抗心绞痛药课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概 述,冠状动脉供血不足,引起的心肌急剧的、暂时的,缺血与缺氧,综合征，,临床表现,:,阵发性的,胸骨后压榨性疼痛,并向左上肢放散。,分型,劳累型心绞痛,：稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛,自发型心绞痛,：卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛,混合型心绞痛,运动,情绪激动,食物,寒冷,易感因素,缓解因素,休息,舌下含服硝酸甘油,稳定型心绞痛,常见病因：动脉粥样硬化,胸骨后疼痛，不超过,15min,BACK MAIN EXIT INDEX NEXT,心绞痛通常伴随,ST,段压低,Standing,1,min.,3,min.,7,min.,9,min.,稳定型心绞痛,在发作间，,ECG,完全正常,不稳定型心绞痛,频率增加、疼痛严重程度及持续时间延长,多发生在休息时,10-20%,病人发生心肌梗死,冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血，斑块纤维帽出现裂隙、血小板聚集,/,刺激冠状动脉痉挛。,变异型心绞痛,休息状态下由于冠状动脉痉挛所致,短暂,ST,段抬高,BACK MAIN EXIT INDEX NEXT,心绞痛的病生理特点,心肌暂时性缺血缺氧，代谢产物乳酸、组胺、钾离子等刺激交感神经传入中枢引发疼痛。,心绞痛是由于心脏血和氧的供需失平衡所致。归纳为两方面：,冠脉供血不足,心肌耗氧量,室,内,压,室,内,容,积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,Arrhythmias,心肌缺血,胸 痛,LV Dysfunction,O,2,demand,O,2,supply,灌注压,血流量,侧支循环,抗心绞痛药物作用,增加冠状动脉供血：,解除冠脉痉挛或促进侧枝循环的形成,降低心肌需氧量：,减弱心室壁肌张力；降低心肌收缩强度；减慢心率,抗血小板粘附、聚集，抑制血栓形成,抗心绞痛药物分类,硝酸酯类,Nitrates,受体阻断药,-blockers,钙拮抗剂,calcium channel blockers,抗血栓、抗血小板药,硝酸酯类,Nitrates,硝酸甘油（,Nitroglycerin,，,NTG,）,硝酸异山梨酯,（,isosorbide dinitrate,，,ISDN,消心痛）,硝酸戊四硝酯,（,pentaerythritol tetranitrate,）,单硝酸异山梨酯,（,isosorbide mononitrate,，,ISMN,）,硝酸甘油（,Nitroglycerin,）,【,药理作用,】,松弛平滑肌的作用，以松弛血管平滑肌最明显。,静脉动脉，较大的冠状动脉有明显舒张作用，扩张肺血管,毛细血管括约肌较弱,1.,降低心肌耗氧,（,1,）扩张静脉，降低前负荷,:,较大的静脉扩张（最明显）使血液贮存在静脉中回心血量减少前负荷下降 室壁张力、,LVEDP,下降心肌耗氧量,（,2,）舒张动脉，降低后负荷：,动脉扩张左室射血阻力减少后负荷 心脏作功减少心肌耗氧量,（,3,）对心脏区域性耗氧量的影响：在没有明显增加冠脉流量的情况下，选择性增加心内膜下层,PO,2,缺点：,血压下降,反射性心率增加，心肌收缩力增加心肌耗氧增加,2.,改善心肌血液重分布，有利于,缺血区,血液灌注,选择性扩张冠脉大的输送血管，增加缺血区血流量,降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性,刺激侧支循环或使已有的侧支循环开放，增加缺血区血液灌注,作用机制,硝酸酯类,谷胱苷肽转移酶,NO,-SH,亚硝基硫醇,+,鸟苷酸环化酶（,Fe,2+,）,cGMP,+,cGMP,依赖性蛋白激酶,Ca,2+,肌球蛋白轻链,去磷酸化,血管平滑肌松弛,【,体内过程,】,不宜口服，明显首关效应（,F: 8%,）,舌下含化,易吸收（,F: 80%,），且避免首关效应。,1,2,分钟起效，持续,20,30,分钟。,也可经,皮肤吸收,（,2%,硝酸甘油软膏或贴膜剂）。,在肝内经谷胱苷肽,-,有机硝酸酯还原酶代谢，生成二硝酸代谢物，一硝酸代谢物,【,临床应用,】,1.,治疗心绞痛：,适用于各类心绞痛,既可用于缓解急性发作，又能作为预防用药，也可用作诊断性治疗,急性发作：舌下含服或气雾吸入,发作频繁：静脉滴注,预防：皮肤给药，口服缓释片、口颊片,（注意体位、血压）,2.,治疗急性心肌梗死,早期短时间小剂量静脉注射硝酸甘油,减轻耗氧量，减轻缺血损伤，改善与缺血性心肌损伤和梗死面积有关的侧枝循环，减少梗死面积。,抗血小板聚集和粘附作用,3.,治疗心功能不全,4.,急性呼吸衰竭及肺动脉高压,【,不良反应,】,多为,扩张血管,所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快、搏动性头痛、,体位性低血压,及,晕厥,等。,剂量过大,可使血压过度下降，冠脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经，加快心率，加强心肌收缩力，,加重心绞痛,。,超剂量,可引起,高铁血红蛋白血症,大剂量连续服用,2,3,周可出现,耐受性,，停药后可恢复，可能与巯基耗竭、自由基增多、反射性交感亢进有关,硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯,作用较弱，起效较慢，作用维持时间较长。,主要口服用于心绞痛的,预防,和心肌梗死后心衰的,长期治疗,。,肾上腺素受体阻断药,普萘洛尔,propranolol,【,抗心绞痛作用,】,1.,降低心肌耗氧量,-,受体阻断心率 、心肌收缩力 心肌耗氧量,缺点：心肌收缩力减弱，使射血时间延长，心排血不完全 ，心室容积扩大，增加耗氧量,【,抗心绞痛作用,】,2.,改善心肌缺血区血液供应,降低心肌耗氧量，使非缺血区血管阻力增高,促使血液流向缺血区,缺血区,供血,心率,心舒张期相对延长,有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区,缺血区,供血,增加缺血区侧支循环,3.,改善心肌代谢：,抑制脂肪水解酶，使,FFA ,心肌耗氧量,增加心肌缺血区对葡萄糖的摄取和改善葡萄糖的利用，加强糖代谢，使心肌耗氧量下降,4.,促进氧合血红蛋白解离，使全身组织的供氧,5.,改善冠脉循环：抑制由,ADP,、肾上腺素、胶原和凝血酶诱导的血小板聚集作用,【,抗心绞痛作用,】,【,临床应用,】,硝酸酯类不敏感或疗效差的,稳定型心绞痛,，可使发作次数减少（对伴有心律失常及高血压者尤为适宜）,无禁忌证的不稳定型心绞痛,：,变异性心绞痛不宜应用,用于,心肌梗塞,，能减小梗塞范围，降低死亡率,普萘洛尔与硝酸酯类联合使用的优缺点,两药,协同作用使耗氧减少,两药可互相,弥补不足,-,硝酸甘油本身引起的反射性心率加快和心肌收缩力增加，可被普萘洛尔防止。,-,普萘洛尔引起的心室容积扩大，心射血时间延长，可被硝酸甘油缩小,可使各个药物,用量减少，不良反应减轻,联合用药注意： 两药均可使,血压下降,，如血压下降过多，冠脉灌流会减少，这样对心绞痛不利。,硝酸酯类与普萘洛尔合用治疗心绞痛的效应,作用,硝酸酯类,受体,阻断药,硝酸酯,+,受体阻断药,动脉压,心率,（,反射性）,心肌收缩力,（,反射性）,抑制,/,不变,射血时间,缩短,延长,不变,舒张期灌流时间,缩短,延长,延长,左室舒张末压,不变,/,降低,心脏容积,不变,/,缩小,钙通道阻滞剂,硝苯地平,nifedipine,维拉帕米,verapamil,地尔硫卓,diltiazem,哌克昔林,perhexiline,普尼拉明,prenylamine,.,【,抗心绞痛作用,】,1,降低心肌耗氧量,(1),扩张血管，减轻心脏负荷：尤其是小动脉，,(2),抑制心肌收缩力，减慢心率,2.,扩张冠状血管：,(1),舒,张冠脉中较大的输送血管及小阻力血管。,(2),增加侧支循环，改善缺血区的供血和供氧。,【,抗心绞痛作用,】,3,保护缺血的心肌细胞,:,减轻缺血心肌细胞的钙超负荷,4,抑制血小板聚集,:,阻止钙内流,降低血小板内钙浓度,抑制血小板聚集,【,临床应用,】,1.,治疗冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛，也可用于稳定型和不稳定型心绞痛,2.,治疗伴有哮喘和阻塞性肺疾病的心绞痛,3.,治疗伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛,钙拮抗剂抗心绞痛作用,硝苯地平（心痛定、,Nifedipine,）,对变异型心绞痛最有效。与,受体阻断药合用，疗效相加,维拉帕米（异搏定,erapamil,soptin,）,对变异型心绞痛因其扩冠作用较弱，单用疗效较差。与,受体阻断剂合用时，注意对心脏、血管的抑制作用明显,地尔硫卓（,diltiazem,）,各型心绞痛均可应用,钙拮抗剂与,b,受体拮抗剂合用,降低心肌耗氧量起协同作用,b,受体拮抗剂可消除钙拮抗剂引起的反射性心动过速,钙拮抗剂可抵消,b,受体拮抗剂收缩血管作用,谢 谢,