系统性红斑狼疮修订版

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,系统性红斑狼疮修订版,系统性红斑狼疮修订版系统性红斑狼疮修订版系统性红斑狼疮systemic lupus erythematosus,SLE是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成，并介导器官、组织损伤的自身免疫病，临床上常存在多系统受累表现，血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体。系统性红斑狼疮SLE的患病率因人群而异，全球平均患病率1239/10万，北欧大约40/10万，黑种人患病率约为100/10万患病率约为100/10万。我国患病率为30.1370.41/10万，以女性多见，尤其是2040岁的育龄期女性。在全世界的种族中，汉族人SLE发病率位居第二。通过早期诊断及综合性治疗，本病的预后已较前明显改善。22021/1/12,系统性红斑狼疮systemic lupus erythematosus,SLE是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成，并介导器官、组织损伤的自身免疫病，临床上常存在多系统受累表现，血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体。,系统性红斑狼疮,SLE的患病率因人群而异，全球平均患病率1239/10万，北欧大约40/10万，黑种人患病率约为100/10万患病率约为100/10万。我国患病率为30.1370.41/10万，以女性多见，尤其是2040岁的育龄期女性。在全世界的种族中，汉族人SLE发病率位居第二。通过早期诊断及综合性治疗，本病的预后已较前明显改善。,2021/1/12,2,目 录,Contents,1,2,3,4,发病机制,nosogenesis,病因,pathogeny,病理,pathology,临床表现,clinical manifestation,5,6,7,8,诊断及鉴别诊断,diagnosis and differential diagnosis,辅助检查,auxiliary examination,病情判断,diagnosis of illness,治疗,treatment,9,10,预后,prognosis,SLE,与妊娠,pregnancy,2021/1/12,3,1,病 因,遗传 heredity,环境 environment,雌激素 oestrogen,2021/1/12,4,1,易感基因 多年研究已证明SLE是多基因相关疾病。有HLA-类的C2或C4缺失，HLA-类的DR2、DR3频率异常，推测多个基因在某种条件环境下互相作用改变了正常免疫耐受而致病。SLE的发病是很多易感基因异常的叠加效应。然而，现已发现的SLE相关基因也只能解释约15%的遗传可能性。,一遗传,流行病学及家系调查 有资料说明SLE病人第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE病人家庭，单卵双胎患SLE者510倍于异卵双胎。临床上SLE病人的家族中也常有患其他结缔组织病的亲属。,2021/1/12,5,1,二环境因素,紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。,阳 光,一些药物可以使得DNA甲基化程度降低，从而诱发药物相关的狼疮。,药物、化学试剂,也可诱发疾病,微生物病原体,2021/1/12,6,1,三雌激素,女性患病女明显高于男性，在更年期前阶段为9:1，儿童及老人为3:1。,2021/1/12,7,2,发病机制及免疫异常,致病性自身抗体,致病性免疫复合物,T细胞和NK细胞功能失调,SLE的发病机制非常复杂，尚未完全说明。目前认为主要是外来抗原如病原体、药物等引起人体B细胞活化。易感者因免疫耐受减弱，B细胞通过穿插反响与模拟自身组织组成成分的外来抗原相结合，并将抗原提呈给T细胞，使之活化，在T细胞活化刺激下，B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。,2021/1/12,8,2,以IgG型为主，与自身抗原有很高的亲和力，如抗DNA抗体可与肾组织直接结合导致肾小球损伤,抗磷脂抗体引起抗磷脂综合征血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产,抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞,抗核糖体抗体与神经精神狼疮相关,抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血,1、致病性自身抗体 这类自身抗体的特征为,2021/1/12,9,2,免疫复合物immune complexes，IC,由自身抗体和相应自身抗原相结合而形成，可以沉积在组织造成组织损伤。,2、致病性免疫复合物 SLE是一个免疫复合物病,本病IC增高的原因有：,机体去除IC的机制异常；,IC形成过多抗体量多；,因IC 的大小不当而不能被吞噬或排除。,2021/1/12,10,2,SLE病人的CD8+T细胞和NK细胞功能失调，不能产生抑制CD4+T细胞的作用，因此在CD4+T细胞的刺激下，B细胞持续活化而产生自身抗体。T细胞的功能异常导致新抗原不断出现，是自身免疫持续存在。,3、T细胞和NK细胞功能失调,2021/1/12,11,3,病 理,苏木紫小体,洋葱皮样病变,2021/1/12,12,3,主要病理改变为炎症反响和血管异常，可以出如今身体的任何器官。中小血管因IC沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继发的血栓是官腔变异，导致部分组织缺血和功能障碍。,受损器官的特征性改变是：苏木紫小体细胞核受抗体作用变形为嗜酸性团块；“洋葱皮样病变，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉，以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变形而形成赘生物。此外，心包、心肌、肺、神经系统等亦可出现上述根本病理变化。,2021/1/12,13,4,临 床 表 现,全身表现,皮肤和黏膜表现,浆膜炎,肌肉关节表现,肾脏表现,心血管表现,肺部表现,神经系统表现,消化系统表现,血液系统表现,抗磷脂抗体综合征,干燥综合征,眼部表现,2021/1/12,14,4,1、全身表现 大多数疾病活动期病人出现各种热型的发热，尤以低、中度热为常见。可有疲倦乏力、食欲缺乏、肌痛、体重下降等。,2、皮肤和黏膜表现 80%的病人在病程中会出现皮疹。,颊部蝶形红斑，最具特征性,盘状红斑,光过敏(photosensitivity),网状青斑livedo reticularis,口腔无痛性溃疡(oral ulcers),脱发alopecia,雷诺现象(raynauds phenomenon),蝶形红斑,掌部红斑,网状青斑,雷诺现象,2021/1/12,15,4,3、浆膜炎：胸腔积液，心包积液。,4、肌肉关节表现,关节痛 出如今指、腕、膝关节，伴红肿者少见,Jaccoud关节病 因关节周围肌腱受损,肌痛和肌无力,肌炎,股骨头坏死,2021/1/12,16,4,5、肾脏表现 肾脏受累主要表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压，乃至肾衰竭。有平滑肌受累者可出现输尿管扩张和肾积水。,WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：,正常或细微病变型I型,系膜病变型II型,局灶增殖型III型,弥漫增殖型IV型,膜性病变型V型,肾小球硬化型VI型,2021/1/12,17,4,6、心血管表现,心包炎,疣状心内膜炎,气促,心前区不适,心律失常,心力衰竭,急性心肌梗死,2021/1/12,18,4,7、肺部表现,35%患者有双侧中小量胸腔积液。,肺间质性病变 主要是急性、亚急性的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。,肺动脉高压 在SLE病人中并不少见，是SLE预后不良的因素之一。,约2%的病人合并弥漫性肺泡出血DAH，病情凶险，病死率高达50% 以上。,2021/1/12,19,4,癫痫,狼疮性头痛,脑血管病变,无菌性脑膜炎,脱髓鞘综合征,运动障碍,脊髓病,急性意识错乱,焦虑状态,认知功能减退,情绪障碍及精神病,吉兰-巴雷综合征,自主神经病,单神经病,重症肌无力,脑神经病变,神经丛病及多发性神经病,中枢神经系统病变,外周神经系统受累,8、神经系统表现,2021/1/12,20,4,9、消化系统表现 可表现为食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻等，其中部分病人以上述病症为首发。早期出现肝损伤与预后不良相关。少数病人可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，这些往往与SLE活动性相关。消化系统病症与肠壁和肠系膜血管炎有关。此外，SLE还可出现失蛋白肠病和肝脏病变，早期使用糖皮质激素后这些表现通常都会很快得到改善。,10、血液系统表现 活动性SLE中血红蛋白下降、白细胞和或血小板减少常见。其中10%属于Coombs试验阳性的溶血性贫血；血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分病人可有无痛性轻或中度淋巴结肿大。少数病人有脾大。,2021/1/12,21,4,11、抗磷脂综合征antiphospholipid syndrome，APS 可以出如今SLE的活动期，其临床表现为动脉和或静脉血栓形成、反复的自发流产、血小板减少，病人血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLE病人血清可以出现抗磷脂抗体，不一定是APS，APS出如今SLE者为继发性APS。,2021/1/12,22,4,13、眼部表现 约15%病人有眼底病变，如视网膜出血、视网膜渗出、视盘水肿等，其原因是视网膜血管炎。,12、枯燥综合征 有约30%的病人有继发性枯燥综合征并存，有唾液腺和泪腺功能不全。,另外，血管炎可累及视神经，两者均影响视力，重者可在数日内致盲。早期治疗，多数可逆转。,2021/1/12,23,5,辅 助 检 查,一般检查,自身抗体检查,补体,病情活动度指标,肾活检病理,X线及影像学检查,2021/1/12,24,5,一一般检查,不同系统受累可出现相应的血、尿常规、肝、肾功能与影像学检查等异常。有狼疮脑病者常有脑脊液压力及蛋白含量的升高，但细胞数、氯化物和葡萄糖程度多正常。,二自身抗体检查,病人血清中可以检测到多种自身抗体，可以是SLE诊断的标记抗体、疾病活动性的指标，还可能提示可能出现临床亚型。常见的自身抗体一次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体。,2021/1/12,25,5,1、抗核抗体谱 出如今SLE的有抗核抗体ANA、抗双链DNAdsDNA抗体、抗可提取核抗原ENA抗体。,1ANA：见于几乎所有的SLE病人，特异性低。,2抗dsDNA抗体：是诊断SLE的特异性抗体，为SLE的标记抗体；多出如今SLE的活动期，抗dsDNA抗体的滴度与疾病活动性亲密相关，稳定期的病人如抗dsDNA滴度增高，提示复发风险较高，需要更加严密的监测。,二自身抗体检查,2021/1/12,26,5,3抗ENA抗体谱：是一组临床意义不一样的抗体,抗Sm抗体：是诊断SLE的标记抗体，特异性99%，单敏感性仅25%，有助于早期和不典型病人的诊断或回忆性诊断。,抗RNP抗体：阳性率40%，对SLE诊断特异性不高，往往与SLE的雷诺现象和肺动脉高压相关。,抗SSARo抗体：与SLE中出现光过敏、血管炎、皮损、白细胞减低、平滑肌受累、新生儿狼疮等相关。,抗SSBLa抗体：与抗SSA抗体相关联，与继发枯燥综合征相关，但阳性率低于抗SSARo抗体。,抗rNRP抗体：往往提示有NP-SLE或其他重要内脏损害。,二自身抗体检查,2021/1/12,27,5,二自身抗体检查,2、抗磷脂抗体 包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗2-糖蛋白1 2GPI抗体、梅毒血清试验假阳性等针对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性APS。,3、抗组织细胞抗体 抗红细胞膜抗体，现以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少，抗神经元抗体多见于NP-SLE。,4、其他 部分病人血清可出现RF，少数病人可出现抗中性粒细胞浆抗体。,2021/1/12,28,5,三补体,目前常用的总补体CH50、C3和C4的检测。,C3低下常提示有SLE活动。,C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性C4缺乏的表现。,2021/1/12,29,5,四病情活动度指标,CSF变化、蛋白尿增多和炎症指标升高也可提示狼疮活动。,后者包括红细胞沉降速度ESR增快、血清C反响蛋白CRP升高、血小板计数增加等。,2021/1/12,30,5,五肾活检病理,对狼疮肾炎的诊断的诊断、治疗和预后估计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎治疗有重要意义。,六X线及影像学检查,有助于早期发现器官损害。如神经系统磁共振、CT有助于发现和治疗脑病的梗死性或出血性病灶；胸部高分辨CT有助于发现早期肺间质病变。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高的敏感性而有助于早期诊断。,多浆膜腔积液,2021/1/12,31,6,诊断与鉴别诊断,2021/1/12,32,6,诊断：目前普遍采用美国风湿病学会ACR1997年推荐的SLE分类标准，该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE，其敏感性和特异性分别为95%和85%。,鉴别诊断：SLE存在多系统受累，每种临床表现均须与相应的各系统疾病相鉴别。SLE可出现多种自身抗体及不典型临床表现，尚须与其他结缔组织病和系统性血管炎等鉴别。有些药物如肼屈嗪等，如长期服用可引起类似SLE的表现药物性狼疮，但极少有神经系统表现和肾炎，抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阴性，血清补体常正常，可资鉴别。,2021/1/12,33,6,美国风湿病学会ACS1997年推荐的SLE分类标准,1. 颊部红斑,固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位,2. 盘状红斑,片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕,3. 光过敏,对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到,4. 口腔溃疡,经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性,5. 关节炎,非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节炎，有压痛，肿胀或积液,6. 浆膜炎,胸膜炎或心包炎,7. 肾脏病变,尿蛋白0.5g/24h或+，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）,8. 神经病变,癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢性紊乱,9. 血液学疾病,溶血性疾病，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少,10. 免疫学疾病,抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）,11. 抗核抗体,在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常,2021/1/12,34,7,病 情 判 断,2021/1/12,35,7,诊断明确后那么要断定病人严重程度及活动性，以便采取相应的治疗措施。一般来说，可以根据以下三方面来断定。,1、疾病的活动性或急性发作 根据受累器官的部位和程度来进展判断。,2、脏器功能状态和不可逆损伤 随着SLE病情反复发作，造成的组织损伤不断积累叠加，同时长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂引起的药物不良反响，均可导致不可逆的病变和脏器功能减退，其程度决定了狼疮病人的远期预后。,3、并发症 动脉粥样硬化、感染、高血压、糖尿病等往往使SLE病情加重，预后更差。,2021/1/12,36,7,狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE，包括急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、弥漫性肺泡出血、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。,2021/1/12,37,8,治 疗,2021/1/12,38,8,SLE目前尚不能根治，治疗要个体化，但经合理治疗后可以到达长期缓解。肾上腺皮质激素加免疫抑制剂仍然是主要的治疗方案。,治疗原那么是急性期积极用药诱导缓解，尽快控制病情活动；病情缓解后调整用药，并维持缓解治疗使其保持缓解状态，保护重要脏器并减少药物副作用。,重视伴发疾病的治疗，包括动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松等预防及治疗。对病人及家属教育甚为重要。,2021/1/12,39,8,非药物治疗殊为重要，必须：,进展心理治疗，是病人对疾病梳理乐观情绪；,急性活动期要卧床休息，病情稳定的慢性病人可适当工作，但注意勿过劳；,及早发现和治疗感染；,防止使用可能诱发狼疮的药物，如避孕药等；,防止强阳光暴晒和紫外线辐射；,缓解期才可作防疫注射，但尽可能不用活疫苗。,一一般治疗,2021/1/12,40,8,二对症治疗,对发热及关节痛者可辅以非甾体类抗炎药，对有高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松等者应予相应的治疗。对于SLE神经精神病症可给予相关的降颅内压、抗癫痫、抗抑郁等治疗,2021/1/12,41,8,1、糖皮质激素简称激素,在诱导缓解期，根据病情泼尼松剂量为每日0.51mg/kg，病情稳定后2周或6周后缓慢减量。假如病情允许，以10mg/d泼尼松的小剂量长期维持。,在出现狼疮危象者应进展激素冲击治疗，即甲泼尼龙5001000mg，静脉滴注每天1次，连用35天为1疗程。如病情需要，12周后可重复使用，这样能较快控制病情活动，到达诱导缓解的目的。,三药物治疗,2021/1/12,42,8,2、免疫抑制剂,大多数SLE病人，尤其是在病情活动是需选用免疫抑制剂结合治疗，加用免疫抑制剂有利于更好地控制SLE活动，保护重要脏器功能，减少复发，以及减少长期激素的需要量和副作用。,在有重要脏器受累的SLE病人中，诱导缓解期建议首选CTX或MMF治疗，如无明显副作用，建议至少应用6个月以上。在维持治疗中，可根据病情选择12中免疫抑制剂长期维持。目前认为羟氯喹应作为SLE的背景治疗，可在诱导缓解和维持治疗中长期应用。,三药物治疗,2021/1/12,43,8,三药物治疗,2、免疫抑制剂,免疫抑制剂名称,用法,副作用,环磷酰胺（CTX）,0.4g，每周1次；或0.51。0g/m2，每34周1次；口服剂量为每日12mg/kg,胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、诱发感染、肝功能损害、性腺抑制、致畸、出血性膀胱炎、远期致癌性,吗替麦考酚酯（MMF）,每日1.5g2g,胃肠道反应、骨髓抑制、感染、致畸,环孢素（CsA）,每日35mg/kg,胃肠道反应、多毛、肝肾功能损伤、高血压、高尿酸血症、高血钾,他克莫司（FK506）,每日26mg,高血压、胃肠道反应、高尿酸血症、肝肾功能损伤、高血钾,甲氨蝶呤（MTX）,1015mg，每周1次,胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制、偶见肺纤维化,硫唑嘌呤（AZA）,每日50100mg,骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害,来氟米特（LEF）,每日1020mg,腹泻、肝功能损害、皮疹、WBC下降、脱发、致畸,羟氯喹（HCQ）,0.10.2g，每日2次,眼底病变、胃肠道反应，神经系统症状、偶有肝功能损害,雷公藤多苷,20mg，每日2次或3次,性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损伤、皮损,常用免疫抑制剂用法及副作用,2021/1/12,44,8,3、其他药物治疗 在病情危重或治疗困难病例，可根据临床情况选择静脉注射大剂量免疫球蛋白IVIG、血浆置换、造血干细胞或间充质干细胞移植等。另外，近年来生物制剂也逐渐应用于SLE的治疗，目前用于临床试验治疗SLE的生物制剂主要有贝利木单抗belimumab，一种抗-BAFF抗体和利妥昔单抗rituximab，一种抗CD20单抗。,4、合并抗磷脂综合征的治疗 需根据抗磷脂抗体滴度和临床情况，应用阿司匹林或华法林抗血小板、抗凝治疗。对于反复血栓病人，可能需长期或终身抗凝。,三药物治疗,2021/1/12,45,9,SLE 与 妊 娠,2021/1/12,46,9,SLE具备以下条件者可以平安妊娠,没有中枢神经系统、肾或心脏损害,停用免疫抑制剂3月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓解半年以上,亲密监测,SLE与妊娠,2021/1/12,47,10,预 后,2021/1/12,48,10,随着早期诊断方法的增多和SLE治疗程度的进步，SLE 的预后已明显改善。,生存率：目前，SLE病人的生存期已从20世纪50年代50%的4年生存率进步至80%的15年生存率；10年存活率也已达90%以上。,死亡原因：急性期病人的死亡原因主要是SLE造成的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮、肺动脉高压和急进展狼疮肾炎者；慢性肾功能不全和药物尤其是长期使用大剂量激素的不良反响，冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因。,预后,2021/1/12,49,2018,THANK YOU !,2021/1/12,50,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,