心脏病剖宫产麻醉处理

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例,北京安贞医院：,10,安贞医院年妊娠合并心脏病情况,11,病例,患者,岁，术前诊断宫内孕周，孕产，妊娠合并先天性心脏病，动脉导管未闭，重度肺动脉高压，低蛋白血症,术前一天超声心动检查结果：先天性心脏病，动脉导管未闭，大动脉水平左向右分流，重度肺动脉高压,(),，右室壁增厚，双心室增大,二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度关闭不全，肺动脉主干及分支增宽,拟于硬膜外麻醉下行剖宫产术,12,病例,入室后局麻下行桡动脉及中心静脉穿刺，血压，心率次分，血氧饱和度，于腰椎间隙行硬膜外穿刺置管，穿刺针进针深度，向头置管。局麻药选用利多卡因和罗哌卡因：混合试验量后根据麻醉平面逐渐追加药物，直至平面满意,取出胎儿前下肢止血带充气防止回心血量骤增。剖出胎儿后予腹部沙袋加压。血管活性药采用多巴酚丁胺,。术中入液，出血，尿,术后回，天后转回产科,13,安贞医院临床病例总结,艾森曼格综合征患者剖宫产的麻醉处理,高志峰 卢家凯 卿恩明,艾森曼格综合征（ ）为一组由先天性心脏病引起的肺动脉高压、右向左分流的综合征群。其特点为左向右分流型先天性心脏病伴显著性肺血管阻力升高，使肺动脉压达到或超过体循环压力，导致血液通过心内或心外异常通路产生双向性分流或右向左分流。艾森曼格综合征被认为是妊娠的禁忌,妊娠合并先天性心脏病剖宫产的麻醉管理,夏星 卢家凯 卿恩明,随着外科技术以及内科治疗的发展，许多先心病患者获得了完全的外科矫治或姑息治疗，没有条件或失去手术机会的病人也可以通过有效的内科治疗得以延长生命，因而，合并先天性心脏病的孕产妇的比例有明显增加的趋势，合并先天性心脏病也成为孕产妇死亡的第三大原因。尽管这种高危妊娠推荐在良好的镇痛下采取产道分娩，但仍有部分病人需施行剖宫产手术，有些则需要经剖宫.,14,先心病孕妇围术期处理要点,血流动力学监测:对于分流量较大、轻度以上肺动脉高压、年龄较大和伴有其它全身性疾病的先心病孕产妇应首选有创循环监测。,绝大多数可在硬膜外阻滞下完成:心功能,凝血,肺高压,硬膜外阻滞选择逐渐增加剂量、缓慢达到满意麻醉平面的方法,适当强心和注意改善肺循环阻力,对于未修复的主动脉缩窄患者，妊娠后期和分娩时有左室衰竭、主动脉破裂或形成夹层的危险,合并艾森曼格综合征孕产妇的病死率可达，,15,病例,患者岁，宫内孕周，孕产，妊娠合并先天性心脏病，动脉导管未闭，艾森曼格综合症，重度肺动脉高压 （），双向分流, 心功能级,低氧血症，特发性血小板减少（），低蛋白血症,急诊手术，术前入住,16,术前血气,17,病例,经全院会诊, 终止妊娠,拟于全麻下行剖宫产术,入室前行桡动脉穿刺及中心静脉穿刺,入室血氧饱和度，心率 ，,18,病例,麻醉诱导：丙泊酚，氯胺酮，罗库溴胺,麻醉维持：持续泵注丙泊酚，芬太尼，咪达唑仑，哌库溴胺,血管活性药,:,爱倍,多巴酚丁胺,凯时,双下肢止血带,19,病例,剖出一女性活婴，体重，出生分钟 分，分钟 分,术毕放置漂浮导管，,术中入液,(,胶,晶,),，出血，尿量,20,术后血气,术后超声,21,回， , , ， ， 次分， 丙泊酚，多巴酚丁胺,，凯时 , 爱倍,次分 ,次分， , , 血小板,次分， , ， ,泵注,清醒，镇静咪达唑仑芬太尼，输血小板,多巴酚丁胺调至,，凯时调至 ,持续镇静,病例,22,术后血气,23,病例,持续镇静,血小板，停爱倍,悬红,白蛋白,24,病例,血压下降至，调多巴酚丁胺至, 降低镇静药剂量,降低镇静药剂量,白蛋白,维持治疗,血浆,25,病例,日,多巴酚丁胺调至, 降低镇静药剂量,血浆,血浆,次分， ,次分， ,米力农, 万他维,雾化吸入，艾力达胃管给药,白蛋白,多巴酚丁胺调至,次分， ,多巴酚丁胺调至,26,27,病例,日,白蛋白,次分， ,艾力达 胃管给药,多巴酚丁胺调至, 停镇静,次分， , ，试脱机,次分， , 次分，拔气管导管, 拔管前血气 ： ， ，,日,巴酚丁胺调至,日,转出,28,瓣膜病孕妇围术期处理要点,当出现以下情况时应该进行超声心动图检查，判别是否存在病理性瓣膜异常：舒张期杂音、连续性杂音、收缩期杂音增加或当杂音伴随临床症状和异常,心脏瓣膜关闭不全的孕产妇对妊娠的耐受程度要强于瓣膜狭窄患者,二尖瓣狭窄（）占孕产妇风湿性心脏瓣膜病的，大约的患者在妊娠期间才出现症状，重度孕产妇的病死率为,主动脉瓣狭窄（）的孕产妇临床症状出现较晚，只有当瓣口面积小于时才会出现症状。一旦出现症状，病死率较高,可在硬膜外阻滞下进行阴道分娩或在硬膜外全麻下剖宫产,在左室功能下降、左心梗阻（主动脉瓣狭窄，瓣膜口、二尖瓣狭窄, 瓣膜口,，原则上每日达到负平衡，争取减慢过快的心率，尽早结束分娩，减轻产妇心脏负担。,入住妇产科期间，患者未诉明显不适，但双肺听诊呼吸音粗。再次行超声心动检查，结果示：左心，右房扩大，左室舒末内径：，左室收缩功能明显下降，：，二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（轻中度）。,46,病例,为进一步调整心功能，转入我院，治疗方面：倍他洛克换为阿替洛尔,，地高辛片加量，由改为，加用万爽力,(,曲美他嗪,),， ，其余治疗基本同产科，患者在治疗期间，未诉明显不适，心功能得到进一步加强,于手术前天床旁超声心动检查，结果示：左室舒末内径：，：，二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（中度），主动脉瓣关闭不全（轻度），左心功能减低。,47,病例,多科会诊以及院内组织各科专家集体大讨论后，决定尽早结束孕妇产程，以减轻其心脏负荷，在连续硬膜外麻醉下施行子宫下段剖宫产术。,患者未用术前药，入室后常规监测，：次分， ，吸氧后血氧饱和度能够达到，开放静脉，行桡动脉穿刺，：，行右侧颈内静脉穿刺。多巴酚丁胺,，凯时,右侧卧位，于行穿刺，过程顺利，置管翻身平躺后，给予利多卡因毫升，分钟后，再次给予毫升利多卡因，无不适后，测平面，再次给予毫升利多卡因，麻醉平面达到。,麻醉效果满意，开始手术，手术开始后测中心静脉压力为,手术过程中分别追加利多卡因毫升和毫升。,48,病例,术中剖出活男婴，体重，评分为。出生后立即气管插管，由气道滴入固尔苏。胎儿剖出后，孕妇循环波动不明显。,手术过程顺利，术中出血,输液。术毕各项生命体症没平稳，：，：次分， ，术毕返回。,入住后当天行床旁超声心动检查，结果示：左室舒末内径：，：，二尖瓣返流（中度），三尖瓣返流（轻度），：，左室收缩功能下降。,在期间治疗基本同和麻醉术中处理，天后加用华法令 ， ，并严格监测凝血功能。,49,病例,术后天患者生命体症平稳转回妇产科病房，治疗同。在产科期间，再次行心电图检查：窦速，心率次分，双房扩大，偶发房早，左室肥大，波改变。床旁超声心动检查：左心扩大，左室舒末内径：，：。二尖瓣返流（中重度），三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻），：，左室收缩功能下降。床旁胸片：双肺纹理粗重紊乱，似见斑片状模糊阴影，符合扩张性心肌病的影响学表现。,术后天患者出院。,50,51,的围生期冠脉夹层孕产妇没有冠心病危险因素，,在冠脉损伤中，发生在,产后肌肉或静脉注射麦角新碱与 相关，原因是它可导致冠脉痉挛,原先就有缺血性心脏病的孕产妇尤其危险，她们属于麦角新碱的应用禁忌,在产后早期出现的，自发性冠脉夹层形成是最常见原因，,病理生理学机制与主动脉夹层的形成相似，但是确切机理尚不清楚。,52,多见于妊娠晚期或产褥期，首次和再次妊娠无区别。如果在分娩周内发生，死亡率为。,典型病人表现是缺血性胸痛，同时出现异常，以及心肌酶提高。,当在分娩时发病，症状可被掩盖或钝化，和心肌酶也可出现不敏感现象。此时，诊断的敏感性指标，特异性的肌钙蛋白比肌酸激酶更敏感，后者可在正常分娩时增高。,53,在英国， 妊娠后新发心脏病如：围生期心肌病、心梗和主动脉夹层占孕产妇死亡的。,对于高度怀疑特别是对于已知有心脏病危险因素孕妇,（）放宽作放射介入检查的限制，,（）早期心内科专家的介入，,（）分娩过程中的有创监测。,54,合并心脏病孕妇危险分级,55,心脏病孕妇麻醉处理难点,血流动力学监测调节维护,右心功能评估与支持,肺循环状态的监测与调节,56,合并心脏病孕产妇选择全麻的主要原因,目前正在进行抗凝治疗并且凝血机制异常；,明显的循环状态不稳定；,心力衰竭没有得到满意控制；,严重瓣膜病、重度肺高压考虑围术期发生急性心力衰竭可能较大；,诊断不明的心脏病孕产妇行急诊剖宫产术。,57,导致出现临床问题的主要原因,不能准确诊断,各专业人员之间缺乏沟通,缺乏清晰的心脏病处理常规,不能动态、客观地分析临床情况,58,安贞心脏病孕产妇麻醉处理体会,充分的术前准备,合适的血流动力学监测,硬膜外阻滞为主的麻醉方法,积极的循环干预措施,注重术中、术后处理的连续性,59,降低心脏病孕妇死亡率的措施,应用适合的手段早期发现和诊断,得到专家的指导性建议,多专业团队支持,制定分娩计划,60,安贞常规:,心脏病妊娠的禁忌症：心脏病变较重，心功能,级及,级患者。既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎，年龄在岁以上，心脏病病程较长者。凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠周前行人工流产。,妊娠超过周时，终止妊娠必须用较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护，积极防治心力衰竭，使之渡过妊娠与分娩。,对顽固性心力衰竭的病例，应与麻醉科和内科医生配合，在严密监护下行剖宫取胎术。,如果患者拒绝终止妊娠，联系患者所在地的妇幼保健机构，共同监测患者孕期的病情发展，如有心功能恶化情况，及时来我院就诊。,61,安贞常规:,对有妊娠禁忌症的孕产妇，入院后在给予心电监护的同时迅速启动绿色通道。多科协助共同讨论，拟定治疗方案。包括产科、麻醉科、心内科、心外科、呼吸科等,对患者进行全面的检查，除了入院的常规化验和检查外，还包括超声心动、心电图、胸片、血气分析、肺动脉压力等，评价患者的心功能以及肺脏、肾脏等全身各脏器的功能,对患者耐受妊娠及手术的能力进行评估,62,安贞常规:,一般情况下，如果患者的心肺功能以及全身各脏器的功能尚佳，可以继续妊娠至周时终止妊娠。如果患者的心功能已经不能耐受继续妊娠，无论孕期长短都应以保证孕妇的安全为前提，尽早结束妊娠。,心功能恶化者的胎儿在宫内处于一个长期缺氧的状态，大部分存在胎儿生长受限及胎儿窘迫等问题，这时也不宜继续妊娠。,手术方式首选选择硬膜外麻醉下剖宫产术。因剖宫产减少了子宫收缩,屏气用力等,不过多增加心脏回心血量,血液动力学变化小,同时硬膜外麻醉可降低周围血管助力,减少心脏负荷。,63,安贞常规:,如果患者入院时已经出现心衰表现，原则是待心力衰竭控制后再进行产科处理，若为严重心力衰竭，经内科各种治疗措施均未能奏效，继续发展必将导致母儿死亡，也可边控制心力衰竭边紧急剖宫产，减轻心脏负荷，以挽救孕妇生命。,手术在产科、麻醉科、心脏科及儿科等多科室共同参与下完成。,术中密切观测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率以及血氧饱和度等，尽量加快手术速度，缩短手术时间。术中、术后应严格控制输液的速度和数量。,64,2009-,建院,25,周年,65,