神经外科阳性菌感染的诊治

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,大家好,1,神经外科相关革兰阳性球菌感染的诊治,2,诊断,治疗,现状,目录,病例讨论,3,现状,神经外科患者院内感染流行病学现状,4,概述,医院感染（ , ）是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担。,近期临床研究显示，我国神经外科医院感染患病率在，高于同期平均医院感染患病率的,5,不同神经外科疾病的发生率,.余英教等. 中华医院感染学杂志 ().,3.73%,4.50%,5.34%,33.81%,67.36%,颅内肿瘤,轻中型颅脑损伤,其他手术,重型颅脑损伤,高血压脑出血,感染发生率,6,神经外科院内获得性感染高危因素,侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素,意识障碍，吞咽、咳嗽等生理反射有不同程度的减弱和消失,高龄， 岁，老年人免疫力低下，易发生医院感染,住院时间长,手术持续时间长（小时）,再次手术者,危险评分分,7,手术、穿刺、有创监护增加感染机会,医源性的交叉传播感染,8,神经外科感染常见部位,9,下呼吸道,中枢神经系统,切口,皮肤,软组织,菌血症,胸膜腔,其他,上呼吸道,泌尿道,胃肠道,肺部 是神经外科患者院内感染的好发部位,例发生感染的神经外科患者,邓敏等。中华医院感染学杂志。(),10,神经外科术后肺部感染多发的原因,术前吸烟、术中术后长时间机械性通气,吞咽、咳嗽等生理反射有不同程度的减弱和消失，痰、血和呕吐物等不易排出,.罗良生,李英斌,张健,等. 中国临床神经外科杂志. (),11,其它,1%,念珠菌,8%,其他,G-12%,铜绿假单孢菌,6%,嗜麦芽寡养单孢菌,7%,肠杆菌,9%,克雷伯菌,16%,其他,G+6%,肠球菌,6%,溶血葡萄球菌,4%,表皮葡萄球菌,8%,金葡菌,17%,神经外科下呼吸道感染病原菌,吴承等.神经外科下呼吸道感染年临床研究.中华医院感染学杂志. (),株细菌,12,金黄色葡萄球菌是肺炎的主要致病菌,金黄色葡萄球菌是院内肺炎最主要的致病菌,年美国国家院内感染监测系统报告的院内感染相关致病菌株百分比。,检出率,(%),金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,肺炎克雷件菌,不动杆菌,13,不同时期院内获得性肺炎的可能致病菌,早期,中期,晚期,链球菌,流感杆菌,金葡菌,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院时间(天),. . .,14,神经外科手术部位感染（）,神经外科手术按照切口污染程度可分四类,手术类型,术后感染率,感染手术,脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等,污染手术,伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过的手术,清洁污染手术,进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者,清洁手术,选择性非急症手术,靳桂明, 董玉梅, 余爱荣,等. 开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析. 中国临床神经外科杂志, , ().,15,神经外科手术部位相关感染病原菌分布,16,脑脊液常见分离菌株及分离率,王进,肖永红. 中华医院感染学杂志().,16,神经外科术后颅内感染危险因素分析,严勇，于明琨*。神经外科术后颅内感染危险因素分析。中华神经外科杂志。；（）：。,17,前言,文献报道开颅手术后颅内感染的发生率为，手术后脑膜炎的发生率为。长征医院神经外科从年到年月开展手术例，其中例发生了颅内感染，大多数为细菌性脑脊膜炎或脑室炎。,通过对长征医院从年年月与神经外科手术相关颅内感染的病例资料的统计分析，旨在找出颅内感染的主要原因，寻找避免颅内感染的对策。,18,对象和方法,颅内感染的诊断标准（根据卫生部医院感染诊断标准（试行）中有关颅内感染的规定）,发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液()呈典型的炎性改变；或虽脑脊液白细胞仅轻至中度升高，但经抗菌药物治疗，症状体征消失，脑脊液恢复正常。,19,在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多，并具有下列情况之一:脑脊液涂片找到细菌。有颅脑侵袭性操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者。,依据此标准，本组颅内感染病例均诊断为细菌性脑脊膜炎或脑室炎。,20,颅内感染组的临床资料,性别：男性例，女性例；,年龄：岁，平均岁；,治疗结果：治愈例，好转例，无效例，死亡例。,颅内感染的发生时限：天，平均天。,21,疾病分类：,中枢神经系统肿瘤（包括脑膜瘤、听神经瘤、胶质瘤、垂体瘤、室管膜瘤等）例，,外伤及高血压脑出血例，,血管病（包括动脉瘤、血管母细胞瘤、海绵状血管瘤等）例，,其他（包括脑脓肿、颅底凹陷畸形、蛛网膜囊肿等）例。,22,对照组：,共例：,性别比：男性例，女性例；,年龄：岁之间，平均岁；,疾病分类：,中枢神经系统肿瘤例，,外伤及脑出血共例，,血管病例，,其他例（包括颅底凹陷畸形、蛛网膜囊肿、脑积水和颅骨缺损）。,23,统计学方法,单因素分析：,四格表检验、,列检验，,两个独立样本非参数检验（ 双样本检验法）。,多因素分析：,二项多元线性回归,24,危险因素：,性别,年龄,手术部位,手术时机,手术次数（单次住院时间）,手术持续时间,颅内感染发生时的评分,是否开放气窦是否置入人工硬脑膜、,硬脑膜的缝合方式,脑室外引流,引流管、,腰大池引流、,分流（包括脑室腹腔分流、蛛网膜囊肿腹腔分流、脑室心房分流等）,脑脊液漏,全身合并症（包括高血压、糖尿病、冠心病等）,合并感染,腰穿次数（颅内感染前）,二次手术（肿瘤复发）,25,结果：,单因素分析： （),男性,后颅窝手术,置入人工硬脑膜,硬脑膜未予严密缝合,脑室外引流,术后伤口置管引流,腰大池引流,脑脊液漏,合并全身其他部位感染,26,27,多因素分析： （),后颅窝手术,置入人工硬脑膜,脑室外引流,术后置管,合并全身其他部位的感染,28,29,讨论,后颅窝手术与颅内感染,枕骨骨质坚硬，手术区域暴露困难，操作空间小，后颅窝内解剖结构复杂，手术常需借助显微镜，手术时间长，术中感染机会增加；,手术入路临近乳突气房，术中可能造成气窦开放；,后枕部脂肪等软组织肥厚，需分多层缝合肌肉和皮肤，术后仰卧体位可造成伤口受压，易发生伤口感染、裂开和脑脊液漏；,30,脑室外引流与颅内感染,脑室外引流造成中枢神经系统和外界环境的开放性沟通，在更换引流瓶、引流袋等操作过程中，或通过引流管腔内或与周围组织间的固有空隙，细菌可逆行进入脑室系统，引发中枢神经系统感染。,本组例颅内感染中有例行脑室外引流，而对照组例中仅例行脑室外引流，两者具有显著性差异。,有研究进一步报道：颅内感染的发生率与脑室外引流的持续时间呈正相关，这也从另一个角度证实了脑室外引流是颅内感染的危险因素,31,伤口置管引流与颅内感染,与脑室外引流相似，同样造成深部组织和外界环境的开放性通道，但可能由于引流管内端未直接通入中枢神经系统，作为颅内感染的危险因素，并不如脑室外引流那样显著。,目前大多数报道认为伤口（皮下、帽状腱膜下或骨瓣下）引流不是颅内感染的危险因素,本组数据单因素分析和多因素分析的结果其值分别为和，具有显著统计学意义；这与等的研究结果一致,32,合并其他部位感染与颅内感染,合并其他部位感染者全身条件差，外界和或自身细菌可能通过血液、手术切口、引流管等途径进入颅内，引起中枢神经系统感染,例颅内感染中有例合并全身感染，其中有例为两处以上感染，例培养出两种以上的细菌；例对照则仅有例有合并感染，全为单一部位，仅一例培养出两种以上细菌。（ ）,33,人工硬脑膜与颅内感染,人工硬脑膜由于材料的特殊性，细菌易在表面和微孔中贴附，如果术中无菌操作不严格，一旦有细菌侵入，抗菌药物和机体免疫系统均难以发挥有效的抗菌效应，使颅内感染迁延不愈；,临床上遇到这种情况，常需经再次手术将人工补片取出，颅内感染才能得到控制。,有报道称异物植入是术后颅内感染最显著的危险因素，但也有研究认为植入人工材料不会增加颅内感染的发生率，这一问题的解决尚依赖更多有说服力的研究数据。,34,感染导致患者病情加重,MSSA,MRSA,机械通气,减少天数,ICU,住院天数,6.4,30.2,9.7,26.5,P=0.04,0,10,20,30,40,天数,住院,死亡率,32%,49%,15%,29%,P=0.001,P=0.01,28,天,死亡率,0,10,20,30,40,50,60,百分比,(%),感染导致患者死亡率增加，治疗时间延长,.,35,肺炎和手术部位感染是院内最常见的感染类型，病死率高,菌是院内肺炎最主要的致病菌之一，菌耐药现象日益严重、危害极大,早期诊断、早期治疗，是提高患者生存率的有效手段,小 结,36,诊断,高危因素 临床诊断及鉴别,37,院内感染的危险因素,危险因素,患者自身因素,年龄：老年人和新生早产儿,免疫力低下，基础疾病严重,定植：定植的患者比未定植者易感,医源性因素,长期使用抗生素者：多变量分析发现使用氨基糖苷类、大环内酯类和碳青霉烯类等都是单独的具有显著意义的危险因素,介入性或手术操作：各种插管、人工瓣膜、假体植入等可损伤人体的正常屏障，使易于侵入,医院的级别：感染与医院的级别呈正比，三级教学医院最易发生医院感染,科室：烧伤科、脑外科、新生儿和早产儿病房及重症监护病房的感染率最高,住院时间：住院时间越长，越易发生感染,消毒隔离措施：执行严格的消毒隔离措施病房发生率低,感染复发的危险因素,入住疗养所,过去个月内曾接受住院治疗者,过去个月内曾接受抗菌药物治疗者,留置导尿管,38,早期诊断尤为关键,痰涂片的预报性；在内报告可能有菌感染：,革兰染色可缩短感染诊断时间:,第一组,第二组,值,诊断方法,临床症状影像学,临床症状革兰染色阳性结果,诊断天数, , (),呼吸道感染患者诊断例数分析,39,诊断其他相关指标,其他重要指标：(血沉)、（反应蛋白）、（降钙素原）、（碱性磷酸酶染色）、白介素、肿瘤坏死因子等,(临床上一般为正常,感染时升高)、均可早期快速鉴别细菌感染，且的敏感性及特异度均优于,合格痰标本、（保护性毛刷）、（肺泡灌洗液）等标本的定量、半定量培养药敏,40,治疗,的指南推荐,41,经验性治疗具有特殊地位,早期诊断和治疗明显改变预后,等待病原学诊断，延误经验性治疗,升阶梯治疗并不能改善预后,需要改变的抗感染策略,具有高危因素的重症患者,经验性治疗应覆盖,积极寻求病原学证据从而针对性治疗,. ; ,42,具备项危险因素者经验性抗治疗的指征更强,万古霉素临床应用中国专家共识（版） . 中国新药与临床杂志, , (): .,肺炎的经验性治疗,43,经验性选择恰当抗菌药物原则,神经外科病人颅内感染及肺部感染等并发症多，应选择安全性高的抗菌药物,G,+,球菌是肺炎主要致病菌，且耐药现象严重，应选择,抗菌活性强,的药物,符合药物经济学原则、耐药选择压力小、局部浓度 高、快速起效,44,三种菌药物抗菌活性比较,致病菌,斯沃,万古霉素,替考拉宁,粪肠球菌,屎肠球菌,凝固酶阴性,葡萄球菌,主编。热病中国医药科技出版社出版。年第版页,*通常临床有效或敏感菌超过；缺乏临床试验或敏感菌；临床无效或敏感菌少于,45,抗生素血脑屏障渗透情况,易透入,炎症时达有效浓度,炎症时达一定浓度,不易透入,利奈唑胺,青霉素,头孢呋辛,万古霉素,二性霉素,磺胺药,氨苄西林,头孢噻肟,氨基糖苷类,多粘菌素类,甲硝唑,哌拉西林,头孢曲松,耐酶青霉素类,克林霉素,异烟肼,氧氟沙星,头孢他啶,第一代头孢菌素,利福平,环丙沙星,头孢唑肟,头孢哌酮,乙胺丁醇,亚胺培南,头孢吡肟,吡嗪酰胺,帕尼培南,头孢匹罗,氟康唑,美罗培南,氨曲南,氟胞嘧啶,磷霉素,斯沃,46,指南的推荐,对于院内社区的 肺炎，在对于抗菌药物敏感的情况下，利奈唑胺 静脉口服（ ）或者静脉使用万古霉素（）或者克林霉素静脉口服一天三次（ ）。,被推荐使用天 ，疗程取决于感染的程度, . (),47,各种 感染抗生素使用疗程,感染类型,治疗时间,肺炎,非复杂性,周,复杂性,周,儿童,周,中枢神经系统感染,脑膜炎,周,脑脓肿、硬膜下积脓和硬脊膜下脓肿,周,细菌性海绵窦或静脉窦栓塞,周,中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志(),48,感染类型,治疗时间,中性粒细胞减少伴发热,持续直至,骨关节感染,化脓性骨髓炎,至少周,化脓性关节炎,周,心内膜炎,天然瓣膜感染性,周,人工瓣膜感染性,周,皮肤与软组织感染,周,中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志(),各种 感染抗生素使用疗程,49,我国感染治疗策略专家共识,药物种类,药物特点,去甲万古霉素,其抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相仿，临床适应证与万古霉素相同,但本品临床应用剂量较小，治疗感染的临床资料少,替考拉宁,本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药,临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少,利奈唑胺,主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及，本品对、万古霉素耐药肠球菌（）和部分厌氧菌亦具抗菌活性,主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括复杂性、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎,组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括感染的疗效和安全性良好,利福平,本品对葡萄球菌属包括金葡菌中和部分（包括）及凝固酶阴性葡萄球菌具强大抗菌活性,单独应用利福平细菌易产生耐药性，因此很少单独用于细菌感染。有学者认为不宜推荐本品用于感染,中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志(),用于治疗 的抗菌药物特点,50,中枢神经系统感染抗菌药物经验治疗,感染,类型伴随情况,病原体,首选治疗,备选治疗,细菌性脑膜炎,金黄色葡萄球菌，链球菌，流感嗜血杆菌,万古霉素 头孢曲松,利奈唑胺 头孢曲松,颅脑手术后,肺炎链球菌，金葡球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌科，铜绿假单胞菌,万古霉素 头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南倍他米隆或头孢哌酮舒巴坦,利奈唑胺 抗革兰阴性菌药物,脑室腹腔分流术后(脑室炎脑膜炎),表皮葡萄球菌，金葡球菌，革兰阴性杆菌,美罗培南万古霉素,利奈唑胺 抗革兰阴性菌药物,国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 年月第版.,海绵静脉窦炎,51,病例讨论,协和神经外科的病例探讨,52,病例,患者，魏，岁，年月日以“步态不稳，双下肢乏力周”为主诉入院，行走呈“醉酒状”，伴头晕，视物模糊，症状反复，入院求诊。门诊行头颅示“四脑室区占位，幕上脑室积水”，眼底检查示“双眼视乳头水肿”，拟“四脑室区占位”收治入院。入院后结合病史，体征及辅助检查，患者目前“四脑室区肿瘤伴梗阻性脑积水，”有手术指征，相关检查未见明显禁忌症，拟限期手术治疗。,53,术前,54,手术情况,月日患者在全麻下行“枕下开颅四脑室肿瘤切除术脑脊液漏修补术右侧脑室枕角穿刺脑室外引流术”。,月日病理报告(四脑室肿瘤)髓母细胞瘤，级。,月日，患者在全麻下行“右侧脑室穿刺置管皮下储液安置术右侧脑室枕角脑室外引流管拔除术”,月日，患者在全麻下行“右侧脑室引流管及皮下储液囊摘除术”,55,术后,56,患者体温,第一次,手术,第三次,手术,美平,第二次,手术,57,白细胞计数,58,腰穿记录,59,送检药敏结果,60,病例,患者李某，男，岁，以“反复头部胀痛个月，加重天为主诉入院”就诊于中国人民解放军第医院，查鼻咽部提示：、左侧鼻窦及鼻腔内占位，符合嗅神经母细胞瘤影响表现。、全副鼻窦炎：鼻中隔偏曲；双侧下鼻甲肥大。、双侧颈部淋巴结肿大。为进一步诊治，于年月日就诊我院，门诊以“鼻腔鼻窦嗅神经母细胞瘤”收治入院。,61,入院查体,：，：次分：次分：。神志清楚，双肺呼吸音清。未闻及干湿性啰音。左鼻腔鼻中隔前端亦可见一肿物，表面尚光滑，未见溃疡，边界尚清，表面未见渗血。双侧中鼻道少许分泌物，伴嗅觉减退。鼻窦提示肿物与颅内有沟通，鼻腔分泌物送脑脊液培养提示葡萄糖，考虑脑脊液鼻漏。,62,术前,63,鼻道分泌物检查,64,手术情况,月日患者在全麻下行“鼻内镜下左鼻腔前颅底肿瘤切除脑脊液漏修补左上颌窦筛窦、蝶窦、额窦开放术”。,65,术后情况,患者术后月日予舒普深抗感染治疗，月日予复查副鼻窦平扫，提示左侧额叶异常信号灶，周边可见水肿带，脑中线略向右偏，考虑脑脓肿可能，请神经外科会诊，予利奈唑胺 口服。,66,术后,67,转诊神外,月日病人转诊神外，考虑脑脓肿，予哌拉西林他唑巴坦利奈唑胺 口服抗感染治疗。,68,抗菌治疗后复查,69,日左额钻孔穿刺取脓液,70,脓肿穿刺后复查,71,脓液培养,72,体温,73,影像学,74,年指南推荐利奈唑胺治疗所致的中枢神经系统感染,疾病,推荐治疗方案,推荐等级,中枢神经系统感染,脑膜炎,万古霉素,利奈唑胺,脑脓肿,硬膜下脓肿,脊硬膜外脓肿,海绵体脓毒性血栓及硬脑膜静脉瘘,万古霉素,利奈唑胺,75,利奈唑胺治疗肺炎及的推荐级别与万古霉素相当,疾病,推荐治疗方案,推荐等级,肺炎,利奈唑胺( ),万古霉素( ),克林霉素( ),化脓性蜂窝织炎,利奈唑胺、克林霉素、多西环素、米诺环素,非化脓性蜂窝织炎,利奈唑胺、内酰胺类(如：头孢菌素和双氯西林)、克林霉素、内酰胺类和或或四环素,复杂性皮肤软组织感染,利奈唑胺,万古霉素,达托霉素,特拉万星,克林霉素,76,斯沃的组织分布浓度是治疗,肺炎的重要保证,. ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; . .,77,年亚洲院内获得性肺炎共识指出,年龄岁；,肾功能不全或正在使用肾毒性药物；,万古霉素值,（万古霉素中介金黄色葡萄球菌,异质性金黄色葡萄球菌）,万古霉素治疗失败或无法耐受万古霉素治疗时,此时应选用利奈唑胺（斯沃）作为肺炎治疗的一线药物,. .,78,总结,肺部和手术部位感染是神经外科患者除中枢外的感染的主要部位，已成为神经外科患者感染最主要的致病菌，且耐药严重。,早期诊断尤为关键，多种诊断指标结合相关的高危因素为临床诊断提供重要参考,指南对利奈唑胺在的治疗有较高推荐地位，并在我科内得到一定的临床验证。,79,Thank,You,80,