牙周病历书写

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,牙周专科病历书写,牙周黏膜病科,朱 建 华,临床意义,1.,正确诊断和决定治疗方案的重要依据。,2.,医疗管理和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。,3.,处理医疗纠纷，鉴定伤残等的重要法律依据。,牙周病专科病例,主诉,现病史,既往史,家族史,全身情况,检查,诊断 治疗计划 处置,主诉,病变部位,+,主要症状,+,持续时间,不超过,20,个字,例：右下后牙牙龈出血肿痛三天,左下后牙食物嵌塞一个月,常见主诉,牙龈出血,/,退缩,/,肿胀,牙齿松动,/,咬合不适,食物嵌塞,/,口腔异味,要求洗牙（错误）,重视主诉，关注感受，避免医生本位主义,现病史,主诉症状发生、发展。治疗过程及对治疗的反应；,以及患者口腔卫生习惯，有无不良嗜好等,例：患者右下后牙牙龈一年来反复出现肿胀疼痛，近三天再次出现肿痛及松动。刷牙和咬硬物时牙龈出血，出血量少，可自行止住，无明显自发出血，伴食物嵌塞、咬物无力及咬合不适。自服“甲硝唑”,2,日后症状缓解。无明显自发痛、冷热刺激痛。曾于三年前在外院做过洁治。,现病史,口腔卫生习惯：刷牙（次,/,天、分钟,/,次、横竖刷）、是否使用牙线或间隙刷,不良嗜好：吸烟（支,/,天、戒烟）、口呼吸、偏侧咀嚼、喜硬食,/,酸物、夜磨牙、紧咬牙,例：患者每天刷牙,2,次，,2min/,次，竖刷，偶尔用牙线，吸烟,10,支,/,日、否认偏侧咀嚼及夜磨牙习惯。,既往史,缺牙原因：因龋坏、松动、外伤而拔除,正畸修复史,口腔手术病史,口腔黏膜病,颞下颌关节病：夜磨牙、偏侧咀嚼,家族史,有血缘关系者：父母、兄弟姐妹（重度慢性牙周炎、侵袭性牙周炎）,全身情况,出血性疾病：出血不止、自发出血,血小板减少性紫癜、血友病、急性白血病、肝硬化、高血压,月经期、避孕药、抗凝药,感染性疾病：肝炎、结核,全身情况,心血管疾病；高血压、冠心病（支架,/,搭桥）、风湿性心脏病,内分泌疾病：糖尿病,全身情况,服用药物,降压药（络活喜、硝苯地平）,抗凝药（阿司匹林、华法林、波立维）,常见诊断,牙龈病,牙周病,菌斑性龈炎 慢性牙周炎,青春期龈炎 侵袭性牙周炎,妊娠期龈炎 牙周,-,牙髓联合病变,药物性牙龈肥大,龈乳头炎,牙龈瘤,牙本质敏感,鉴别诊断,牙龈瘤、 龋病、充填体折断、牙髓炎、牙折裂、牙体缺损,牙周炎的治疗计划,围绕主诉制定,基础治疗,1.,处理急症：牙周脓肿、逆行性牙髓炎,2.,拔出无望保留的患牙：重度松动牙、阻生吃、残根,/,冠,3.,洁治（细洁）,+,（喷砂）,+,抛光,4.,龈下刮治和根面平整,5.,局部药物治疗：上浓台,/,牙康,/,（派力奥）,6.,去除局部刺激因素：悬突、不良修复体等,7.,口腔卫生指导：刷牙、牙线,/,牙缝刷、戒除不良烟酒习惯,8.,控制系统疾病：糖尿病、高血脂,牙周炎的治疗计划,围绕主诉制定,手术治疗,1.,牙周基础性手术,2.,牙周再生性手术,3.,牙周成形手术,正畸和修复治疗,牙周维护治疗,1.OHI,2.,定期复查,