特发性炎性肌病的诊治

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,姜丽丽,江西省人民医院风湿免疫科,2016,年,4,月,多发性肌炎和皮肌炎,2020/11/3,1,概述,临床特点,诊断,治疗,多发性肌炎,和皮肌炎,PM/DM,2020/11/3,2,概述,PM/DM,是一组横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害，且常伴多个内脏器官受累，可伴发肿瘤和其它结缔组织病。,我国发病率尚不清楚，国外报道约为,0.6-1/,万，女性：男性约,2,：,1,，,DM,较,PM,多见，成人儿童均可发生，呈双峰型，,10-15,岁，,45-60,岁。,确切病因不明，遗传及环境因素可能与本病发生有关。,2020/11/3,3,发病机制,1,、细胞免疫：,在,PM,中发挥重要作用：,2020/11/3,4,发病机制,2,、体液免疫,：,在,DM,中发挥重要作用：,2020/11/3,5,临床特征,1,、,PM,：,骨骼肌：,成人多见，隐袭起病，数周至数月内逐渐进展；,对称性四肢近端肌无力，可伴肌痛或肌肉压痛；,病程长者可出现肌萎缩；半数可有颈屈肌无力，眼肌及面肌很少累及,2020/11/3,6,临床特征,2020/11/3,7,临床特征,骨骼肌外表现：,1,、肺部：间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎最常见；,2,、消化道：咽、食管上段横纹肌常见，吞咽困难、饮水呛咳；食管下端和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食管炎、咽下困难等,3,、心脏：有症状者少见，如心肌炎、心包炎等，晚期心衰和恶性心律失常,4,、肾脏：少见，蛋白尿、血尿、管型尿。罕见爆发型可表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿、肾衰竭。,2020/11/3,8,临床特征,2020/11/3,9,临床特征,2,、,DM,：,典型皮肌炎：除与,PM,有相同的肌肉及内脏受累外，有特征性的皮损：向阳性皮疹、,Gottron,疹、甲周病变、技工手、皮下钙质沉着等；,无肌病性皮肌炎（,ADM,）：仅有皮肤受累而无明显肌肉病变；,无皮炎的皮肌炎：有典型肌无力表现，,CK,升高，皮疹不确定或短暂一过性，皮肤肌肉活检符合典型,DM,表现,2020/11/3,10,临床特征,向阳性皮疹,2020/11/3,11,临床特征,Gottron,疹,2020/11/3,12,临床特征,甲周病变,2020/11/3,13,临床特征,技工手,钙质沉着,2020/11/3,14,临床特征,炎性肌病与肿瘤,病史,5,年以内的成人,DM,恶性肿瘤的发生率约为,25,，,PM,约为,10-15,，和,ADM,也有一定的相关性。,女性以乳腺癌和卵巢癌多见，男性以肺癌和前列腺癌多见。其他相关的肿瘤有胰腺癌、胃癌、结肠癌，膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤。,2020/11/3,15,临床特征,抗合成酶抗体综合征：,是,PM/DM,的亚型，除肌病表现外，还有发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手”，血清抗合成酶抗体，多为抗,jo-1,抗体阳性。,2020/11/3,16,辅助检查,一般检查,自身抗体,肌酶谱,肌电图,肌肉活检,/,肌肉,MRI,2020/11/3,17,辅助检查,-,一般检查,血常规、,ESR,、,CRP,，均与肌炎活动程度不平行。,Ig,可增高，补体可减少，急性者血肌红蛋白含量增加，可估测肌病急性活动程度，损害广泛者出现肌红蛋白尿。,一般检查：,2020/11/3,18,辅助检查,-,自身抗体,肌炎特异性自身抗体（,MSAs,）：,1,、抗氨基酰,tRNA,合成酶（,ARS,）抗体：目前发现十余种，与抗合成酶抗体综合征密切相关，其中抗,Jo-1,抗体阳性率约,10-30%,，在,ILD,中阳性率高。,2,、抗信号识别颗粒（,SRP,）抗体：病理表现突出的特点,:,肌纤维的坏死明显，常无炎性细胞的浸润,3,、抗,Mi-2,抗体：多见于,DM,，与皮疹相关。,2020/11/3,19,辅助检查,-,自身抗体,肌炎相关性自身抗体：,ANA,（,60-80%,）；,RF,（,20%,）；抗,Scl-70,、抗,PM-Scl,、抗,Ku,抗体（伴发,SSc,）；抗,SSA,、,SSB,（伴发,SS,、,SLE,）,2020/11/3,20,辅助检查,-,肌酶谱,包括肌酸激酶,CK,、醛缩酶,ALD,、,AST,、,ALT,、,LDH,；,CK,最敏感，与肌肉损伤程度平行，常先于肌力和肌电图的改变，肌力常滞后肌酶升高,3-10w,。,2020/11/3,21,辅助检查,-,肌电图,常为肌源性损害，典型三联征：时限短、小型的多项运动电位；纤颤电位、正弦波；插入性激惹和异常的高频放电。,仅,40%,可检到上述典型表现，,10-15%,无明显异常，晚期可出现神经源性损害表现，因此对诊断无特异性，在于强调有活动性的肌病存在，指导肌活检部位。,2020/11/3,22,辅助检查,-,组织病理检查,2020/11/3,23,辅助检查,-,组织病理检查,1,、,PM,：,1,、,PM,：,HE,染色：纤维大小不一、变性、坏死和再生，炎性细胞浸润，无特异性。,2020/11/3,24,辅助检查,-,组织病理检查,MHC-I,表达,上调（绿色）,CD8+T,细胞侵犯表达,MHC-I,肌纤维,(,橙色,),PM,免疫组化,：,MHC-I,分子明显上调，,CD8+T,细胞多灶状分布在肌纤维周围及内部，即“,CD8/MHCI,复合物”。,2020/11/3,25,辅助检查,-,组织病理检查,2,、,DM,：,2,、,DM,：,肌束周围肌纤维萎缩；,炎性细胞分布于血管周围或束间隔及其周围；,2020/11/3,26,辅助检查,-,组织病理检查,DM,晚期毛细血管,正常毛细血管,DM,血管病变,：,肌内血管内皮细胞增生，密度减低，剩余毛细血管管腔明显扩张。,2020/11/3,27,辅助检查,-,肌肉,MRI,2020/11/3,28,诊断,1975,年,Bohan/Peter,标准,：,1,、对称性近端肌无力,2,、肌活检异常,3,、血清肌酶升高,4,、肌电图示肌源性损害,5,、典型的皮肤损害,对,PM,过度诊断，不能与其他炎性肌病区分,2020/11/3,29,诊断,学者建议：增加肌活检的免疫组化标准：,PM,： “,MHCI/CD8+T,”,DM,：“,MHCI/B,细胞,/CD4+T/,束周萎缩”,2020/11/3,30,鉴别诊断,1,、高强度锻炼引起的肌肉损伤：可有肌痛、无力，,CK,升高，活检病理可有肌纤维变性坏死及炎细胞浸润，但免疫组化无,PM,特征性改变。,2,、感染相关性肌病：多种病原体均可导致肌病，以病毒多见。其中,HIV,感染,相关肌病的临床症状、肌电图、免疫组化均与,PM,相似，但病理片可见大量巨噬细胞浸润。,2020/11/3,31,鉴别诊断,3.,包涵体肌炎：发病,年龄,50,岁,，常同时累及四肢,近端及远端,肌肉，股四头肌萎缩明显，上肢以屈腕和屈指肌无力为主，肌无力和肌萎缩对称性差，光镜下可见镶边小泡，电镜在胞浆或胞核内发现,包涵体,是确诊主要依据。,2020/11/3,32,鉴别诊断,4,、电解质代谢紊乱：低钙,/,高钙，低镁、低磷、高钾,/,低钾，高钠,/,低钠，其中,低钾性肌病,最常见，下肢无力更多见，,CK,可显著升高，低钾纠正后,CK,快速恢复，但肌力恢复相对滞后,5,、甲状腺相关性肌病：,甲减,、甲亢、甲旁亢，前者最常见，临床表现类似，肌电图及肌活检不易区别，但免疫病理上无,PM,特征性改变。,6.,药物性肌病：,他汀,、秋水仙碱、胺碘酮、阿司匹林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、羟氯喹、青霉素、利福平,2020/11/3,33,鉴别诊断,7,、,激素性肌病,：见于长期大量使用激素的患者，下肢无力加重，但,CK,正常或较前无明显变化。肌活检普通染色鉴别意义不大，可通过增加或减少激素的量治疗,2-8,周观察临床表现及,CK,变化。,8,、,肌营养不良,症,：,一组原发于肌肉组织的遗传病,表现为进行性的肌萎缩和无力。确诊需行病理学检查及基因检测。,2020/11/3,34,肌病活动性评估,肌酶学检查：,CK,ALT,AST,三种酶基本与肌无力,肌电图和肌活检异常平行,.,肌力检查：,0-5,级，,MMT8,急性炎性反应产物：与肌炎活动程度不平行,整体功能检查：从事日常生活的能力，完成某项工作所需要的时间,2020/11/3,35,接诊要点,病史：,诱因：剧烈运动？感染症状？特殊用药？,症状特点：隐袭？对称？近端肌肉？,专科检查：,皮疹：面颈、关节伸面、颈前,V,形区，后背,肌力检查：四肢、颈部,2020/11/3,36,专科检查（,MMT8,）,三角肌,肱二头肌,腕伸肌,2020/11/3,37,专科检查,股四头肌,颈屈肌,足背屈肌,2020/11/3,38,专科检查,臀中肌,臀大肌,2020/11/3,39,治疗,激素：,仍属经验性治疗，尚无严密的临床对照研究验证。常用方案：,1-2mg/kg.d,至,CK,恢复正常或肌力改善（约,4-8w,）后逐渐减量，减量方案遵循个体化原则，先快后慢，最小剂量长期维持。,2020/11/3,40,治疗,二线药：,有助减少激素用量,预防激素减量过程中疾病复发,激素治疗,2-3,月后无效,疾病快速进展,2020/11/3,41,治疗,甲氨蝶呤（,MTX,）：,最常用，有助控制肌肉炎症及皮肤症状，起效较,AZA,快，口服7.5-15,mg/w,可每周增加2.5,mg,至3040,mg/w,。主要副作用是肝损害，主要见于长期用药者，也可发生,MTX,肺炎。,2020/11/3,42,治疗,硫唑嘌呤（,AZA,）：,既有细胞毒作用又有免疫抑制作用，口服,100-200mg/d,起效慢，,6,月后尚可判断是否有效。耐受性好，副作用相对少，主要包括血细胞减少，药物热以及肝毒性。,2020/11/3,43,治疗,环孢素,A,（,CosA,）：,主要用于,MTX,或,AZA,治疗无效的难治性病例。起效较,AZA,快，常用,100-150mg Bid,，谷浓度在,100-200mg/ml,相对安全，主要副作用为肾毒性。,2020/11/3,44,治疗,环磷酰胺（,CTX,）：,不如,MTX,和,AZA,常用，单独对控制肌肉炎症无效，适用于伴肺间质病变。常用每月静点0.,5-1.0g/m2,。需密切监测血常规和尿常规，以免出现白细胞减少及出血性膀胱炎。,2020/11/3,45,治疗,霉酚酸酯（,MMF,）：,对肌炎治疗有很好前景，口服,2g/d,耐受性好，无严重骨髓抑制及肝毒性，需警惕严重感染，起效相对较慢，可能需,3,月。,2020/11/3,46,治疗,羟氯喹（,HCQ,）：,主要用于控制,DM,的皮肤病变和减少激素用量,对肌肉病变无明显作用,.,口服,300-400mg/d,不良反应轻微，长期应用可能致视野缺损或视网膜病变。,2020/11/3,47,治疗,IVIG,：,常规剂量,:1g/kg,*,2,天或,0.4g/kg,*,5,天；每月一次,小剂量疗法：,0.1g/kg*5d/,月,连用,3,月,0.8g/kg /,月，连用,6-12,月,疗效：迅速降低,PM,肌酶水平，改善肌力，维持缓解；恢复对激素产生抗药性的,DM,的疗效；小剂量主要用于,DM,难治性皮疹或维持肌病缓解状态。,副作用较少且轻微，如头痛、发热、寒战等，但费用昂贵,2020/11/3,48,治疗,血浆置换,无明显效果，可能只有生化指标的改善，对整体病程无明显作用,2020/11/3,49,治疗,其他,CD28/CTLA-4,的单克隆抗体,TNF-,单克隆抗体,Rituximab,他克莫司,2020/11/3,50,治疗,2020/11/3,51,谢谢,2020/11/3,52,