糖尿病围手术期血糖管理

,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,糖尿病围手术期的血糖管理,汕大医学院一附院,林少达,概述,手术对糖尿病的影响,糖尿病对手术的影响,术前处理,术中处理,术后处理,概述,糖尿病患者需手术机会大于非糖尿病患者,25%-50%糖尿病患者一生中会经历各种手术,接受外科手术的中老年患者，10%-15%为糖尿病患者,急诊手术病人,23,合并糖尿病,白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高,手术对糖尿病患者的影响,正常人每天需,100,125g,外源性葡萄糖,围手术期禁食或没有及时补充,GLU,导致蛋白质、脂肪分解,升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解,应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于,边缘状态的心肾功能失代偿,肠道及中大型手术的围手术期禁食,手术前对血糖的严格控制要求,麻醉导致对低血糖反应性降低,胰岛素剂量未及时调整,循环中酮体产生增多！,死亡率增加！,低血糖危险性增加！,手术对糖尿病的影响,（一）应激状态：,手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤,1.应激的影响,胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素,、GH、CA,、胰高糖素等水平升高）,胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重,胰岛素需要量增加,胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,2,应激的其它影响,VIP、PRL、,血管加压素(,VP),等水平升高,巨噬细胞白介素-1和肿瘤坏死因子,1白介素-1(内源性致热原) 刺激肝细胞生成和释放 免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等,2肿瘤坏死因子(中毒性休克表现) 低血压、代谢性酸中毒、 高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等,3,应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化,血糖波动,诱发糖尿病急性并发症,麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,机体对疾病的应激反应,循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用,（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）,分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速,血 糖, 胰 岛 素, FFA,、,酮体、,乳酸,免疫功能异常,细胞损伤,/,凋亡,炎症,组织破坏,酸中毒,梗死,/,缺血,延长住院时间、死亡,ROS,转录因子,细胞因子及介质,感染扩散,（,二）代谢率升高,应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多,手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,（,三）酮症倾向,择期手术：术后3小时酮体可上升23倍,禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量,应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体,能量消耗：,CA,释放使心率快，换气量增加,胰岛素减少,胰岛素需要量增加,糖尿病对手术的影响,病程长、平时血糖控制不佳、老年患者,合并心脑肾等各种慢性并发症,手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等,增加术后感染机会：,糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低,抗菌能力减弱,局部血循环差,血糖高本身是细菌繁殖的培养基,糖代谢异常带来蛋白质分解增加,胶原合成减少,增加患者围手术期的死亡率！,糖尿病术后感染率是非糖尿病人的,1.5,倍 ！,增加术后伤口愈合的难度,糖尿病对手术的影响,（,一）糖尿病增加误诊,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数,及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆,老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,（,二）糖尿病增加手术死亡率,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出,表现于老年、病程长、血糖控制不佳者,麻醉意外增加,组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合,免疫功能下降和感染（全身、局部）,微血管病变,肾脏病变肾功能不全,神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等,大血管病变,心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血压、心源性猝死等,脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等,周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,（,三）低血糖风险增加,1,型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大,2,型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反,应衰退延迟低血糖,药物影响：,b,受体阻滞剂、某些麻醉药,CA,反应,不足掩盖低血糖,临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神,经精神症状视力模糊、定向障碍、,精神障碍、昏迷,术前处理,（一）一般原则,需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同,病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和,实验室检查结果,手术：手术类别、麻醉方式等,制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,（二）手术类别,小型手术,（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）,0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术,中、大型手术,（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）,1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,（三）术前检查,病史和查体,小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、血酮、尿糖、尿酮、电解质、血气分析等,中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等,根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,糖尿病患者术前安全性评估,术前对患者健康状况和血糖控制做全面评估,术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关,FBS10.0mmol/l,或随机,BS,13.9mmol/l,或术前,HbA1c9%,者的非急诊手术应予推迟,并发症筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,血糖控制,1,控制血糖的目的,不影响脂肪、蛋白质代谢,不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率,有利于伤口愈合,控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失,麻醉和术中用药时不引起低血糖,糖尿病患者术前的血糖控制要求,术前血糖控制水平强调个体化,择期手术一般在,7,10mmol/L,范围内为宜,眼部手术宜正常,5.8-6.7mmol/L,酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,急诊手术宜控制在,14mmol/L,以下,有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定,血糖最好控制在14,mmol/L,以下再施行手术,诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖,直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖,急诊手术,急诊手术的术前评估和治疗,术前评估,：,代谢紊乱情况,:,立即检测血糖,pH,肌酐,BUN,电解质,血容量,:,有无体位性低血压,尿量，有无血液浓缩（,BUN,和肌酐升高）,心脏检查,: ECG,术前内科治疗,如果代谢紊乱未纠正或血容量不足，在可能的情况下暂缓手术,.,尽可能纠正糖、电解和酸碱平衡紊乱,Insulin and glucose infusions,Saline infusion if volume is depleted, depending on renal function and cardiac status,Potassium infusion if renal function is normal and serum potassium is normal or low,Bicarbonate infusion only in patients with severe acidosis,择期手术术前糖尿病治疗选择,原口服降糖药不需变更者,2型糖尿病病人,病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症,单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在,7-10mmol/L,以下,手术类别为小型手术,* 处理,a.,术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）,b.,改用短效或中效的口服降糖药（如瑞格列奈、格列齐特等）,c.,术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,择期手术术前降糖药调整,对使用胰岛素,“,3,短,1,长,”,治疗方案的患者，术前,1,天最好停用长效胰岛素改为中效胰岛素。,对使用磺脲类药物的患者，最好在术前,1,天停用磺脲类药物，改为胰岛素皮下注射，格列奈类及双胍类药物术前一天晚餐的药物停服。,需要用胰岛素者,1型糖尿病,2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症,空腹血糖在,10mmol/L,以上,手术类别为中、大型手术,* 处理,原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素,原用胰岛素者继续胰岛素治疗,a,短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前,b,短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前,c,根据血糖调整胰岛素剂量,胰岛素应用的重要性,解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）,维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化,防止糖尿病急性并发症,保证能量需要保证,利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合,术中处理,（,一）原口服降糖药不需变更者,不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖,（二）需要用胰岛素者,小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量(皮下注射),中、大型手术：,a.,静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（,GIK）,b.,血糖宜控制在6.711.,mmol/L，,不宜低于3.0,mmol/,或超过14.0,mmol/L,c.,胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加,d.,术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等 每小时一次,糖尿病患者术中血糖控制方案,-,1,原治疗方案不变,对象：,单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （,FBS8mmol/L,，,HbA1c7.2%,）,无明显并发症,手术时间小于,1,小时、局麻、不需禁食,方法：,手术日停原有的口服降糖药,术中避免静脉输糖，必要时按胰：糖,=1:3-4,给予短效胰岛素,进食后再恢复原治疗,糖尿病患者术中血糖控制方案,-,2,胰岛素应用,对象：,1,型糖尿病,正在使用胰岛素治疗的,2,型糖尿病,血糖控制不良,需禁食,手术超过,1,小时,椎管内麻醉或全麻,中大型手术,需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,糖尿病患者术中血糖控制方案,-,2,胰岛素应用,目标：,术中血糖宜控制在,7-10.0mmol/L,之间,给药途径：,静脉输注短效胰岛素,给药方案：,双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液,葡萄糖,-,钾,-,胰岛素溶液,胰岛素泵 （仅适合于术前一直用泵且手术时间短于,1,小时、局部麻醉的病人）,术中胰岛素给药方案,1,：双通道,100 U,短效胰岛素,+ 100 mL,生理盐水,(1 U = 1 mL),起始剂量：,0.5 - 1 U / hr,（,2-3U / hr),5% GS 100-125 ml / hr,（,5g,葡萄糖,/h,）,每小时监测血糖，并根据血糖结果调整输液速度,注射泵,输液泵,血糖水平,调整输液速度,(mmol / L),3.9,停止胰岛素输注，,30,分钟后复查血糖，如果血糖仍,小于,3.9,，给予,10%GS,，直到血糖大于,5.6,后，重新,开始胰岛素输注（减少,1 U / hr,）,3.9- 6.6,1 U / hr,6.7 - 10.0,维持目前剂量不变,10.1 - 13.8,2 U per / hr,13.9 - 16.6,3 U per / hr,6.7 - 19.4,4 U per / hr,19.5 - 22.2,5 U per / hr,22.2,6 U per / hr,术中胰岛素给药方案,1,：双通道,术中胰岛素给药方案,2,：,GIK,液体配置：,5%GS,、,5%GNS,或,10%GS 500ml,按糖：胰,=3-4,：,1,的比例在上述液体中加入短效胰岛素,10% KCl,注射液,10-15 mL,输液速度：根据患者病情决定,每小时检测血糖水平以调整葡萄糖与胰岛素比例,缺点：很难根据患者的血糖变化分别调整给胰岛素或血糖的速度。,术后处理,（一）小型手术,监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质,控制血糖，空腹血糖6.09.0,mmol/L，,餐后2小时血糖8.011.0,mmol/L,调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素,注意病情变化和伤口情况,有感染倾向者加用抗生素,(,二）中、大型手术,1监测指标,血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）,电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护,血糖控制（同前）,2注意糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（,DKA）,非酮症性高渗性糖尿病昏迷（,NHDC）,乳酸性酸中毒（,LA）,3维持水、电解质平衡，保证足够营养,每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200,g,肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例,术后禁食者给予,GIK,能进食者应鼓励进食,不能进食者除继用,GIK,外，可鼻饲营养,4胰岛素应用,根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度,术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射,伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药,原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗,术后胰岛素使用,禁食患者： 继续使用术中胰岛素,+,葡萄糖给药方案，每,1-2,小时监测血糖并调整剂量,恢复进食（包括鼻饲）：,“,三短一中,”,胰岛素或胰岛素泵,糖尿病术后并发症防治,心血管并发症,感染伤口愈合障碍,低血糖,酮症酸中毒或高渗昏迷,Mayo Clin Proc. April 2008;83(4):418-430,Identified 34 eligible trials,In the,14,trials that assessed mortality, there were,68,deaths among,2192,patients randomized to insulin infusion compared with,98,deaths among,2163,patients randomized to control therapy,Hypoglycemia increased in the intensively treated group (20 trials,119/1470,patients in insulin infusion vs,48/1476,patients in control group,Effect of Perioperative Insulin Infusion on Surgical Morbidity and Mortality: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Trials,Mayo Clin Proc. April 2008;83(4):418-430,糖尿病患者围手术期胰岛素输注,对死亡率的影响,Mayo Clin Proc. April 2008;83(4):418-430,围手术期胰岛素输注低血糖的危险,谢谢！,