糖尿病与合理用药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病与合理用药,糖尿病的病因与流行病学,糖尿病的,临床表现,糖尿病的药物治疗,糖尿病,的,治疗原则,糖尿病患者须知,糖尿病的概述,糖尿病,糖尿病是由于体内胰岛素分泌或作用缺陷，或两者均同时存在，引起糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，血中葡萄糖水平升高而发生的疾病。除碳水化合物代谢异常外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷或衰竭。,糖尿病的概述,糖尿病,并发症,1.急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。,2.慢性并发症：,（1）大血管病变,、,心血管病变：冠心病、心肌梗塞；脑血管病变：脑梗塞（中风）；下肢血管病变：糖尿病足，导致截肢。,（2）微血管病变,、,视网膜病变，导致失明；,周围神经病变；肾脏病变：肾功能不全，导致尿毒症。,糖尿病的概述,糖尿病的病因与流行病学,其他特殊糖尿病,型糖尿病,妊娠糖尿病,糖尿病,分类,细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏,。,胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足。,型糖尿病,妊娠期后才发生或首次发现的糖尿病。已知有糖尿病而合并妊娠者不包括在内,。,病人不多，种类多,，病因多样。,糖尿病的病因与流行病学,糖尿病的病因,不同类型的糖尿病,的病因不同。概括而言，引起各类糖尿病的病因可归纳为,遗传因素,和,环境因素,。,糖尿病的病因与流行病学,糖尿病是常见病、多发病，其患病人数正随着人民的生活水平的提高、人口老化、生活方式的改变而迅速增加。,以下的几组数据说明糖尿病在我国的流行情况,最新研究显示，在大于20岁的人群中糖尿病的患病率为,9.7%,，据此推算，中国有,9240万,成年人患糖尿病。令人担忧的是至少有,25%-50%,的糖尿病患者未被诊断，在已诊断的患者中仅有不到,1/3,得到理想控制。,糖尿病的,临床表现,“三多一少”,餐前低血糖,皮肤瘙痒,糖尿病的临床表现是诊断糖尿病的重要线索，主要以下几点包括：,顶顶顶顶,即,多尿、多饮、多食，体力及体重下降；,胰岛素分泌与血糖不同步所致,。,高血糖刺激神经末梢引起。,视力下降,可由血糖波动、白内障、眼底出血等原因引起。,糖尿病的,临床表现,诊断标准,诊断糖尿病的唯一指标是血糖。根据美国糖尿病协会1997年提出，目前国际认可的标准为：有糖尿病症状（“三多一少”）者，并且随机（餐前任何时间）血浆葡萄糖（VPG）11.1mmol/L (200mg/dl)；或者空腹（禁热量摄入至少8h）血浆葡萄糖（FPG）7.0mmol/L (126mg/dl)；或者OGTT（口服葡萄糖耐量试验）2小时的血浆葡萄糖（2HPG）11.1mmol/L(200mg/dl)。,儿童的糖尿病诊断标准与成人一致；无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。,糖尿病,的,治疗原则,糖尿病应综合治疗，包括饮食、运动、知晓教育、血糖监测和,降糖药物治疗,，心理治疗甚为重要，目的使血糖维持在正常范围，预防急慢性代谢紊乱，保护心、脑、肾重要器官。,糖尿病人的药物治疗,1、磺脲类：刺激胰岛素分泌，提高外周组织对胰岛素的敏感性，减少肝糖输出。首选于非肥胖伴胰岛素分泌第一时相欠缺者，或胰岛素1、2时相分泌不佳者。,本类药物作用于细胞的ATP敏感性钾通道，直接刺激胰岛细胞分泌胰岛素，降糖作用强，平均使HbAc下降15%。,口服降糖药物,格列本脲（优降糖）,：二,代磺脲,类,，,降糖作用较甲苯磺丁,脲强200倍，作用持久，如剂量掌握不好，易发生低血糖,，应从小剂量开始，视血糖控制情况逐渐调节剂量。,老年糖尿病人最好不用,。,格列齐特（达美康）,：二,代磺脲,类,，,降糖作用较甲苯磺丁脲强1020,倍，除能有效降低血糖外，还可降低血小板的粘附值和聚集性，加速,纤维蛋白的溶解过程，能改善糖尿病引起的眼底病变症状，并能治疗糖尿病患者的代谢及血管功能紊乱，长期使用安全，较少发生低血糖症等不良反应，尤其适用于患心血管疾病的老年糖尿病人。但本品易致肝功能损害，要定期查肝功。,格列吡嗪（美吡哒）,：二代,磺脲,类,，老年糖尿病人使用本,品较格列本脲更安全。除降糖作用外，本品还能降低血脂,和血小板聚集，增加纤维蛋白溶解活性，除治微血管疾病,的发生和发展，对老年糖尿病合并微血管病变尤为适合。,格列喹酮（糖适平）,：二代,磺脲,类,。作用温和，可根据病情调节剂量，适用于饮食疗法不能取得满意的患者，尤其适用于糖尿病合并肾功能不全、血糖水平不太高以及糖尿病肾病者。,格列美脲（亚莫利）,：三代,磺脲,类,，本品除刺激细胞释放胰岛素外，还可改善组织对胰岛素的敏感性，对其它磺脲类失效者仍有效，作用快，有较强的胰外作用。安全性高，去明显肝肾功能损害，一天一次，用药方便。可谓老年2糖尿病的首选药物。,2. 餐时血糖调节剂,：,瑞格列奈,:,最大特点是可能模仿胰岛素生理性分泌，起效快，作用短，可有效控制餐后血糖，亦不增加低血糖风险。该类药物对老年糖尿病人有益。且可减轻胰岛素抵抗。主要用于控制餐后高血糖，刺激餐后胰岛素快速分泌，起效快，作用时间短。进餐时服药，不进餐则不服药，特别适用于饮食不规律者；低血糖的发生率较,磺脲,类,低；经肝代谢，极少从肾排泄，适用于肾功能不全者，肝病时减量。,3、-糖苷酶抑制剂,：阿卡波糖，延迟和减少肠道对淀粉的分解、消化和吸收，控制餐后血糖的升高幅度。特点是降糖效果缓和，降低餐后血糖独到，单用不引起低血糖，长期使用不刺激胰岛素分泌，对糖耐量异常及餐后血糖控制不好的病人，尤其有效；但对进食较少及进食速度快的人效果欠佳。但可致肠功能紊乱，肝功不良者禁用,避免肠道有病变者使用。,4、双胍类,：特别适宜于饮食控制效果不佳，高激胰岛血症、激胰岛抵抗和体型肥胖的2 型糖尿病人。可单用，也可同磺脲类合用。不出现低血糖反应，适宜老年患者或轻度2型老年患者。二甲双胍，促进外周组织如脂肪、肌肉等对葡萄糖无氧酵解作用，抑制肝糖元异生和肠道对葡萄糖的摄取，从而使血糖降低增加胰岛素受体结合力和受体后作用，改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，降低肥胖型糖尿病人体重，预防心血管并发症，心、肝、肺、肾缺氧时易发生乳酸中毒。,对,轻度,2型糖尿病老年人，首选二甲双胍；,对,中度,2型合并症加用磺脲类；,对,重度,伴消瘦和并症时，应加用小剂量胰岛素（17.20u/d）。,注：2型轻度，胰岛素分泌无障碍或轻微障碍表现为胰岛素抵抗。,2型中度，有一定胰岛素分泌障碍，血糖水平较高。,2型重度，明显胰岛素分泌障碍，伴消瘦和合并症。,肥胖伴高胰岛素血症者往往胰岛素抵抗明显，首选二甲双胍，-糖苷酶抑制剂，增敏剂。,肥胖伴高胰岛素血症同上选药效果不佳，可联用磺脲类，或改用胰岛素。,二甲双胍使用中，注意肾功和乳酸性中毒。,二甲双胍由肾小管排泌，清除率为44.08ml/min，约为肌酐的3.5倍，除非肾功能严重受损，否则在体内二甲双胍不受影响。只有严重心肺功能受损或组织感染休克缺氧时才可发生乳酸中毒。二甲双胍对肝无害，反而有益于乙醇肝治疗。只要1500mg/天以下较安全。,5、噻唑烷二酮类,：吡格列酮，罗格列酮（艾汀、文迪雅），是胰岛素增敏剂，可减轻胰岛素抵抗，增加其敏感性，改善代谢。特点是显著改善胰岛素抵抗，作用持久，长期用效果好，且无低血糖危险。但该类药物起效慢，需两周才开始改善血脂，降低游离脂肪酸和尿蛋白，耐受性好，不受年龄、种族、吸烟、饮酒的影响。不良反应是增加体重和血容量，心衰者禁用。,胰岛素：包括必须使用胰岛素的6种人,1型糖尿病患者,病程长的患者,早期强化治疗的患者,伴有严重疾病的患者,糖尿病孕妇,胰腺严重损害的患者,生物合成人胰岛素及类似物的不同分类,胰岛素制剂介绍,超短效胰岛素,是人胰岛素类似物，是基因重组生产，起效时间为15min，作用高峰为30-45min， 持续时间为2-4h，如诺和锐和优泌乐。,短效胰岛素,是最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20-30min，作用高峰为2-4小时，持续时间6-8小时，如诺和灵R和优泌林R等。,中效胰岛素,又名,精蛋白生物合成人胰岛素,。乳白色浑浊液体，起效时间为1.5-4h，作用高峰为4-12h，持续时间约14-20h。如诺和灵N和优泌林N等。,长效胰岛素,也叫精蛋白锌胰岛素。乳白色浑浊液体，起效时间3-4小时，作用高峰14-20小时，持续时间24-36小时。另外还有长效胰岛素类似物甘精胰岛素。,预混胰岛素,为了适应糖尿病患者的治疗需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，称为预混胰岛素。如诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30。30R是将30%的短效R与70%的中效N胰岛素混合；50R是指短效R与中效N各占50%。上述药物起效时间均为30min，达高峰时间为2-8h，持续时间为12-24h。,生物合成人胰岛素及类似物的不同分类,糖尿病患者用药须知,第一，考虑药物的安全性，虽然磺脲类具有良好的安全性和经济性，但老年糖尿病患者大多肾动脉硬化，肾小球过滤率低，易致药物蓄积，应用磺脲类易发生低血糖反应，特别是格列本脲。如消渴丸常引起老年糖尿病低血糖休克，死亡。,第二，非磺脲类胰岛素促泌剂作用短暂迅速，低血糖发生机会较少，极少经肾排泄，适用于肾功储备力下降老年患者。,第三，双胍类对肥胖糖尿病有效，但80岁以上老人易诱发乳酸性酸中毒。,第四，药物的相互作用，如水杨酸类、保泰松、受体阻滞剂同磺脲类合用时，影响磺脲类同血浆蛋白的结合率，加之其它药物影响糖元异生，增强磺脲类的降糖作用。,第五，使用降糖药的剂量不宜过大，否则发生低血糖。,第六，注意服用降糖药的时间。如一、二代磺脲类应在餐前30min，三代每天定时服，二甲双胍、那格列奈为餐时服用。,第七，尽早联合用药控制血糖。如磺脲类+双胍类，磺脲类+-糖苷酶抑制剂，或餐时血糖调节剂+双胍类可明显降低患者血糖波动。,第八，不宜长期服用一种降糖药，血糖正常后也不能停药，防止血糖反弹。当口服降糖药不满意时，尽早使用胰岛素注射剂。,第九，糖尿病前期也要治疗，空腹血糖偏高，餐后正常，属空腹血糖受损，空腹血糖正常而餐后血糖偏高属糖耐量受损。有文献表明，糖尿病前期患者心、脑、下肢大血管易发生粥样硬化，胰岛细胞功能减退和存在胰岛素抵抗，用胰岛素增敏剂、-糖苷酶抑制剂或二甲双胍可使相当一部分患者转为正常人。,此时不要轻信广告不实际宣传或中药断根之说。,第十，严防老年糖尿病人发生低血糖，注意单独使用磺脲类降糖药，联合两种、三种口服降糖药，注射胰岛素后不及时进餐，或注射胰岛素后加服降糖药，使用胰岛素的剂量过大。,第十一、特别当心夜间低血糖，老年人代谢低，尤其服用长效磺脲类，如优降糖等，老人反应迟缓，不易发现且误诊率高。,第十二、注意肝功能对药物不良反应。肝功异常慎用双胍类和胰岛素增敏剂，可选胰岛素。,第十三、及早使用胰岛素，发现老人糖尿病时细胞已损害一半，只有用胰岛素才能控制血糖。,第十四、控制餐后高血糖，保护大血管，防止粥样硬化产生。但老年人糖尿病血糖不可过严,第十五、控制多重危险因素。高血压、脂代谢紊乱、肥胖。,第十六、积极防止并发症。如心脑血管病，糖尿病肾病，白内障，网膜眼底病，冠心病等,。,谢谢聆听,祝您健康！,