于,水中，,5,分钟,饮完，,2,小时后（从服糖第一口开始记时）测静脉血浆葡萄糖。儿童按每公斤体重,计算，总量不超过,75g,。,试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不做剧烈运动。血标本尽早送检，试验前三天内，每日碳水化合物摄入量,不少于,150g,。试验前,停,用可能影响,OGTT,的,药,物，如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等,3-7,天。,空腹,75g,82.5g,250-300ml,内,1.75g,糖尿病的分类,1999,年,WHO,将糖尿病按病因学分为四类：,1,型糖尿病,2,型糖尿病,其他特殊类型（继发性糖尿病）,妊娠糖尿病（,GDM,）,GDM,诊断标准,Glucose load,Glucose tolerance test (mmol/L),Abnormal values for diagnosis,Fasting,1 hour,2 hours,3 hours,ADA,美国糖尿病协会,75g,5.3,10.0,8.6,Two+,100g,5.3,10.0,8.6,7.8,Two+,ADIPS澳洲妊娠糖尿病协会,75g,5.5,8.0,One,CDA加拿大,糖尿病协会,75g,5.3,10.6,8.9,Two+ = GDM,-,-,-,-,-,One,=,IGT,ofregnancy,WHO,世界卫生组织,75g,7.0,11.1,One,IADPSG,75g,10.0,8.5,One,国际糖尿病和妊娠研究协会,-,-,-,-,-,FPG = 5.17 mmol/L,妊娠期新发现的糖尿病,IADPSG,：,（,First prenatal visit,）,实验室检查：血糖,在葡萄糖降解酶没有抑制的情况下，室温环境中，大约每小时葡萄糖浓度降低,7%-8%,。,灰色的血糖检测专用试管（负压、预加添加剂）含有抑制降解葡萄糖的酶的成分（如氟化钠），所以延长了血糖检测时限，减少了保存时间对血糖检测结果的影响。,使用非氟化钠的管抽取血糖，应在,15-20,分钟内进行分离血清标本。,实验室检查：糖化血红蛋白,糖化血红蛋白,(HbA,1,c),：,测定可反映取血前,8,12,周血糖总水平。以补空腹血糖反映瞬时血糖之不足。与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关。,被国际上公认为血糖监控的,“,金指标,”,。正常值,4-6%,。,主要内容,糖尿病基础知识,糖尿病的血糖管理,糖尿病并发症的管理,糖尿病合并症的管理,糖尿病的治疗,糖尿病的治疗,饮食治疗,原则：,合理控制总热量,糖类,50-60%,、脂肪,25-30%,、蛋白质,10-20%,充足的维生素、无机盐,丰富的膳食纤维,合理的餐次分配,运动治疗,糖尿病患者在运动时应采用有氧运动。有氧运动是指强度小、节奏慢、运动后心脏跳动不过快、呼吸平缓的一般运动，如散步、太极拳等。,一般可采取每天晚餐后散步,30,分钟以上。心率以不超过（,170-,年龄）次,/,分为宜。,糖尿病的降糖药物,阿卡波糖,类 的 药 物,34,1,）,Primary Care,1999,，,26, 771789 (,2,）,Cerasi,E.,中华内分泌代谢杂志，,2005,21(3):194198,(3) J Clin Invest 1999;104: 78794,2,型糖尿病的进展,IGT,糖尿病诊断,47,年,胰岛,细胞功能,50%,2,型糖尿病疾病进程,- 4 5%/,年,“,肠道内增加,葡萄糖刺激性胰岛素分泌的因子”,In,.,cret,.,in,In,testine,(,肠道,),Se,cret,ion,(,分泌,),In,sulin,(,胰岛素,),肠促胰素,胰高糖素样肽,- 1,(GLP-1),葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽,(GIP),肠促胰素,南方医科大学第三附属医院,肠促胰素,Drucker DJ.,Diabetes Care.,2003;26:2929-2940.,GLP-1,GIP,主要合成部位,L,细胞,(,回肠和结肠,),K,细胞,(,十二指肠和空肠,),2,型糖尿病患者中分泌,是,否,餐后胰高糖素,是,否,食物摄入,是,否,延缓胃排空,是,否,促进,细胞增殖,是,是,促进胰岛素生物合成,是,是,促进饱感,降低食欲减轻体重,细胞,:,促进胰腺,细胞再生和修复,增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏,:,胰高糖素水平下降,减少肝糖输出,细胞,:,减少餐后胰高糖素分泌,胃,:,帮助调节胃排空,进食促进,GLP-1,分泌,降低,细胞负荷,增加,细胞反应,立题依据：,GLP-1,的降糖作用,GLP-1,在人体中的作用,南方医科大学第三附属医院,ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM,（,2012,）,ADA-EASD2012,年最新发布的,2,型糖尿病高血糖管理立场声明,南方医科大学第三附属医院,南方医科大学第三附属医院,动物胰岛素,胰岛素已经由最初的动物胰岛素 人胰岛素,(,猪,牛胰岛素,),发展成,胰岛素,人胰岛素的优点,和人体自身分泌的胰岛素完全相同,纯度最高，局部过敏反应最少,血糖控制稳定,剂型齐全，满足不同糖尿病患者血糖,控制的要求,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,短效,R,短效胰岛素,(R),中性可溶性人胰岛素,无色澄清溶液,可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴,特充、笔芯、,瓶装,起始作用时间,:0.5,小时,最大作用时间,:1,至,3,小时,作用维持时间,:8,小时,起始作用时间：,1.5,小时,最大作用时间：,4,至,12,小时,作用维持时间：,24,小时,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,中效,N,44,中效胰岛素,(NPH),低精蛋白锌人胰岛素,白色混悬液,只用于皮下注射,特充、笔芯、瓶装,预混胰岛素（,30R,、,70/30,、,50R,）,双时相低精蛋白锌人胰岛素,：,白色混悬液,只用于皮下注射,特充、笔芯、瓶装,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,30R,45,起始作用时间：,0.5,小时,最大作用时间：,2,8,小时,作用维持时间：,24,小时,诺和锐、优泌乐,澄清透明,起始作用时间,:10-20,分钟,最大作用时间,:1-3,小时,作用持续时间,:3-5,小时,人胰岛素类似物：超短效胰岛素,来得时（进口）、长秀林（国产）,每日一次注射，使用方便、安全、有效,人胰岛素类似物：超长效胰岛素,避免日晒,2-8,冷藏,不要冰冻,48,胰岛素的储存,推荐的胰岛素注射部位,短效：腹部,中、长效：大腿,预混：,早晨：腹部,晚上：大腿,如您使用胰岛素笔，为操作方便，建议选择腹部及大腿外侧,49,注射部位的轮换,每次注射的间距应在,2.5cm,以上,50,胰岛素不良反应,低血糖反应,(,心慌、手抖、出汗、饥饿感,),皮下脂肪萎缩,(,应用高纯度胰岛素后明显少,),。,过敏反应,(,应用高纯度胰岛素后明显减少,),。,胰岛素水肿及屈光不正（导致短时间内视物模糊，一般,2,周左右可缓解）。,体重增加。,低血糖后高血糖反应。,糖尿病患者的控制目标,主要内容,糖尿病基础知识,糖尿病的血糖管理,糖尿病并发症的管理,糖尿病合并症的管理,糖尿病慢性并发症,微血管并发症,大血管并发症,糖尿病肾病,糖尿病神经病变,糖尿病视网膜病变,高血压病,冠心病,周围动脉硬化,糖尿病慢性并发症的筛查,三大微血管并发症,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾病,糖尿病神经病变,重在预防！,糖尿病视网膜病变的筛查,成年和,10,岁以上的儿童,1,型糖尿病患者，在糖尿病发生,5,年内，需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查,(B),。,2,型糖尿病患者一经确诊，需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查,(B),。,此后，所有,1,型和,2,型糖尿病患者应每年到眼科复查；如果视网膜病变处于进展期，则需增加检查频率,(B),。,孕妇需在孕期前,3,个月内行眼科检查，孕期至产后,1,年内密切随诊,(B),。,2010,年,ADA,糖尿病防治指南,免散瞳眼底镜筛查视网膜病变,内分泌科医生可独立完成,单纯,型,I,期,微,血管,瘤,出血增多,黄白色,硬性渗出,单纯,型,II,期,单纯,型,III,期,黄白色,棉絮,样,软,性渗出,增殖,型, ,期,新生血管,玻璃,体,出血,纤,維增殖,黃斑水,肿,增殖,型, ,期,新生血管,纤,维,增殖,視,网,膜脫,离,糖尿病肾病的筛查,病程,5,年的,1,型糖尿病患者和所有,2,型糖尿病患者应自确诊起每年测定,1,次尿微量白蛋白排泄率,(E),。,所有糖尿病患者不论尿微量白蛋白排泄率如何，均需至少每年监测血肌酐,1,次；并发慢性肾病者，应根据血肌酐水平估计肾小球滤过率和评估肾病的分级,(E),。,2010,年,ADA,糖尿病防治指南,糖尿病神经病变的筛查,所有患者在确诊之初应行简单的临床测试，以筛查远端对称性的多神经病变（,DPN,）并至少每年随诊筛查,1,次,(B),。,除非有典型临床症状，一般不需要进行电生理检查,(E),。,2,型糖尿病诊断之初和,1,型糖尿病在诊断,5,年之后，需筛查有无心血管自主神经病变的症状和体征。,糖尿病神经病变的筛查,所有患者在确诊之初应行简单的临床测试，以筛查远端对称性的多神经病变（,DPN,）并至少每年随诊筛查,1,次,(B),。,大血管并发症的预防,监测血压,定期检查血脂,定期检查心电图,定期检查踝肱动脉血压指数（,ABI,）,戒烟限酒,40,岁以上的患者应坚持服用阿司匹林治疗,心血管病史、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿,糖尿病慢性并发症筛查套餐,检验项目,初访,随访,每季度随访,每年随访,视力眼底,足背动脉,神经病变,体重,/,腰围,血压,空腹餐后血糖,糖化血红蛋白,胆固醇,甘油三酯,尿白蛋白,肌酐,肝功能,心电图,尿常规,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,高渗性非酮症糖尿病昏迷,乳酸酸中毒,低血糖昏迷,糖尿病酮症酸中毒,一、定义：,糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性代谢紊乱之一,不及时抢救可危及生命。常见的诱因以急性感染为主,以及胰岛素中断或减量不当,创伤、手术、呕吐、腹泻、妊娠和分娩等。常几种诱因并存。,血糖剧增,诱因所致的应激状态可使胰岛素拮抗激素分泌增多，导致糖利用减少，糖生成和输出增多。,酮体生成增多,由于胰岛素不足或胰岛素抵抗，以及胰岛素拮抗激素分泌增多，导致脂肪分解加速，酮体生成增多，致使血酮体升高及尿中出现酮体，临床上称为酮症。由于酮体中的乙酰乙酸和,羟基丁酸均为有机酸，故酮体增多时可引起酸中毒。,二、发病机制,表现为糖尿病的症状明显加重以及诱因的表外，主要,有下列表现：,（,1,）酸中毒,由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中毒，,早期通过缓冲系统代偿使,pH,值保持正常，晚期失代,偿，血,pH,值明显下降。患者出现呼吸深大、烦躁不安、,面色潮红、嗜睡或麻痹，呼出气体有烂苹果味（丙,酮），同时有恶心、呕吐、厌食等症状。,三、,临床表现,（,2,）脱水,由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分，以及、呕,吐、腹泻等进一步丢失水分，导致患者严重失水。临,床表现为皮肤粘膜干燥、缺乏弹性、眼球下陷、血压,下降、脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克。,（,3,）电解质紊乱,由于渗透性利尿丢失大量钾、钠、氯和磷酸根，酸中,毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离子,竞争排除，故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱无,力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。,三、临床表现,（,4,）其他症状,由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变的神经末梢，,DKA,时患者可有腹痛和肌紧张，易被误诊断为急腹症,。,三、临床表现,（,1,）尿液检查,尿糖强阳性，尿酮体阳性，可伴蛋白尿和管型。但在晚期有肾病的患者，由于肾糖阈值升高，尿糖和尿酮可以阴性，应注意。,（,2,）血液检查,FPG,大都在,16.7,33.3mmol/L,血酮体升高,多在,50mg/dl,以上，,CO,2,结合力降低，代偿期血,pH,值可以正常，失代偿期,pH,值可以明显降低。血钠、血氯降低，血钾正常或偏低，血尿素氮一般升高，外周血白细胞计数升高。,四,、实验室检查,根据糖尿病病史、诱因、临床表现、血糖、尿酮、血酮、尿酮以及,CO,2,结合力等不难诊断。,注意与非酮症性高渗性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷和急腹症相鉴别。,五、,诊断及,鉴别诊断,六、治疗原则,（,1,）补液：是抢救,DKA,首要的、极其关键的措施。,通常使用生理盐水，补液总量可按原体重,10,估计。,如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在,2,小时内输入,1000-2000ml,，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能；,从第,2,小时,-,第,6,小时内输入,1000-2000ml,。当血糖降至,13.9mmol/L,左右时改用,5GS,，并在葡萄糖液内加入速效胰岛素。,第一个,24,小时输液总量约,4000-5000ml,，可同时开始胃肠道补液。,六、治疗原则,（,2,）胰岛素治疗：,小剂量胰岛素治疗,(0.1u/kg/h),；,（,3,）纠正电解质及酸碱平衡失调（小心补碱）：,当血,PH,降至,7.1,，或血碳酸氢根降至,5mmol/L,，给予,NaHCO,3,50mmol/L,，可用,5NaHCO,3,84ml,，用注射用水稀释成,1.25,溶液，静滴。如血,PH,7.1,，或碳酸氢根,10mmol/L,，无明显酸中毒深大呼吸，可暂不予补碱；,（,4,）注重钾的补充（见尿补钾）；,（,5,）处理诱发病和防治并发症。,（,6,）护理。,DKA,的后续治疗：双,C,治疗,什么是胰岛素泵,（,CSII,）,胰岛素泵是一种由电池驱动的的,计算机化装置，它通过一个连接有,小针头的塑料软管向糖尿病患者提,供一定剂量的胰岛素。,胰岛素泵可以按照预先设定好的,程序向人体,24,小时不间断地输送胰,岛素，这种方式的输送可以最大程,度上模拟人体自身正常的胰岛素释,放情况 。,胰岛素泵治疗技术是目前国,际公认的控制血糖的最好方法之,一，是将胰岛素和注射器完美结,合的新技术。,我科将胰岛素泵广泛应用各,种类型的糖尿病患者，积累了丰,富的临床经验。,什么是胰岛素泵,（,CSII,）,胰岛素泵工作的基本原理,输注方式分为基础量和餐前量。,基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。,餐前大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。,哪些人适合使用胰岛素泵,所有糖尿病患者；,2,型糖尿病早期的强化治疗；,各种并发急慢性并发症；,血糖波动较大、反复出现低血糖；,有明显的黎明现象；,需要灵活的胰岛素治疗方案,1,型糖尿病患者,紧张忙碌的生活方式,运动员,胰岛素泵强化治疗的优点,短期内消除葡萄糖毒性，改善胰岛素抵抗；,吸收差异小，血糖波动小；,无皮下蓄积，减少低血糖发生；,灵活控制就餐时间，根据生理需要制定输注方式，使生活更自由；,轻松地控制急性并发症；,有效延缓慢性并发症；,输注剂量更为精确，脆性患者更适用。,胰岛素泵治疗前,胰岛素泵治疗后,动态血糖监测系统,(CGMS),动态血糖监测系统是以便捷、,无痛的方式记录患者的血糖,变化，形成全天,24,小时的连,续血糖图谱。,可检测隐匿性低血糖及难以,发现的高血糖，为调整治疗,方案、指导饮食及运动治疗,等提供了有力手段。,为什么要进行动态血糖监测,这是某糖尿病患者的指血血糖监测结果，以此判断，他的血糖控制是满意的，但实际情况果真如此吗？,这是同一患者真实的血糖波动曲线，实际上他的血糖控制并不理想，餐前低血糖及餐后好血糖均未得到控制。,CGMS,的系统组成,（,1,）感应探头,（,2,）血糖记录器,（,3,）注针器,（,4,）信息提取器,（,5,）软件,（,1,）,（,2,）,（,3,）,（,4,）,连续自动监测皮下组织间液葡萄糖浓度,测定范围,2.2-22.2 mmol/L,24,小时可获得,288,个血糖数据,可获得,72,小时血糖图谱,可同时标记饮食、用药、运动等事件,需用血糖仪测指端血糖校正,CGMS,的特点,适应人群,1,、血糖控制不佳，需要根据血糖谱制订、评估和,调整治疗方案的人群。,2,、需要排除隐匿性低血糖或高血糖的人群。,3,、怀疑有,“,黎明现象,”,的人群。,4,、怀疑有,“,Somogyi,现象,”,的人群。,5,、新发糖尿病患者。,6,、妊娠糖尿病患者。,夜间,/,无感知低血糖,CGMS,的临床应用,-,评估工具,黎明现象,CGMS,的临床应用,-,评估工具,Somogyi,现象,CGMS,的临床应用,-,评估工具,CGMS,的临床应用,-,评估工具,新发糖尿病患者,单纯餐后高血糖的糖尿病患者,糖尿病低血糖（,3.9mmol/l,）,出冷汗,浑身无力,心悸,意识模糊,饥饿感,低血糖的原因,进食太少,运动量过大,药物过量,过量饮酒，尤其空腹饮酒,糖尿病低血糖诱因,低血糖的预防,携带患者卡片及甜食（如糖果）；,糖尿病教育；,如进食时间推迟或运动前，事先少吃些食物。,主要内容,糖尿病基础知识,糖尿病的血糖管理,糖尿病并发症的管理,糖尿病合并症的管理,控制糖尿病，预防心脏病,控制,血糖、血脂、血压,减肥,低脂、高纤维饮食,锻炼,戒烟,“,2,型糖尿病患者经常同时患有,高血压、高血脂和高血糖,。为了使大血管疾病的危险性降至最低，,必须同时治疗这三种疾病，只纠正高血糖是不对的,。,”,Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments.,2nd ed. 1999,亚太地区,2,型糖尿病政策组,“,关于,2,型糖尿病的实用目标及治疗建议,”,糖尿病合并高血压的治疗,血压的控制标准,改善生活方式：非药物治疗,药物治疗,血压控制多少合适？,合理膳食,限盐：,4,克,/,日（如有肾病并发，应根据病情给予无盐饮食,),限酒,“,四低一高,”,低热量、低胆固醇、低脂、低糖、高纤维素,足量矿物质,糖尿病合并高血压的用药,首选血管紧张素转换酶抑制剂,联合用药,不宜选择的药物,受体阻滞剂,联合用药,血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素,受体拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂钙通道阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂,高血脂的危害,高血脂是引起动脉粥样硬化的重要危险因素,冠心病,(,心肌梗塞、心绞痛、猝死,),脑梗塞,周围血管血栓栓塞性疾病,胆固醇,(TC),每降低,1%,冠心病危险性便降低,2%,高脂血症的治疗,第一步：确立治疗目标,低密度脂蛋白胆固醇,总胆固醇,甘油三酯,高密度脂蛋白胆固醇,中华医学会血脂异常防治建议,(1997),治疗目标值,:,总胆固醇,(TC),：, 4.68 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C): 1.04 mmol/L,甘油三酯(,TG): 1.70 mmol/L,治疗优先顺序,:,降低,LDL-C,升高,HDL-C,降低,TG,高脂血症治疗,第二步：改善生活方式,世界卫生组织,“维多利亚宣言”,合理膳食,适量运动,戒烟限酒,心理平衡,高脂血症的治疗,第三步：药物治疗,医生选择有效的药物和适当的剂量,全面调节各血脂参数，并且达到目标治疗水平,良好的安全性,经过大规模临床研究证实可减少并发症,患者听从医嘱，坚持长期治疗,血脂、血压象血糖一样,可以长期用药物控制在理想范围,合适的降脂药物,低密度脂蛋白胆固醇,他汀类,甘油三脂,/,高密度脂蛋白胆固醇,贝特类或烟酸类,+,他汀类,他汀类药物,作用机理：抑制体内胆固醇的合成,全面调节血脂,降低,“,坏,”,的胆固醇,-,低密度脂蛋白胆固醇,升高,“,好,”,的胆固醇,-,高密度脂蛋白胆固醇,降低甘油三酯,阿司匹林,每日服用小剂量，可使心肌梗死的发生率降低,36,总结,降压,降糖,降脂,糖尿病患者的综合控制目标,谢谢！,