我国心房颤动抗凝治疗--困惑及前景

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内 容,房颤抗凝治疗的重要性,华发林抗凝中的问题,中国抗凝治疗现状,什么是中国人最佳抗凝强度,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),1,内 容,房颤抗凝治疗的重要性,华发林抗凝中的问题,中国抗凝治疗现状,什么是中国人最佳抗凝强度,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),2,房颤,患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍,全美发生的脑卒中,15-20%,与房颤有关,房颤,患者每年发生,脑卒中机会,4.96.9% ,发生率随年龄而增加。,房颤人群死亡率加倍,(,与血栓有关,),房颤与血栓栓塞的关系,3,Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988.,Framingham,研究,%,0,10,20,30,5059,6069,7079,8089,AF,发生率,房颤患者脑卒中发生率,年龄,(,岁,),4,房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究,荟萃分析发现了下列独立危险因素：,既往脑卒中或,TIA,发作（,RR,2.5,）,年龄（,RR,1.4/10,岁）,高血压（,RR,1.6,）,糖尿病（,RR,1.7,）,5,0,2,4,6,8,AFASAK,58%7,81,SPAF,67%27,85,BAATAF,86%51,96,CAFA,42%-,68,80,SPINAF,79%52,90,TOTAL,68%5079,Stroke Incidence (%),p 0.03,p 0.01,p 0.2,p 0.002,p 0.001,Controls,Warfarin,华发林抗凝作用,AF,荟萃研究,6,缺血性脑卒中发生率下降,2/3,病死率下降,1/3,复合终点事件下降,1/2,（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）,由此确立了华发林抗凝治疗的重要性,临床试验的荟萃分析结果,（,AFASAK,、,SPAF,、,BAATAF,、,SPINAF,、,CAFA,）,7,不仅恢复窦性心律较控制心室率无明显的生存优势，而且房颤患者中的脑卒中高危人群应终身抗凝。即尽管抗心律失常药物显示可维持窦律，但并不能预防房颤的血栓栓塞。在预防缺血性脑卒中治疗中绝不能认为抗心律失常药物可用来替代抗凝治疗。,AFFIRM,试验结果,8,AF,病人的处理,R,心室率控制,试用两种药物,维持窦律,试用两种药物,第一步,笫二步,试用介入治疗,试用介入治疗,抗凝治疗,9,房颤消融术后患者至少介绍两个月的华发林抗凝治疗。,两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生。,CHADS,评分,2,的患者，术后应终身抗凝。,消融手术后的抗凝,（,HRS/EHRA/ECAS,意见）,HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Ablation of Atrial Fibrillation,10,需要有创手术患者的抗凝,Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy,11,内 容,房颤抗凝治疗的重要性,华发林抗凝中的问题,中国抗凝治疗现状,什么是中国人最佳抗凝强度,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),12,华发林的作用,13,华发林治疗组患者发生脑出血时的,INR,14,华发林治疗组患者发生脑卒中时的,INR,15,为,Vit K,活性，依赖性影响因素多，食物、药物及其他,治疗谱窄（,INR,在,2,3,之间）,出血的风险,抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响,剂量调整,由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。,华发林抗凝治疗存在的问题,16,华发林抗凝治疗存在的问题,监测频繁,出血风险,服药依从性差,华发林抗凝,干扰疗效,因素多,治 疗窗口窄,17,最适,治疗窗口,INR,2,3,2.5,1.5,血栓栓塞事件,出血事件,18,关于,CHADS,评分,Cardiac Failure 0,1,Hypertension0,1,Age 0,1,Diabetes 0,1,Stroke 0,1,0,5,19,年龄,危险因素*,建议,75 y,所有病人,华发林,*,有,TIA,、脑卒中、外国动脉栓塞史,高血压,左心功能低下,风湿性瓣膜病、人工瓣膜,INR, 2.5 ( 2.03.0 ),国际标准化方案,慢性房颤患者抗凝指南,American College of Chest Physicians,20,华发林抗凝中的问题,华发林抗凝,疗效与出血风险共存,INR,监测难度及费用,如何界定禁忌证,围手术期的华发林调整,21,标准化方案下的问题,抗凝效果与,INR,有关,INR,与药物剂量以外因素有关,食品和药品,不同患者同等,INR,下出血风险不同,老年人,血栓栓塞和,华发林抗凝出血风险均增加,谁又是出血的高危患者,22,内 容,房颤抗凝治疗的重要性,华发林抗凝中的问题,中国抗凝治疗现状,什么是中国人最佳抗凝强度,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),23,中国抗凝治疗现状,抗凝治疗重要性认识不足，抗凝治疗比例太低！,在美国，适合抗凝治疗的患者中，,1/3,左右的患者没 有用华发,林，而应用华发林的患者中，半数以上的患者没有正规的监测,中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，住院患者的抗,凝治疗率仅为,6.6%,胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患者抗,凝治疗率只有,2%,24,中国抗凝治疗现状,抗凝应用严重不足,对患者教育不足,INR,监测条件不够,对出血并发症顾虑大于抗凝治疗重要性认识,中国人最佳,INR ?,25,INR,的监测,CoaguChek XS PT/INR,凝血分析仪,方便、快速、经济,是否能替代标准的,INR,测定？,26,内 容,房颤抗凝治疗的重要性,华发林抗凝中的问题,中国抗凝治疗现状,什么是中国人最佳抗凝强度,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),27,欧洲房颤患者,INR,与首次,缺血性脑卒中或出血并发症关系,Incidence rate (per 100 person-years),INR Range,The European Atrial Fibrillation Trial Study Group.,New England Journal of Medicine.,1995;333(1):510.,0,20,40,60,80,100,0,1.0,1.9,2.0,2.4,2.5,2.9,3.0,3.4,3.5,3.9,4.0,4.4,4.5,4.9,5.0,28,日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验,INR1.5-2.1,明确的抗凝效果,INR2.2-3.5,明显的出血并发症,Stroke 2000;31:817-821,29,荟萃分析结果显示,总事件发生率,1.60,1.99,2.60,30,现有的研究和认识,不同的观点,抗,凝强度,和西方人一样？,低抗,凝强度即一些,西方人抗,凝强度即有出血风险,胡大一教授的研究结果,抗,凝强度,和西方人一样安全也有效,31,内 容,房颤抗凝治疗的重要性,华发林抗凝中的问题,中国抗凝治疗现状,什么是中国人最佳抗凝强度,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),32,目 的,华发林抗凝治疗对于中国非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件的预防效果及出血并发症的发生率,适合于中国人体质的华发林抗凝强度。,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),标准强度抗凝,低强度抗凝,？,33,非瓣膜性房颤,持续,1,个月,50,80,岁,入选标准,至少有一项危险因素因素,年龄,60,岁,轻中度高血压,TIA,或缺血性卒中或外周动脉栓塞,NYHA II,III,级,糖尿病,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),34,华发林低强度,抗凝治疗组,（,INR,1.6,2.0,),华发林标准强度,抗凝治疗组,（,INR,2.1,2.5,),阿司匹林组,（,200,mg,）,因素,随机分组,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),35,主要为出血并发症,主要终点事件,次要终点事件,全因性死亡,血栓栓塞事件,缺血性脑卒中,TIA,外周动脉血栓栓塞,终点事件,不良反应,严重出血：,1000ml,或脑出血,轻度出血：出血量较少，无需输血,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),36,一般情况：,84,家医院,入选,988,例，,690,例接受抗凝治疗,年龄,67, 7.1,岁， 男性,61,随访时间,15,月（,1,24,月）,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),37,基本特征,华发林标准抗凝组,华发林低强度抗凝组,阿司匹林组,病例数（,n,）,239,250,201,男性（,n/%,）,151/63.2%,153/61.2%,119/59.2%,年龄（,year),66.8,6.9,68.1,7.0,67.6,7.2,缺血性脑卒中（,n/%,）,34/14.2,43/17.2,21/10.4,TIA,（,n/%,）,16/6.7,16/6.4,10/5.0,外周动脉栓塞,*,（,n/%,）,4/1.7,8/3.2,0,高血压（,n/%,）,141/59.0,149/59.6,133/66.2,糖尿病（,n/%,）,29/12.1,33/13.2,30/14.9,心肌梗死（,n/%,）,13/5.4,10/4.0,6/3.0,NYHA,（,n/%,）,I,88/37.4,79/32.1,65/33.0,II,97/41.3,111/45.1,80/40.6,III,50/21.3,56/22.8,52/26.4,超声心动图,LVEF,（）,56.3,14.4,56.1,13.4,55.0,12.9,LAD,（,mm,）,43.0,8,43.9,8,43.8,8,LVEDD,（,mm,）,51.4,9,51.5,9,51.8,9,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),38,华发林标准组,华发林低抗组,阿司匹林组,P,病例数（例）,239,250,201,随访时间（月）,15.0,16.5,15.0,0.982,血栓栓塞事件（例，）,7,（,2.9,）,9,（,3.6,）,16,（,8.0,）,0.027,缺血性脑卒中（例，）,1,（,0.4,）,3,（,1.2,）,8,（,4.0,）,0.018,TIA,（例，）,5,（,2.1,）,6,（,2.4,）,10,（,5.0,）,0.163,外周动脉栓塞 （例）,1,0,0,血栓栓塞事件,华发林标抗组及低抗组血栓栓塞事件的发生率均明显低于阿司匹林组,华发林标抗组与低抗组之间血栓栓塞的发生率无统计学差异。,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),39,血栓栓塞事件的,Kaplan-Meier,生存曲线分析,华发林标抗：华发林低抗,P= 0.6908,华发林标抗：阿司匹林,P= 0.0187,华发林低抗：阿司匹林,P= 0.0475,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),40,华发林标抗组,华发林低抗组,阿司匹林组,P,严重出血事件,7,（,2.9,）,7,（,2.8,）,2,（,1.0,）,0.101,出血性脑卒中,1,3,1,严重胃肠道出血,6,4,1,轻度出血事件,21,（,8.8,）,15,（,6.0,）,4,（,2.0,）,0.010,轻度胃肠道出血,0,1,0,皮肤,3,6,0,口腔,8,2,2,鼻腔,2,2,0,眼,4,3,2,其他,4,1,0,合计,28,（,11.7,）,22,（,8.8,）,6,（,3.0,）,0.001,出血事件,华法林标抗组和抵抗组之间严重出血、轻度出血及总出血事件的并发症之间均无差异。,华发林标抗组和低抗组在轻度出血及总出血并发症上均显著高于阿司匹林组。,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),41,华发林标抗组,华发林低抗组,阿司匹林组,出血性脑卒中,1,2,1,缺血性脑卒中,1,心脏原因,3,2,3,非心脏原因,1,1,2,合计,5,6,6,死亡,三组之间没有统计学差异,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),42,INR,监测情况,489,例接受华发林抗凝治疗的患者，,INR,监测,59.2,在目标值范围内、,27.4,高于目标值、,13.4,低于目标值 。,大多数患者在服药期间，,INR,在目标范围内。,华发林标准强度抗凝治疗组,华发林低强度抗凝治疗组,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),43,停药情况,158,例患者停药，华发林标准抗凝组,73,例（,30.5,），,低抗凝组,60,例（,24.0,），阿司匹林组,25,例（,12.4,）。,华发林组停药的患者明显多于阿司匹林组,（,p0.001,）。,华发林标抗组,华发林抵抗组,阿司匹林组,P,停药病例人数,73,（,30.5,）,60,（,24.0,）,25,（,12.4,）,0.001,停药原因,药物不良反应,18,9,6,发生终点事件,0,1,2,接受手术治疗,9,8,7,患者不能耐受,5,10,4,其它,36,26,5,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),44,结 论,对于中国非瓣膜性房颤患者，华发林抗凝治疗（,INR 1.6,2.5,）是安全，有效的，其预防非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞事件的作用优于阿司匹林。,本研究提示对于中国非瓣膜性房颤患者，未发现低抗凝强度（,INR,在,1.6,2.0,）的华发林治疗与标准抗凝强度（,INR,在,2.1,2.5,）差别，中国人可能通过低抗凝强度治疗达到预防血栓栓塞的目的，而且更容易调整,INR,在目标范围内，服药顺从性更好。,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究,(CATAF),45,总 结,对高危房颤患者华发林抗凝具有重要性和必要性,应依照规定的方案进行华发林抗凝治疗，对不同患者合适的,INR,是有效的关键,目前我国房颤患者的抗凝治疗严重不足， 病人和医生教育需大力加强，但近,5,年来显著进步,进一步开展有关抗凝的临床试验,建立方便、经济的监测方法,46,谢谢！,