熊利泽-麻醉失误的防范及麻醉安全

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,*,*,Click to edit Master title style,*,*,大家好,麻醉失误的防范及麻醉安全,第四军医大学西京医院,熊 利 泽,2,3,经常保持微笑,4,对麻醉医生的要求,临床麻醉不能有失误,病人安全、结果要好,自己要求的标准要高,麻醉药要恰到好处（特殊病人）,输液也要恰到好处（特殊病人）,5,案 例,女，,24,岁，宫外孕，失血性休克,在某县级医院接受止血手术死亡,医患争论的焦点：麻醉方法？,医方：所选,KTM,静脉复合全麻,家属：当时选择麻醉为腰麻,当事麻醉士：“我忘记了！”,6,你想过吗？,27,岁男性，胫腓骨骨折手术腰麻后截瘫！,年轻女性剖腹产术后镇痛（,PCA,）截瘫！,69,岁男性，硬膜外下胆囊切除术至蛛网膜麻醉，术后截瘫（碳酸利多卡因）！,病人和家属的痛苦！,7,我国资料,国际公认急性入院患者不良,事件发生率,3.516.6%,2004,年全国入院患者,4668,万,医疗不良事件,163,775,万例,可避免不良事件,65,万,310,万,8,Malpractice hot spots,9,呼吸心跳骤停,56,例,王迪芬，等,. 2005,年西部麻醉学论坛资料汇编 西安,2005,：,283,10,11,病人安全是麻醉永恒的主题,12,Topics,麻醉的死亡率,麻醉失误原因,麻醉失误防范,13,法国卫生部全国麻醉重大并发症调查,198,103,例麻醉,(1982),有关并发症发生率,1/2387,麻醉所致死亡率,1/13,207,并发症常见：,老年、小儿、并存多种疾患、急诊、,手术时间冗长,术后呼吸抑制（,50,82,）是麻醉死亡最主要的原因,呼吸抑制发生在,OR,PACU,死亡率,29,；在病房,70,14,澳大利亚,麻醉死亡率,60s,、,70s,、,80s,和,90s,分别为,1,5,500,、,1,10,000,、,1,26,000,和,1/40,000,(Anesth Intensive Care 1997;25:51-9),麻醉死亡中，,20,属低危病人,药物逾量、准备不足,选择错误、救治不力,15,麻醉死亡率,英 国,1987,年,1/10,000,日 本,1999,年,0.43/10,000,加拿大,2001,年,0.6/10,000,16,麻醉死亡率,美国,1980,年,2/10,000,美国,1999,年,1/200,000,美国,2002,年,1/13,000,Lagasse RS. Anesthesiology 2002; 97: 1609-17.,17,美国,(Lagasse),New York,郊区教学医院,(92-94),37,924,例麻醉,围术期死亡率,1:332,麻醉死亡率,1:12,641(0.79/,万,),New York,市区教学医院,(95-99),146,548,例麻醉,围术期死亡率,1:632,麻醉死亡率,1:13,322(0.75/,万,),18,中国：无全国性麻醉意外调查,沈阳医大,24,年,82,406,例麻醉,术中停搏,52,例,(0.6%),颅脑、心胸和腹部手术占,73,19,武汉几所医院,405,604,例麻醉,死亡,159,例，,0.4%,普外,41.5%,，小儿,18.2%,，胸外,15.7%,全麻死亡1(103/97002)，硬膜外0.47%(36/761960，骶管0(0/3,364),呼吸道原因47.2%，休克39%，输血8.8%,手术开始前死亡占,10.7,术中,56%,，术后,33.3%,20,津巴布韦,34,533,例麻醉,(1992),围术期死亡率,1:388,麻醉相关死亡率,1:388(25.77/,万,),McKenzie A. S Afr Med J 1996;86(4):338-42,21,Topics,麻醉的死亡率,麻醉失误原因,麻醉失误防范,22,23,24,Intraoperative,factors found to affect mortality,Factor,Odds ratio,P,Availability of anesthesiologist,0.455,0.01,No change of anesthesiologists,0.444,0.05,Full time anesthetic nurse,0.408,0.01,Two people at emergence,0.687,0.05,Reversal of muscle relaxants,0.101,16,岁,91%,非急诊手术,75%,ASA I,或,II 69%,全身麻醉,67%,女性病人,59%,-Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons,learned. ASA 2002 meeting RCL 175,27,46%,由于下列系统问题引起：,（,1,）呼吸系统,24%,（,2,）仪器设备相关,10%,（,3,）心血管系统,11%,-Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons,learned. ASA 2002 meeting RCL 175,28,呼吸系统相关原因的意外最多见,且后果严重：,85%,死亡或脑损害,高赔偿：平均,US$200,000,72%,病人可预防,(SpO,2,+P,ET,CO,2,),原因：通气不足,(38%),、,ET,误入食道,(18%),和困难气道,(17%),-Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons,learned. ASA 2002 meeting RCL 175,29,男，,5,岁，面部肿瘤,30,神经损伤,至,1999,年，,610,例,占纠纷,15%,（,1990,）和,16%,（,1999,）,主要：尺神经、臂丛神经和腰骶神经,-Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons,learned. ASA 2002 meeting RCL 175,31,术后失明（非眼科手术）,罕见（,1%),，后果严重,潜在原因：中心视网膜动脉阻塞,(CRAO),、中心视网膜静脉阻塞,(CRVO),、前视神经缺血损害,(AION),、后视神经缺血损害,(PION),、脑皮层视觉通路损害等,-Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons,learned. ASA 2002 meeting RCL 175,32,术后失明（非眼科手术）,34,例分析：,PION,：,55%,平均年龄：,54,岁,AION,：,26%,体外循环：,23%,俯卧脊柱手术：,59%,术前因素：抽烟,(55%),、肥胖,(52%),高血压,(44%),、动脉硬化,(41%),术中因素：长时间手术,(,平均,9h),、失血,(,平均,2h),控制性降压,(25%),33,儿科麻醉风险,美国,1,089,200,小儿麻醉,150,例心跳骤停发生率,1.4/10,000,主要特点,:,心血管诱因上升,(32% vs 13%),婴幼儿麻醉风险在增大,注意约,1/3,小儿术前健康,-Morray JP et al. Anesthesiology, 2000;93:6-14,34,小儿术中心跳骤停的主要原因,心脏疾病（术前未诊断）,困难气道,血容量不足,吸入麻醉剂（氟烷）,琥珀酰胆碱,局麻药误注血管内,过敏反应,Mason LJ. Pitfalls and problems in pediatric anesthesia, 2001 ASA,Refresher Course Lectures 245,35,麻醉失误的原因,(1),麻醉准备不充分,条件不具备：,臂丛 硬膜外麻醉,臂丛 局麻药中毒,无抢救麻醉机！,36,麻醉失误的原因,(2),麻醉选择不当,时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正,并存重要脏器功能未改善,婴幼儿呼吸系统感染未控制,方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞,疑有气管插管困难行快速诱导,药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药,休克病人应用丙泊酚,人员选择不当:,水平低者负责危重病麻醉,37,麻醉失误的原因,(3),麻醉操作失误,气管插管误入食道或一侧支气管,硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔,局麻药注入血管中毒,臂丛阻滞致全脊麻,操作损伤：牙齿、脊神经,38,麻醉失误的原因（,4,）,麻醉管理不当,呼吸抑制，呼吸道不通畅,未及时处理低血压,/,心率慢,未严密监测病人,过分依赖监测仪,未掌握麻醉机、呼吸机性能,术后拔管时机不当,(,高年资,）,39,麻醉失误的原因（,5,）,人为原因,责任心不强,专业知识欠,性格的缺陷,40,麻醉失误的原因（,6,）,责任心不强,气管导管扭折、脱管、接头断开,钠石灰开关,/,钠石灰罐无钠石灰,用药错误：,司可林,/,氟杜、,付肾,/,麻黄碱、,酒精,/,糖盐水、,普鲁卡因复合液,/5,GS,抽烟,/,上厕所,/,吃饭,气体连接错误,41,麻醉失误的原因（,7,）,专业知识欠缺,“艺高人胆大”、“无知更胆大”,硬外穿刺：勇敢往前进,硬外联合腰麻：,L,1,间隙以上穿刺,!,汉肌松，不给呼吸支持,硬外肌松不佳，琥珀胆碱,危重病人：照样硬外常规,42,麻醉失误的原因（,8,）,专业知识欠缺,知识面窄：类风湿关节炎病人全麻问题,What is,巴米尔？,阿斯匹林硬外前应停多久？（,Plt,正常）,SPO,2,下降的原因？（贫血！）,维持血压的目的是什么？（,Balance),43,麻醉失误的原因（,9,）,性格的缺陷,要有自信心,过分自信不应该,自己跟自己过意不去,44,具体实例（,1,）,a.90kg,男性，,T,9,硬外穿刺损伤神经根,b.,男，,27,岁，硬外气肿致截瘫,c.,硬外,导管断入硬膜外腔(10cm),d.硬外穿刺致硬外血肿（32岁女性）,45,具体实例（,2,）,拔管过早,呼吸道不畅,缺,O,2,，心脏停搏,46,具体实例（,3,）,女，,33,岁，无痛人流,丙泊酚,(Propofol),麻醉,本次无麻醉医生在场,结果病人呼吸抑制死亡,只有小手术,没有小麻醉,47,具体实例（,4,）,硬膜外麻醉,2,Lidocaine 5ml+10ml,0.75%Bupivacaine 10ml,氟杜,1/2,1/2,呼吸停止,48,Topics,麻醉的死亡率,麻醉失误原因,麻醉失误防范,49,失误的防范,提高安全意识,执行规章制度,熟悉设备性能,提高自身素质,养成良好思维,50,防范措施（,1,）,提高安全意识,病人安全是首位,手术有大小,/,麻醉无大小,麻痹是安全的大敌,重视人员基本素质,51,防范措施（,2,）,严格执行规章制度,术前防视,/,术前讨论,严格掌握适应证,严格按操作常规,要准备麻醉机,查对和交接,术后随防,52,防范措施（,3,）,掌握设备性能,麻醉机：,Penlon,：紧闭时呼气末正压,/,气体流量,Drager,：,贮气囊，要有气,监测仪：,#,项目越多越有保障,(ECG、SPO,2,、,BP,、,ETCO,2,),#,各项指标的含义,#,局限性,步枪与导弹,53,54,上海市,血压,心电图,SPO,2,ETCO,2,55,防范措施（,4,）,提高自身素质,人是最主要的,有准备的头脑,保持清醒头脑,有聪明的头脑,56,加强人才培养,科室工作关键靠人才,人才是培养出来的！,要给培养和学习机会,要注意分层次培养！,57,要有目标和追求,58,防范措施（,5,）,加强学习、培养良好思维,学习使人思考,/,谦虚,/,进步,一定注意理论联系实际,抓主要矛盾和关键问题,综合分析，作正确决定,59,西京医院有定期培训制度,病例讨论：每周三下午,5PM,专题讲座：每周四下午,5PM,读书报告：每周二下午,5:30,只有学习才能知道自己的不足,60,61,临床思维的培养,出现问题先考虑最常见的原因,要掌握麻醉中各种危象的处理,学会认输、学会看、学会思考,多掌握各种技术、尝试新药物,62,穿破硬脊膜后除头痛外，还有其他危险吗？,1,蛛网膜下腔出血,脑脊液短时间内大量丧失，血管过度扩张、,破裂，引起出血。与病人可能也有一定的关,系。临床有病人发生。,2,脑水肿、脑实质广泛出血,脑脊液短时间内大量丧失，脑组织移位和血,管过度扩张，血管通透性增加，脑水肿、脑散,在出血点，颅内高压。（,40,岁女性，子,宫切除术。开颅减压）,63,防范措施,术前认真准备：,计划及设备,术中严密监测：,生命体征,出现问题,及时正确,的处理,64,两个 “马大哈”理论,:,主任不能将“马大哈”,排在一起,容易出问题,65,麻醉质控,写,应作的,作,所写的,记,所作的,66,一起重大的飞行安全事故背后有,29,起事故征兆，每个征兆背后有,300,起事故苗头。,海恩法则,行医如临深渊、如履薄冰,张孝骞,盖明者远见于未萌,而知者避危于无形,祸固多藏于隐蔽而发于人之所忽者也。,司马相如,上书谏猎,67,结 语,手术有大小，麻醉无大小,安全是麻醉永恒的主题,记住,:,犯一个错误对我们可能只是众,多的,1,次，但对病人则是全部,!,68,