紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,张建平,e-mail,：,zjp2570,http:/,紧急宫颈环扎术的手术指征,及术后管理,正常宫颈在妊娠期的作用,孕期正常宫颈的两大功能：,（,1,）括约功能（纤维结缔组织）：,避免妊娠内容物的膨出,（,2,）屏障功能（宫颈粘液栓）：,阻止细菌进入子宫,还含有能抵抗感染的蛋白,宫颈机能不全,如能恢复宫颈的解剖结构可,有望延长孕周至最佳孕龄,紧急宫颈环扎术,紧急宫颈环扎术是恢复宫颈解剖结构一个重要的方法,紧急宫颈环扎术的争议,解剖结构恢复不等于功能恢复,紧急宫颈环扎术的结局受质疑,参考文献,不支持者的证据,exposure of the fetal membranes,to vaginal bacteria may increase the risk of,chorioamnionitis,intraamniotic,infection or even maternal death because severe infection,羊膜囊曾暴露，感染几率增加,J,Obstet,Gynaecol,Can. 2014 Feb;36(2):116-122,The mucus plug acts as a protective barrier by deterring the passage of bacteria into the uterus.,Loss of the mucus plug,by no means implies that delivery or labor is imminent.,宫颈粘液栓异常增加感染机会，可致早产,Plos,one . 2013V8N8,：,e69528.,infections, uterine contractions, or rupture of the membranes often follows,leading to a poor outcome after emergency,cerclage,紧急宫颈环扎术后容易引起宫缩、感染、破膜,Am J,Obstet,Gynecol,. 1991 Sep;165(3):555-558.,紧急宫颈环扎术的争议,手术可成功延长孕周,可显著降低流产早产率,参考文献,支持者的证据,Insertion of a rescue,cerclage,may delay delivery by a further 5 weeks,on average compared with expectant management/bed rest alone.,紧急宫颈环扎术比单独期待治疗,/,卧床休息可平均延迟,5,周分娩时间,It may also be associated with a two-fold reduction in the chance of,delivery before 34 weeks of gestation.,紧急宫颈环扎术可两倍地减少,34,周前的分娩,Green-top Guideline No. 60 May 2011,我们的研究,1,、,2002,年报道了,4,例紧急宫颈环扎术，,手术取得良好效果,:,2. 2003,年,1,月,2008,年,6,月,22,例紧急宫颈环扎术的患者,保胎成功率可达,72.72%,3. 2009,年,中华妇产科杂志,报道高难度紧急宫颈环扎术,4.,回顾近,10,年,158,例紧急宫颈环扎术的结局,“,Effects of emergency cervical,cerclage,on pregnancy outcome: a retrospective,study of 158 cases”,（,medical science,mornitor,accept,IF,：,1.2,）,我们的经验,把握手术时机,掌握手术技巧,注意术后管理,紧急宫颈环扎术可显著降低流产早产率,把握手术时机,并非所有中孕宫口扩张都适宜做紧急环扎：,宫缩频密时,如盲目环扎,破膜,宫口再次扩张,宫颈撕裂,宫颈离断,手术时机：,先使用宫缩抑制剂治疗,无宫缩后再评估是否环扎,1,、宫缩频密者不适宜立即行紧急宫颈环扎术,有感染时,如盲目环扎,母胎感染,诱发宫缩,宫颈撕裂,宫颈离断,手术时机：,先使用抗生素抗感染治疗,排除临床感染后再考虑环扎,2,、有感染征象者不适宜立即行紧急宫颈环扎术,宫口开大多少后不,能实施宫颈环扎术？,目前尚未有临床诊疗指南规定,3,、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术,我们认为：只要能暴露宫颈前后唇均有机会实施环扎术,但宫口开大程度与手术成功率有关,3,、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术,我们总结：术前宫口越大，流产几率越大,“,Effects of emergency cervical,cerclage,on pregnancy outcome: a retrospective,study of 158 cases”,（,medical science,mornitor,accept,IF,：,1.2,）,3,、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术,我们总结：术前宫口,3cm,者其手术时间、可延长孕周时,间、新生儿成活率及胎体重等均差与,3cm,以下者,“,Effects of emergency cervical,cerclage,on pregnancy outcome: a retrospective,study of 158 cases”,（,medical science,mornitor,accept,IF,：,1.2,）,RCOG,建议,3,次晚期流产或早产者：择期宫颈环扎术,对以下高危孕妇，孕期应该严密监测宫颈长度及形态：,RCOG,Green-top Guideline, No. 60 May 2011,有晚期流产早产史,多胎妊娠,羊水过多,IVF-ET,受孕,有宫颈手术史,尽量在宫颈,3cm,时环扎,掌握术手技巧,1,、 术前准备：,详细询问病史、了解宫缩情况：排除早产临产,血象、阴道分泌物检查：排除感染,窥器检查：宫颈长度、宫口开大程度,超声：排除胎儿畸形,因术后要用宫缩抑制剂：心肺功能检查,电解质检查,血糖检查,掌握术手技巧,2,、 术式选择：,McDonald,术、,Shirodkar,术、,U,字型缝合法,McDonald,法最常用,：,简单易行,手术时间短,对宫颈刺激少,掌握术手技巧,3,、 麻醉方式选择：,选择的关键：避免术中低血氧、低血压、低血容量、,酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症,常用的方法：硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉,掌握术手技巧,4,、 手术要点：,尽量靠近宫颈内口,缝线不要穿透粘膜层,不要损伤羊膜囊，羊膜囊回纳方法：,湿纱布上推羊膜囊,如宫颈薄，可双重缝线加固,掌握术手技巧,4,、 手术要点：,宫口明显开大、羊膜囊过胀时：羊膜腔穿刺羊水减量,目的：减压、还可以羊水细菌培养排除宫内感染,注意术后管理,1,、 正确选择及使用宫缩抑制剂：,如何选择：,6,大类,利托君：一线用药,阿托西班：不适宜使用利托君时,钙离子拮抗剂,硫酸镁,前列腺素合成酶抑制剂,NO,供体,注意术后管理,1,、 正确选择及使用宫缩抑制剂：,如何使用：,术前宫口已开,手术操作较困难,对子宫刺激较大,宫颈组织较薄弱,必须较长时间使,用宫缩抑制剂,注意术后管理,1,、 正确选择及使用宫缩抑制剂：,使用利托君时如何监测：,监测,BP,、,P,、,R Q4h,监测血糖、电解质 每周一次,心电图或超声心动图 每月一次,建议：长期使用利托君者每个月更换阿托西班,1,到,2,个疗程，,目的：使长期受负荷的心肺暂时得以休息，减轻心肺负荷。,注意术后管理,2,、 积极预防感染及监测感染指标：,使用广谱抗生素预防感染,术后密切监测体温、脉搏,定期复查血常规及,CRP,、阴道分泌物细菌培养,如果有宫内感染迹象时应尽早终止妊娠,注意术后管理,3,、监测宫颈长度：,每,2,3,周经阴道,B,超复查宫颈,宫口再次扩张,排除感染后行,援救宫颈环扎术,是否会增加感染几率,及刺激子宫引起宫缩？,我们的经验：不会,祝丽琼，张建平,.,援救宫颈环扎术,9,例临床分析,.,中华围产医学杂志，,2011,14,（,7,）：,433-435,注意术后管理,4,、 长期卧床，注意预防下肢深静脉血栓,床上活动四肢,经常按摩,定期复查凝血指标,如有明显高凝状态：低分子肝素,注意术后管理,5,、 紧急宫颈环扎术后黄体酮使用问题：,20,世纪,50,年代，,黄体酮主要用于早期妊娠黄体支持,70,年代,Meis,首次将孕激素用于预防早产,紧急宫颈,环扎术后,无用黄体酮干预,阴道用黄体酮干预,妊娠结局是否存在差异？,我们研究发现,紧急宫颈环扎术后使用阴道用黄体酮干预延长妊娠周数,及降低低出生体重儿发生率,实验组：紧急环扎术,+,阴道用黄体酮； 对照组：单纯紧急环扎术,黄体酮改善宫颈环扎结局可能的机制,降低子宫兴奋性，抑制子宫收缩,增加阴道上皮内郎罕氏细胞，增加阴道抗感染能力,抑制宫颈组织中炎症因子如,TNF-,，,IL-1,，,IL-6,等 发挥抗炎作用,小 结,紧急宫颈环扎术可,显著改善妊娠结局,但手术难度较大,风险较高,方能使患者达到,最大的临床获益,掌握手术指征,把握手术时机,提高手术技巧,注意术后管理,谢谢！,张建平,e-mail,：,zjp2570,http:/,