慢性肾脏病一体化治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾脏病一体化治疗,这次研讨会宗旨是规范国内慢性肾脏病（,CKD,）的诊断及治疗，推荐经循证医学证实且行之有效的对,CKD,病人早期诊断、干预、预防、延缓肾脏病的进展及各种合并症的发生。,K/DOQI,指南是目前国际上公认的行之有效的对于,CKD,病人及血液透析、腹膜透析的管理临床指南。它适用于医护人员、管理人员、病人，最终受益的是患者。,汇报内容,1,、,K/DOQI,指南是什么？怎么来的？实际意义？,2,、什么是慢性肾脏病？,3,、什么是肾损害？,4,、为什么评估肾功能主张用,GFR,作为分期标准？,5,、慢性肾脏病进展的潜在可变危险因素,6,、我们在临床工作中如何根据病人实际情况做出个体化治疗？,K/DOQI,指南的来历及实用意义,美国肾脏基金会（,NKF,）于,1995,年开始进行透析病人生存质量指导（,Dialysis Outcome Quality Initiative,，,DOQI,）的撰写工作，于,1997,年发表，,2000,年对部分内容进行更新，于,2001,年发表了慢性肾脏疾病进展的监测与防治指南，从而将,DOQI,的内容扩展为,K/DOQI,（,Kidney Disease Outcome Quality Initiative,）。,该指南在大量收集文献资料的基础上，由世界各专题组专家们筛选、整理、讨论后写出，仅慢性肾脏病部分就查出,18000,篇有关文献，最后根据其循证医学的可信度调出,350,篇为基础进行分析、讨论，最终写出指南。每一部分的内容都是在十分严谨的科学资料收集、整理、分析的基础上广泛集中专家意见写出的，历时,23,年。该书出版后受到国际肾脏病界的广泛重视，迄今已被翻译成,12,种文字出版。,目前我国对慢性肾脏疾病和慢性肾衰病人替代治疗在许多重要环节上还有不尽人意之处。如对,CKD,病人缺乏写信追踪、治疗及指导，没有建立医生患者之间与疾病做斗争的伙伴关系，因此直接影响病人对治疗的依存性及长期生存质量。我们医院已做了这方面的工作，但是较粗线条。所以我们十分需要借鉴国际上的指导意见，使我们对慢性肾脏疾病和慢性肾衰的防治能与国际接轨并尽快规范化。我们可参照,K/DOQI,指南，结合我院实际情况，制定一套临床行动方案。,慢性肾脏病定义、分期,慢性肾脏病被定义为不论何种原因，只要存在肾损害或肾功能下降，且持续时间大于等于,3,个月。,K/DOQI,对慢性肾脏病的定义,肾损害,3,个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴,/,不伴,GFR,降低，表现为下列之一：,病理异常,肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常,GFR60 mL/min/1.73m23,个月，有或无肾损害,K/DOQI,对慢性肾脏病的分期,GFR,（,mL/min/1.73m,2,）,有肾损害*,无肾损害*,有,HBP*,无,HBP*,有,HBP*,无,HBP*,90,1,1,“,高血压,”,“,正常,”,60-89,2,2,“,高血压伴,GFR,”,“,GFR,”,a,30-59,3,3,3,3,15-29,4,4,4,4,15,（或透析）,5,5,5,5,根据分期制定的临床行动方案,分期,临床情况,GFRml/min/1.73m,2,行动方案,1,肾损害，,GFR,正常或升高,90,诊断和治疗,合并症的治疗,延缓肾病的进展,控制,CVD,危险因素,2,肾损害，,GFR,轻度下降,60,89,估计肾病进展的快慢,3,肾损害，,GFR,中度下降,30,59,评估和治疗并发症,4,GFR,严重下降,15,29,准备肾脏替代治疗,5,肾功能衰竭,15,或透析,肾脏替代治疗,慢性肾脏病的相关检查,蛋白尿的评价（指南,5,）,血尿的评价（指南,6,）,其他表明肾损伤的指标（指南,6,）,影像学检查异常（指南,6,）,成人蛋白尿的筛查,可用任何时间的尿，但随机清晨尿最好,使用白蛋白特异性试纸条,如果阳性应当在,3,月内进行尿蛋白定量,如果间隔两周两次尿蛋白阳性，可诊断慢性肾脏病,成人慢性肾脏病的随诊,使用尿白蛋白,/,肌酐比值表示尿蛋白总量,如果尿蛋白大于,500mg/d,，可以使用总蛋白,/,肌酐比值,蛋白尿和白蛋白尿定义,尿收集方法,正常,微量白蛋白尿,白蛋白尿或,临床蛋白尿,总蛋白,24,小时尿,300mg/day,点时间尿试纸法,30mg/dL,点时间尿蛋白,/,肌酐,200mg/g,白蛋白,24,小时尿,30mg/day,30-300mg/day,300mg/day,点时间尿白蛋白特异性试纸法,3mg/dL,NA,点时间尿白蛋白,/,肌酐（性别不同）,17 mg/g,（,M,）,250mg/g,（,M,）,355mg/g,（,F,）,血尿的鉴别诊断,尿试纸条,BLD,（）,重复试纸条检查,结束（除外间断血尿）,尿沉渣检查,正常形态红细胞,变形红细胞或红细胞管型,非肾小球源性血尿,肾小球源性血尿,+,-,N Engl J Med 2003; 348: 2330-8.,其他表明肾损伤的指标,-2,尿视黄醇结合蛋白,尿,NAG,尿,2,微球蛋白,尿足突细胞,影像学检查,影像学特点,与之相关的肾脏病,超声检查,一般表现,可显示肾钙质沉着或结石、肾积水或肿物,回声增强,可提示囊性肾病或,“,医源性肾病,”,（,medical kidney disease,）,肾脏小、回声强,慢性肾脏病,肾脏增大,肿瘤、浸润性疾病或引起肾病综合征的疾病,大小不一致,/,斑痕,肾血管疾病、结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质病,多普勒检查,可用于诊断静脉血栓，在动脉硬化中的诊断作用稍差,静脉肾盂造影,可提示两侧肾脏大小功能不一致、结石梗阻、肿瘤、瘢痕或髓质海绵肾,CT,可显示梗阻、肿瘤、囊肿或输尿管结石；使用造影剂的螺旋,CT,可显示肾动脉的硬化,MRI,可显示肿物、肾静脉血栓、囊肿等，使用,gadolinium,血管造影可以用于肾功能减退的病人,核素扫描,可以提示肾脏大小和功能不一致、肾动脉硬化、急性肾盂肾炎或瘢痕,为何评估肾功能主张用,GFR,作为分期标准？,在健康人及病人中，,GFR,水平被认为是所有评估肾功能的最好办法。原则上，,GFR,水平反应肾单位数量及单个肾单位的,GFR,。,CKD,时肾单位数目下降，或因血流动力学因素影响单个肾单位,GFR,，从而影响整体,GFR,。,GFR,的正常水平随年龄、性别、体重大小不同而不同。,GFR,定义,单位时间内从肾小球滤过的血浆量,假设某物质,X,在血浆中不被蛋白结合，血浆浓度为,Px,在肾小球自由滤过，没有肾外清除,不被肾小管分泌、吸收、代谢,尿中浓度为,Ux,则,GFR=X,清除率,=,血清肌酐不是理想的,GFR,指标,对血清肌酐,的影响,机制,/,评论,肾脏疾病,升高,GFR,降低；但肾小管对肌酐分泌的增加,肌肉质量减少,降低,肌酐的生成减少,对烹调肉类的吸收,升高,肌酐的生成增加：,但是这一升高会被,GFR,的升高所掩盖,营养不良,降低,肌肉质量的减少，饮食肉类减少：,使得肌酐的生成减少,甲氧苄啶,西咪替丁,升高,抑制肾小管对肌酐的分泌,氟胞嘧啶,头孢菌素类,升高,苦味酸法测定肌酐时，出现假阳性,酮症酸中毒,升高,苦味酸测定法测定肌酐时，出现假阳性反应,简化,MDRD,方程,GFR,（,ml/min/1.73m,2,）,男,=186(Scr),-1.154,年龄,-0.203,女,=,男,0.742,JASN 2000; 11: A0828,慢性肾脏病进展的潜在可变危险因素,不知情、蛋白尿、高血压、血脂异常、高血糖、贫血、营养因素、血栓因素、氧化应激、同型半胱氨酸水平、绝经期、吸烟、感染,/,炎症、其他尿毒症毒素、抑郁,/,精神不健康、身体状态差、劳动能力丧失、社会能力丧失,CKD,是世界性公共健康问题,美国*,日本*,中国*,CKD,的发病率,10.9%,ND,CKD,病人总数,2,千万,1,亿,透析、移植病人数,32.0,万,20.6,万,8.0,万,ESRD,年增长速度,3.0%,7.0%,10.0%,每年医药费用,$100,亿,$100,亿,￥,48,亿,* USRDS 1998,，*,JSDT,，,2000,*,中华肾脏病学会透析、肾移植登记,1999,蛋白尿是,CVD,预后的危险因素,作者,年份,对象,n,蛋白尿,定义,CVD,定义,CVD,预后,总死亡率,Stehouwe,2002,2,型,DM,，,66y,363,白蛋白尿,NA,NA,+,Gerstein,2001,DM+CVD,危险因素,3498,白蛋白尿,MI,、,CD,、,CVD,+,+,Gerstein,2001,非,DM+,血管病,5545,蛋白尿,MI,、,CD,、,CVD,+,+,De Leeuw,2002,收缩压，,60y,4695,蛋白尿,IHD,、,CD,+,+,Hillege,2002,Groningen,社区,40458,蛋白尿,CVD,+,+,Muotner,2002,NHANES,6534,蛋白尿,CVD,+,+,ESRD,病人的微炎症状态,ESRD,病人存在持续、低度的全身炎症反应,C,反应蛋白（,CRP,）等正性急性时相反应蛋白水平增高，白蛋白等负性急性时相反应蛋白水平降低,循环,TNF-,、,IL-1,、,IL-6,等促炎症细胞因子增高,J Immunol,，,1998,；,Blood Purif,，,2000,ESRD,病人微炎症状态的原因,透析过程中血细胞接触生物相容性不良的透析膜或透析液中污染的内毒素，活化补体和单核细胞,感染：临时性血管通路和腹透插管处的潜在感染，衣原体感染,肠道黏膜对内毒素的屏障作用降低,氧化应激和羰基应激导致,AGE,和,AOPP,等促炎症代谢产物潴留,对微炎症进行干预的可能性,抗细胞因子治疗,IL-1Ra,、潘通（拮抗,TNF-,）,抗炎症营养物质,鱼油、谷胱甘肽、维生素,C,、维生素,E,血液净化技术的改进,改善透析膜的生物相容性，无内毒素透析液,维生素,E,包被的透析膜,多重危险因素干预,降低血压：,130/80,或,125/75,（蛋白尿,1g/d,）,RAS,阻断,他汀类治疗：,LDL,2.6mmol/L,Hb,110g/L,者用,EPO,，靶目标,110-130g/L,控制钙、磷代谢紊乱,CVD,和糖尿病患者用阿斯匹林,心肌梗死后或心力衰竭者用,阻滞剂,控制糖尿病，使,HbA1C,0.77,禁 烟,如果,HCO,3,18mmol/L,，治疗酸中毒,饮食：,35Kcal/kg/d,，,0.8 g,蛋白尿,/d,我们在临床工作中如何根据病人实际情况做出个体化治疗？,我们参照,K/DOQI,指南，结合我院实际情况，制定一套临床行动方案、对,CKD,病人治疗、随访、复诊方案，能进一步提升我院医疗质量水平。,可能存在的问题：,1,、在我院能否行得通？,2,、与三联互辅疗法有无矛盾？,3,、,有什么效应？,社会效应,与国际接轨，规范、提高我们的诊疗水平,经济效应,能使原先每年,3000,病人收益迅速扩展到每年上万人收益,4,、能达到什么结果？,将患者与医生紧紧联系在一起。韩总在,“,第二次浪潮,”,营销策略报告中提到了空中战斗与地面战争，目前我院肾病外围市场已经启动，我们参照应用,K/DOQI,指南，对每一个,CKD,病人进行肾功能评估，制定更加人性化、个体化的治疗方案、随访方案、复诊时间，将大大提高我院医疗质量。,上医医未病之病,中医医将病之病,下医医已病之病,谢谢！,Thanks,