抗肿瘤药物的毒性反应

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,姑息治疗,根治性治疗,肿瘤,外科手术,放射治疗,化学治疗,（化疗）,热,点,抗,肿,瘤,药,物,肿瘤,细胞,正常,细胞,毒性反应,影响患者,生存质量,限制剂量,使用,抗肿瘤药物的毒性反应,近期毒性,共有的毒性反应,特点,:,发生较早,多见于增殖迅速的组织，产生骨髓抑制、,消化道反应和脱发等,特有的毒性反应,特点,:,发生较晚，常见于长期大量用药后，可累及心、肾、,肝、肺等重要器官,远期毒性,特点,:,主要见于长期生存患者，包括第二原发恶性肿瘤、,不育和致畸,1,、药物外渗漏和化学性静脉炎,抗肿瘤药物的组织刺激性有关,强刺激性（组织坏死）,:NVB,、氮芥、多柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、长春新碱、长春花碱、长春瑞滨、放线菌素,D,等,刺激明显（灼伤）,：氮烯咪胺、替尼泊苷、鬼臼乙叉苷等,相对无明显刺激,：环磷酰胺、甲氨蝶呤、,博莱霉素、,氟尿嘧啶,、阿糖胞苷、顺铂等,刺激性分类,预防措施,静脉炎：防胜于治，一定比例稀释药物，调节滴速；选择好静脉（中心静脉）及深静脉置管；局部热敷,渗漏：局部应用相关解毒剂（如：,0.25%,普鲁卡因溶液局部封闭），避免溃疡形成，促进损伤恢复,2,、过敏反应,局部表现,：沿静脉出现风团、荨麻疹或红斑，常见于,多柔比星和表柔比星,全身表现,：,型,型过敏反应，严重者导致死亡。常在用药开始后,15,分钟内出现症状或体征。可表现为颜面发红、荨麻疹、低血压、紫绀等。患者可诉有瘙痒、胸闷、言语困难、恶心、失听、眩晕、寒战、腹痛、便意及焦虑等,紫杉醇、多西他赛、依托泊苷、替尼泊苷、博莱霉素、多柔比星、左旋门冬酰胺酶、顺铂、奥沙利铂等。分子靶向药物中带有非全人源成分的单克隆抗体，如利妥昔单抗、西妥昔单抗等都可导致过敏反应,较易发生过敏反应药物,过敏反应的处理原则,过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗，如：,紫杉类、博莱霉素、,L,门冬酰胺酶,局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好转后继续用药,如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用,H,1, 2,-,受体拮抗剂，糖皮质激素、升压药等对症治疗,常规预防过敏反应方案,地塞米松或强的松、扑尔敏、雷尼替丁常规剂量，用药前,1,天开始预防性治疗,3,、发热,易引起发热的药物有,博来霉素,、更生霉素、多柔比星、吉西他滨、氮芥、光辉霉素、甲氨喋呤、氮烯咪胺、左旋门冬酰胺酶、阿糖胞苷及大多数细胞因子和单克隆抗体,发热一般不需特别处理,如淋巴瘤患者在使用博莱霉素过程中发热的现象，可在用药前以低剂量（,1mg,）作皮肤试验，严密观察体温、血压等,4,、造血系统反应,细胞毒药物中，除博莱霉素、门冬酰胺酶和长春新碱等少数药物骨髓抑制作用轻微外，几乎所有细胞毒药物都有骨髓抑制反应。干扰素和三苯氧胺也可引起白细胞减少，但多不严重。皮质激素在某种程度上有骨髓保护作用。少数靶向药物，如索拉非尼也有轻中度的骨髓抑制作用,（化疗的最大障碍）,骨髓抑制的救治措施,粒细胞减少,口服利血生、鲨肝醇,注射粒细胞集落刺激因子,避免损伤性、侵入性操作及交叉感染,粒细胞严重低下的患者实行隔离,血小板低于,20,10,9,/L,输注单采血小板,皮下注射重组人白细胞介素,11,或血小板生长因子,(TPO),5,、消化系统反应,黏膜炎、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，严重者甚至出现血性腹泻。食欲不振为化疗最初反应，出现于化疗后,1,2,天，一般无需特殊处理。孕酮类药物有助于改善食欲,最常见反应,易致恶心、呕吐的药物,洛莫司丁、丙卡巴肼、氮芥、顺铂、氮烯脒胺、多柔比星、链脲霉素,止吐药,5,HT3,受体拮抗剂,甲氧氯普胺,地塞米松,氯丙嗪,黏膜炎特征,一般发生于化疗后,5,7,天,抗代谢药物和抗生素类药物多见,首先见于颊粘膜和口唇交接处,对酸性刺激敏感为早期线索,有龋齿和牙周病者多较严重,反应常与剂量有关并呈累积性,事先对患者介绍有关口腔卫生及护理的常识,预防措施,口腔炎特征,发生率约为,40%,早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血,多在化疗后,514,天出现，,710,天可愈合,向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识,进食后,30,分钟用复方硼酸溶液、,25%,碳酸氢钠或,1%,双氧水含漱,忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物,用含制霉菌素的口腔涂剂局部涂布,口腔溃疡用中成药如冰硼散、珍珠散或锡类散涂布,合理调整进食，进相当于室温的高营养流质或饮食,急性期疼痛明显时可在进食前,1530,分钟用抗组胺药或表面麻醉剂如普鲁卡因或利多卡因止痛,预防,、,护理,措施,5-FU,、,CPT-11,、甲氨喋呤、阿糖胞苷、更生霉素、羟基脲、柔红霉素、伊立替康、亚硝脲类、紫杉醇、吉非替尼、索拉非尼、干扰素和白介素,-2,等,易致腹泻药物,停止化疗并及时对症治疗进低纤维素、高蛋白食物、补充足够液体避免对胃肠道有刺激的药物必要时静脉补充液体和电解质止泻药（易蒙停）,治疗原则,调整饮食，避免刺激性饮食,避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等,严重腹泻时先进流质，逐渐改半流汁直至普食,排便后用温水及软性肥皂清洗肛门，并保持肛门部干燥，表面涂氧化锌软膏，防止局部皮肤受损,严重者可用高锰酸钾液坐浴,大便异常留标本送检，疑有感染需行培养。,护理措施,神经毒性的化疗,药物,长春,新碱、长春花,碱、长春酰胺、,长春瑞滨，依,托泊苷和顺铂,及多西他赛、,米托蒽醌,便秘,膳食富含纤维性食物及新鲜水果和蔬菜，充分摄入液体,缓泻剂（果导片）,控制使用,5-HT,3,受体拮抗剂,腹部,X,光片了解肠道情况,6,、皮肤反应,常见,脱发、荨麻疹、红斑浮肿、色素沉着症、皮疹,蒽环类和植物类药物脱发最为明显,罕见,吉非替尼,西妥昔单抗,甲沟炎,卡培他滨,索拉非尼,手足综合症,赛来昔布,VitB,6,7,、心脏毒性,蒽环类药物,(,如米托蒽醌,),最常见,多柔比星,(,阿霉素,),最严重,延迟性毒性型,用药,1,6,个月后，表现为难逆转的心肌病变或心衰，多发生于用药总量超过,550mg/m,2,的患者。与本身心脏疾病无关,分,类,急性毒性型,在用药后数小时至数天发生，可逆，停药后数天至,2,个月内可恢复正常，但少数可能出现心包炎,曲妥珠单抗所致收缩性左化学性静脉炎，主要依靠预防,防治措施,辅用辅酶,Q,10,、维生素,C,、,E,等清除自由基药物，降低心脏毒性,有心脏疾病或纵隔接受过放疗的患者，慎用蒽环类药物，严格控制累积剂量,严把用药指征，控制用药，联合化疗避免合用心脏毒性药物，并监测心电图、心功能，或联合应用右丙亚胺等,表,2,常用蒽环类药物的推荐剂量表,药物,推荐剂量,柔红霉素,500,600mg/m,2,阿霉素,450,550mg/m,2,，如与长春新碱、博来霉素、环磷酰胺联用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至,300,450mg/m,2,表阿霉素,以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为,900mg/m,2,；如曾用过阿霉素但低于,550mg/m,2,，则用量为阿霉素剩余量的,2,倍,阿克拉霉素,不宜超过,1100mg/m,2,；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则总量应在,600mg,以下,吡喃阿霉素,同表阿霉素,米托蒽醌,安全系数为表阿霉素的,2,倍,8,、肺毒性,最常见药物,博莱霉素、亚硝脲类、丝裂霉素,最常见表现,非特异性间质性肺炎、肺纤维化,主要症状,胸部,X,线表现为弥漫性或肺底部网状渗出阴影,胸闷、呼吸困难、干咳、疲倦等，通常在停药数周至数月后出现,肺功能试验常见一氧化碳弥散能力下降，并伴限制性通气功能障碍、低氧血症,肺组织活检可见弥散性细胞损害、透明膜形成、间质性肺炎和血管内皮细胞和肺泡上皮细胞纤维化,严格掌握药物应用量：,BLM,累积量,300mg,，卡氮芥,1200mg/m,2,，环己亚硝脲,1100mg/m,2,防治措施,用药前对患者身体状况进行全面评估，高龄、肺功能不良慢性支气管炎患者禁用或慎用,肺毒性发生率高的药物,(BLM,、,BUS,、,MMC),避免联合使用或与放疗同时应用,一旦发生毒性，立即停药，大剂量应用皮质类固醇激素，逐渐减量并维持,配合有效抗生素预防感染，低氧流量吸入,9,、肝毒性,特征,多为急性损害，表现为中毒性肝炎和胆汁淤积，严重者可致肝硬化,了解患者用药史、饮酒史及肝功能状况，化疗前、后定时检查肝功能，区别原发性、转移性肝癌和病毒性肝炎,防治措施,临床症状不甚明显，仅丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶、,-,谷氨酰转移酶显著升高等血清酶学改变，则停药后可自行恢复,调节饮食，避免高糖、高脂饮食加重肝脏负担,应用保肝药物,(,联苯双酯,),有助降低转氨酶；类固醇激素利于改善症状、防止肝纤维化；应用,VitB,、大剂量,VitC,10,、泌尿系统反应,机理,抗肿瘤药物,肿瘤细胞,杀,尿酸沉积,排尿障碍,肾功能损害,顺铂,伤,崩,解,最,强,临床特点,多发生于用药,7,12,天，一月左右恢复，,少数不可逆,肾功能显示,BUN,、,Cr,升高，,GFR,下降,多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用,肾毒性强的化疗药,防治措施,化疗前评估患者的肾功能,(,常用指标为：血尿素氮、,血肌酐、尿,2,微球蛋白,),肾毒性强的药物,(DDP,等,),，要求应用前、后,6,小时,内尿量保持在,150,200 ml/h,，随后,2,3,天内维持,尿量,100 ml/h,以上,使用,MTX,前一天水化、碱化尿液（,pH7.4,）至化,疗结束后,3,天，同时监测血药浓度,大剂量药物化疗时，合用促进尿酸排泄药,肾功能异常，建议利尿剂合用肾血管扩张剂、抗 氧化,剂、碱性药物，保持尿液碱性且每日尿量大于,3000 ml,11,、神经系统毒性,常见药物,长春碱类、草酸铂、肽素类、顺铂、,甲氨喋呤、,5-FU,、干扰素等,剂量依赖性毒性，停药后可恢复,毒性反应类别,外周神经毒性,中枢神经毒性,长春碱、顺铂、草酸铂,异环磷酰胺、,5-FU,防治措施,胆碱能受体激动剂，禁食和胃肠减压，静脉营养支持,忌冷食、冷饮，勿接触冷水或其他冷的物品,个体化用药，密切观察，以减少不良反应,发生周围神经炎时给予维生素,B,l,、,B,12,等,中医药，针灸，导泄灌肠,12,、出血、凝血障碍,调整用药周期并减少药物剂量,必要时，补充血小板治疗,常见药物,光辉霉素、左旋门冬酰胺酶、,贝伐单抗、吉非替尼、伊马替尼,处理原则,13,、远期反应,免疫抑制,肺纤维化,第二原发恶性肿瘤,生长迟缓、 不育,烷化剂类甲基苄肼长春花碱,发生率,6%-15%,，放化疗综合可致其发生率升高,不良反应监测,及预防措施,规范用药,合理用药,宣教与检测,早发现早处理,注重临床,经验积累,Thanks,！,