心脏生化检验

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2007.6.23年仅59岁的相声演员侯耀文在家中突然去世，原因心源性猝死。,4分钟最佳抢救时机！,50年代后期： 47.2/10万 第五位,心血管病及我国人口死亡率,60年代： 36.05/10万 第五位,70年代： 115.74/10万 第二位,80年代： 119.34/10万 第一位,我国城乡居民中心血管疾病死亡率成上升趋势，已成为首要死因。,心脏是人体内最重要的器官，犹如有效和耐久的泵，把血液送到全身。心脏的特殊工作方式是基于心脏独特的解剖、组织结构和生理、生物化学特点，也是理解心肌损伤标志物的基础。,第十五章,心脏功能检验,本章内容概要：,本章教学要求：,掌握:酶类及蛋白类心脏标志物的种类、特点及临床意义；,熟悉:酶类及蛋白类心脏标志物的测定；,了解:心脏的结构和功能、心脏疾病的诊断。,第二节 心脏标志物的选择和评价,第一节 概述,第二节 心脏标志物的测定,5,第一节 概 述,心脏的结构和功能,心脏疾病的的诊断,6,一、心脏的结构和功能,结构：,功能：,内分泌功能,体内的物质运输,7,二、心脏疾病的诊断,心脏疾病的诊断技术：,心电图,超声心动图,心导管检查,核素心血管造影,电子计算机断层扫描（CT）,血液生化检查：酶类及蛋白类心脏标志物,影像学检查：,价格昂贵不适合动态监测,价格较便宜且适合动态监测,8,急性心肌梗死,（acute mycocardial infarction,AMI）,1969年，国际卫生组织（WHO）规定AMI的诊断标准：,典型的病史和长期的胸痛。,明显的心电图改变。,一系列酶的改变,以上三项中的二项以上阳性可诊断为急性心肌梗死。,9,2000年对AMI 诊断的标准：,心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如下症状之一可诊断为AMI。, 缺血症状。, ECG出现病理 Q 波。, ECG呈缺血改变（ ST 段抬高或降低）, 冠状动脉检查有异常。,10,第二节 心脏标志物的测定,心脏标志物,酶类标志物,乳酸脱氢酶及同工酶(LDH),门冬氨酸氨基转移酶AST,肌酸激酶及其同工酶(CK),蛋白质类标志物,肌红蛋白(Mb),肌酸激酶同工酶质量,心肌肌钙蛋白(cTn),-羟丁酸脱氢酶HBDH,11,一、酶类标志物,二十世纪五十年代,LDH,AST,HBDH,诊断急性心肌梗死（AMI）,二十世纪六十年代,CK,二十世纪七十年代,CK-MB（金标准）,LDH1,12,（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制,心脏酶主要分布于心肌细胞内，当心肌细胞缺血时，心肌酶释放入血，其升高的时间及浓度和以下机制有关：,1心肌酶的释放速度：,心肌细胞内外酶浓度的差异,影响因素：,酶在心肌细胞内定位及存在形式,酶蛋白分子量的大小,13,2心肌酶在细胞间隙的分布和运送,心肌细胞中的酶经过两种途径进入血液：,途径一：心肌酶释放后进入毛细血管直接入血,途径二：心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流,进入血液。,心脏受损时心肌酶主要通过第二种途径进入血液，故酶升高存在延迟,14,3血中酶的清除：不同的酶在血清中清除时间不同,从尿路排泄。,肝脏及网状内皮系统对酶的清除。,酶在血管内失活或分解。,可能的机制包括：,15,（二）急性心肌梗死的酶类标志物,1肌酸激酶,分布,骨骼肌细胞和心肌细胞中，也存在于脑和其它组织细胞。,CK是心肌中主要的能量调节酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸（CP）和ADP，CP可以运送至细胞质中并储存。CK存在于需要大量能量供应的组织，除肌肉外还常见于肾脏远曲小管、脑组织。CK分子量80kD，在肝脏被清除。,16,亚类,由M和B亚基组成的二聚体，有三种同工酶：,CK-MM，CK-BB ， CK-MB 。,CK-MB1和CK-MB2,CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3,17,CK-MM1CK-MM2CK-MM3，CK-MB1CK-MB2。,正常血清中各亚型的含量,AMI时,组织型的MM3和MB2大量释放入血，CK-MM3/CK-MM1和CK-MB2/CK-MB1比值超过1.0，此变化明显早于CK和CK-MB的升高。CK-MB2/CK-MB1在AMI发病后1小时达到峰值，CK-MM3/CK-MM1在3小时达到峰值。显然CK亚型分析在诊断AMI的特异性和灵敏度方面优于CK总酶和同工酶。,18,2乳酸脱氢酶,亚类,LDH是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要酶，广泛存在于多种组织细胞的胞浆和线粒体中，分子量为135kD的四聚体，由M型和H型亚单位构成5种同工酶：按电泳速度的快慢命名为LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5，不同组织有其特征性同工酶。心脏、肾脏和RBC所含LDH同工酶比例相近，以LDH1 和LDH2 为主。,。,肝,骨骼肌,肾脏,红细胞,心肌,阴极,阳极,19,分布,心肌细胞中主要的LDH为LDH1。,心肌梗死和肝病病人清,LDH,同工酶谱的变化,1,心肌梗死酶谱,正常酶谱,肝病酶谱,2,3,4,5,酶活性,20,对于可疑的心肌梗死病人：。,测定总LDH和-羟丁酸脱氢酶（HBDH）,HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得的LDH活性，LDH1和LDH2比其它同工酶对酮丁酸有更大的活性，因此HBDH活性相当于LDH1和LDH2。在诊断AMI时，HBDH的特异性高于LDH总活性，但不及LDH1同工酶,21,3天门冬氨酸氨基转移酶,分布,又称谷草转氨酶（GOT）， AST分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肾脏。RBC含的AST为血清10倍，故溶血会使测定结果升高。AST由两条多肽链构成，分子量约为100kD。,亚类,两种同工酶，胞浆型和线粒体型（ASTm）,22,对于心肌梗死的诊断,ASTm 在心肌细胞发生坏死后释放入血，在AMI发生后612h升高，24-48h达高峰持续到第五天或一周降低。对于心肌梗死的诊断无特别意义，主要用于预后的判断。ASTm的活力大小同并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。,23,4AST、LDH和CK的特异性比较,AST在心肌细胞中含量最多,但也大量存在于其它多种器官，如肝脏，肌等，故其诊断特异性较低。,LDH在心肌细胞中的含量仅次于肾，其分子量较大，在AMI时血清中此酶活性升高较其它酶迟 LDH在亚急性AMI诊断上有一定价值。LDH分布广泛，特异性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性白血病及广泛转移、的恶性肿瘤均可使LDH增高。电泳分析LDH1或测定HBDH活性可提高LDH的特异性。,24, AMI时CK阳性率及心电图ST段异常相近（95%）。心电图不易发现的心内膜下梗死合并传导阻滞，多发性小灶性坏死及再发性梗死，CK大多升高。而肺梗死、心绞痛、陈旧性梗死则CK一般不升高。另外，CK分子量不大，且大量存在于胞质中，在发生AMI时，相对其它酶，它最早进入血液。CK在体内的半寿期明显较其它酶短，AMI后，CK急剧升高，并很快（4872小时）恢复正常，因此不能用于亚急性心肌梗死的诊断。,25,（三）急性心肌梗死后心肌酶的时相变化,对单纯性急性心肌梗死病人,26,(四) 心肌酶的生理变异,在应用心肌酶对AMI进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。,1性别：,LDH在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到14岁时达成人水平。,2年龄：,3运动：,血清CK在男性明显高于女性,升高程度和运动量及持续时间有关，也及运动者是否经常锻炼有关，训练有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。,27,（五）心肌酶的测定,1方法学及其发展：经过三个阶段：,二十世纪五十年代中期，生化分析仪的广泛使用，临床实验室开始采用,“,连续监测法,”,二十世纪五十年代以前大都使用,“,固定时间法,”,从二十世纪七十年代以来，随着免疫技术的发展，出现利用酶的抗原性,，通过抗原抗体反应直接测定酶质量的方法,28,LDH及其同工酶测定方法：常用电泳法、免疫抑制法测定，后者已有开发试剂盒，并用于自动生化分析仪，使LDH及其同工酶测定广泛应用于临床。,CK的检测方法：生物化学法：是最常用的CK检测法。免疫法：新一代的方法是用单克隆抗体测定CK-MB的质量（mass），检测限为1g/L，较酶法更灵敏、稳定、快速，可自动化。,29,2标本的处理对结果的影响,标本在采集、分离和贮存等过程可能会影响酶的活性。,压脉带使用时间过长,溶血可引起LDH明显增高,采血后12小时及时分离血清。,心肌酶在体外随存放时间和温度其活性产生变化,表15-2 心肌酶在不同温度储存的稳定性（活性变化小于10）,酶,室温（25）,冰箱（04）,冰冻（25）,AST,3天,1周,1月,CK,1周,1周,1周,LDH,1周,13天,13天,30,（六）参考范围及临床意义,LDH1 14%26%；LDH2 29%39%；LDH3 20%26%；,1.乳酸脱氢酶及其同工酶,【参考范围】,LDH：成人120230U/L(LP法) 儿童140260U/L(LP法),LDH同工酶（成人）：,LDH1/LDH2 0.45%0.74%,LDH4 8%16%； LDH5 6%16%；,31,【临床意义】,LDH增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎、传染性单核细胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、贫血、骨骼肌损伤、及肝硬化等。LDH降低无临床意义。,LDH同工酶对于AMI发生24小时之后的诊断有帮助，心肌梗死后1012小时LDH1升高，高峰时间为4872小时。心肌梗死时LDH同工酶分析，LDH1/LDH2的比值分析有重要临床意义，一般情况下LDH1/LDH2小于1，当LDH1/LDH2大于1时，对诊断心肌梗死具有重要价值。,32,2肌酸激酶及其同工酶,【参考范围】,CK-MB：1025 U/L 或 CK-MB/CK5%(免疫抑制法),【临床意义】,CK增高：见于心肌损伤、剧烈运动、妊娠、肌肉注射、心脏外科手术、治疗性电休克、心脏导管插入术、冠状动脉造影术、整形外科手术、腹腔手术、进行性肌营养不良、多发性肌炎及脑血管意外等,CK降低主要见于恶病质及神经性肌萎缩。,CK-MB增高见于心肌损伤和心肌梗死,CK：男性45180U/L 女性25130U/L 儿童75540U/L,33,3天门冬氨酸氨基转移酶,【参考范围】：,AST：040U/L,【临床意义】：,AST在AMI发生后612h升高，2448h达高峰持续到第五天或一周降低。,AST测定可用于诊断AMI，AST在AMI的时相变化和CK相似,升高幅度不如CK，恢复早于LDH，故诊断AMI的价值很小，国内外不少学者认为诊断AMI的心肌酶可以不包括AST。AST现主要用于肝脏疾病的诊断和鉴别诊断。,34,二、蛋白类标志物,血清心肌酶的测定对AMI的诊断存在的不足之处：,特异性较差,酶活性升高出现较晚（如CK在发病后38小时才升高）,持续时间短,35,从临床应用的角度，希望的心脏标志物是,在心肌细胞中高浓度存在而在非心肌组织中不,存在，即高特异性。,心肌损伤发生后能快速释放到血中，以便在早,期损伤获得高灵敏度的诊断。,在血中能维持较长时间的高浓度，即长,“,窗口,期,”,。,能被快速分析。,36,(一)急性心肌梗死的蛋白类标志物,1肌红蛋白（myoglobin ,Mb）,结构特点：Mb是横纹肌组织特有的色素蛋白，分子结构和血红蛋白的亚基相似，由一条多肽链和1个血红素分子构成。,Mb是一种氧结合蛋白，分子量小，仅17.8kD，且位于细胞质内，故出现较早，是AMI发生后最早的可测标志物。,N,端,C,端,37,分布：Mb主要存在于骨骼肌和心肌中，其含量为：骨骼肌39mg/g，心肌为1.4mg/g。,功能特点：Mb能可逆地及氧结合，在肌细胞内有贮存和运输氧的能力。,38,测定的方法：,临床意义：,Mb是AMI血清中最早出现的生化标志物；,AMI患者血清Mb的升高幅度和持续时间及梗死面积和心肌坏死程度呈明显正相关；,Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，通过肾脏排泄来清除，当骨骼肌损伤或肾排泄功能障碍时可引起血清Mb升高，引起AMI诊断的假阳性。因此，应用血清Mb诊断AMI时，必顺结合临床症状和病史，排除引起血清Mb升高的其它因素，才能确定诊断。,免疫化学法，包括放射免疫测定法、酶联免疫测定法、胶乳凝集试验和免疫比浊法、荧光免疫测定法和滴金免疫法等。,39,1. 优点,1）在AMI发作12h内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的AMI标志物；,2）能用于判断再灌注是否成功；,3）能用于判断再梗死；,4）在胸痛发作212h内，肌红蛋白阴性可排除AMI诊断。,肌红蛋白的评价,2. 缺点,1）特异性较差,2）窗口期太短，回降到正常范围速度太快，峰值在12h，AMI发作后测定易见假阴性。,40,2心肌肌钙蛋白,结构特点：肌钙蛋白（troponin，Tn）是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收缩和舒张过程中起重要作用。Tn由肌钙蛋白T（TnT）、肌钙蛋白I（TnI）和肌钙蛋白C（TnC）三个亚单位组成 。,心肌肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn）及骨骼肌的Tn结构不同，是心肌细胞特有的标志物。,41,功能特点：TnT将肌钙蛋白复合物及原肌球蛋白连接在一起，大部份以结合形式存在于细丝，约6%以游离形式存在于细丝外。TnI是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位，有防止肌肉收缩的作用。TnC则能和钙结合，肌肉收缩时活化细丝。,42,临床意义：,cTn在缺血性心脏疾病的早期，血清浓度也明显增加，敏感性和特异性很高，持续时间长，可作为缺血性心脏疾病有价值的诊断指标。,心肌细胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收缩蛋白，对心肌坏死或损伤有高度的敏感性和特异性，由于在血中含量极低，因此少量的心肌坏死，血液中浓度快速升高。cTnT在胞浆中有少量的游离形式，心肌梗死发生后快速释放入血，肌原纤维中cTnT以cTnT-I-C复合物的形式存在，因此释放缓慢。cTnT在心肌梗死发生后34小时血中出现升高，并能维持10天或更长的时间。cTnI无游离形式，心肌梗死发生后,释放到血中的形式主要为cTnI-C和少量的cTnT-I-C复合物。及cTnT相同，AMI发生后其变化同CK-MB，即4小时可检测到升高，峰值在1418小时，血中维持升高510天。,cTnT 和 cTnI是目前心肌损伤最具特异性的标志物,“,微小心肌损伤,”,（minor myocardial damage MMD）,43,测定的方法：,主要是免疫法,心肌肌钙蛋白的评价：,优点,1）敏感性高于CK，不仅能测出AMI，且能检测微小损伤，如不稳定心绞痛、心肌炎；,2）特异性高于CK；,3）有较长的窗口期，cTnT7天，cTnI10天，甚至14天，有利于诊断迟到的AMI和不稳定心绞痛、心肌炎的一过性损伤；,4）双峰的出现，易于判断再灌注成功及否；,5）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围有较好的相关性,缺点,1）在损伤发作6h内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小；,2）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。,44,3.CK-MB质量,CK-MB为CK的同工酶，主要存在于心肌细胞中。CK-MB质量指用免疫法测定CK-MB酶蛋白的量，由于免疫抑制法有许多不足而逐渐被CK-MB质量测定所代替。在AMI发生后38小时即可在血中检测到CK-MB升高，930小时可达峰值，血中维持升高23天。CK-MB的正常参考范围依试剂的不同而不同。,45,（二）蛋白类标志物的测定,肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、CK-MB质量均采用免疫学方法进行测定,3测定前的因素,1测定的标准化,2测定的不精确性,不足,优点：,该方法抗干扰能力强，准确度高，特别是CK-MB的质量分析大大提高了CK-MB在诊断AMI时的准确性。,46,第三节 心脏标志物的选择和评价,1早期标志物,2中晚期标志,3排除标志物,4确证标志物,5经济原因,6分析时间周期,心脏标志物依特点不同可分成：,(6h内，Mb、CK、CK-MB、cTnT、cTnI）,(23天，LDH同工酶、cTnT、cTnI）,(Mb、cTnT、cTnI）,(612小时升高，窗口期长， cTnT、cTnI ）,47,选择题,1目前国内外一致认为可作为急性心肌梗死早期诊断标志物的是 (C),A.AST B.肌红蛋白C.CK-MB亚型,D.LDH E.ALT,2. 下列哪项不属于传统心肌酶谱检测指标（A）,A.cTn B.LDH C.CK,D. AST E.LDH1,3目前常用的心肌酶的测定方法是 (D ),A.电泳法 B.免疫学方法,C.固定时间法 D.速率法,48,问答题：,1.心脏标志物主要有哪两类。分别举例说明。,心脏标志物分为酶类标志物和蛋白类标志物。酶类标志物包括乳酸脱氢（LDH）及同工酶、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶；蛋白类标志物主要包括肌红蛋白（Mb）、肌酸激酶同工酶质量（CK-Mb）、心肌肌钙蛋白（cTn）。,49,2.,简述传统心肌酶谱及其特性。,答：（,1,）,CK,及其同工酶：,CK,和,CK-MB,在,AMI,发生后,2h,4h,即升高，,20h,左右达峰值，,2,4,天后回复正常水平，是诊断心肌梗死较灵敏、特异性较高的指标,（,2,）,LDH,及其同工酶：,LDH,同工酶对于急性心肌梗死发生,24,小时后的诊断有帮助，心肌梗死,10,12,小时时,LDH1,升高，,48,72,小时达到峰值。,LDH,同工酶分析,LDH1/LDH2,大于,1,对于心肌梗死临床诊断具有重要价值。,（,3,）,AST,：在,AMI,中的变化类似于,CK,，但敏感性不高，特异性较差，血清单纯,AST,升高不能诊断心肌损伤。,50,