神经外科病人观察和护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经外科病人的观察和护理,神经外科工作特点,病情急变化快、病情观察难度要求高的特点,急诊入院来势凶猛，抢救配合专科技术有别于一般的特点,监护护理、要求护士责任心强技术全面的特点,基础护理量大的特点,气管切开病人多、护理强度大的特点,死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险的特点,神经功能的监护,神经功能监护 主要包括对病人意识、瞳,孔以及运动、感觉和反射,等的观察和判断。,1 .,意识监护,意识障碍的分类 清楚，嗜睡，朦胧，昏迷：,根据其程度又有深、浅昏迷之分。,意识障碍的评定 在国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病人的意识状态进行判断。,格拉斯哥昏迷分级,睁眼反应 计分,言语反应 计分,运动反应 计分,自动睁眼 4,回答正确 5,按吩咐运动 6,呼唤睁眼 3,回答错误,4,刺痛定位 5,刺痛睁眼 2,语无伦次 3,躲避刺痛 4,不能睁眼 1,只能发声 2,刺痛肢曲 3,不能发声 1,刺痛肢伸 2,不能活动 1,15分清楚，14-9分模糊，8分浅昏迷，7-4分昏迷，3分深昏迷,意识状态的分级,意识,语言刺激反应,痛刺激反应,生理反射,大小便能否自理,配合检查,清醒,灵敏,灵敏,正常,能,能,模糊,迟钝,不灵敏,正常,有时不能,尚能,浅昏迷,无,迟钝,正常,不能,不能,昏迷,无,无防御,减弱,不能,不能,深昏迷,无,无,无,不能,不能,2、瞳孔的监护,对比两侧瞳孔形状、大小及光反应。,正常：等大、等圆，直径2-4mm，直接，间接光反应灵敏。,双瞳缩小，光反应迟钝，伴有中枢性高热，深昏迷多为桥脑损伤。,双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前的表现。,双侧瞳孔大小形状多变，光反应消失，多为中脑损伤。,观察有异常时了解是否用过药物，如吗啡，氯丙嗪使瞳孔缩小，阿托品，麻黄素使瞳孔散大。,伤后即出现的一侧瞳孔散大，光反应消失，有三种情况：,外伤性散瞳,视神经损伤，伴有该侧间接光反应存在,动眼神经损伤，伴有患侧眼肌瘫痪。,3.,体温的监护,1、中枢性体温升高 常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体,温内调节中枢受损，此时主要是以物,理降温为主。,2 、周围性体温升高 常见于感染引起的炎症，可采取药物,或物理降温。,4.,循环功能监护,1、 心率、心律、心电波形监护,中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累及心血管运动中枢所致。另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时通知医生给予20%甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。,非中枢性病变所致心率改变：常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。,2、 血压的监护,血压过高 (18.7/12kpa或140/90mmHg).,原发性高血压,：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降,压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血；,颅内高压导致高血压,：处理原则以降低颅内压为主；,脑血管疾病的病人因脑血管痉挛,所致血压升高，应以缓解血,管痉挛为主，降压应注意平缓。,血压过低(30次/分，则为呼吸过快。神经外科的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之间又是相互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压；而颅内高压使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在监护过程中，当发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。,呼吸过慢,当呼吸30分钟,c.头痛与恶心呕吐,d.颅内压增高与脑疝,（继发脑水肿、颅内血肿时）,处理原则,（一）以非手术治疗为主,b.防治脑水肿,是治疗脑挫裂伤的关键,c.促进脑功能恢复, 应用营养神经药,（二）手术治疗：,如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现,脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术,原发性脑干损伤,严重，昏迷时间长,生命体征紊乱出现早,瞳孔变化多样,对侧偏瘫，去大脑强直,中枢性高热、消化道出血,去大脑强直脑干网状结构抑制伸肌紧张的区域与大脑皮层及纹状体失,去联系，而使伸肌过度紧张，表现为头后仰、四肢伸直、,上臂内旋、角弓反张等表现,治疗同脑挫裂伤,常见的、致命的、却又是可逆的继发性病变。,按血肿的来源和部位：,硬脑膜外血肿,、硬脑膜下血肿及脑内血肿。,按血肿发展速度：急性、亚急性、慢性。,颅内血肿,分类,血液积聚于颅骨与硬脑膜之间。,意识障碍 ：“,中间清醒期,”,当原发性脑损伤很轻（脑震荡或轻度脑搓裂伤），最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少。,临床表现1,硬脑膜外血肿,瞳孔改变：患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大，对光反应消失，睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。（小脑幕切迹疝）,锥体束征：早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑搓裂伤的局灶体征；如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起的脑疝或血肿压迫运动区所致。,生命体征；进行性的血压升高、心率减慢、呼吸不规则及伴有体温升高。,硬脑膜外血肿,硬脑膜下血肿,急性硬脑膜下血肿,慢性硬脑膜下血肿,定义：,出血积聚于硬脑膜下腔。,病因,：脑搓裂伤的皮层血管破裂。,特点,：最常见，因原发损伤较重，直到血肿形成过程中没有明显的意识好转期；较早出现颅内压增高和脑疝症状。慢性者多数有轻微头部外伤史。,临床表现2,出血来源均为脑搓裂伤所致的脑实质血管损伤所致，常与急性硬脑膜下血肿并存。,意识障碍进行性加重,瞳孔变化,神经系统体征,生命体征改变,CT显示血肿小、颅压低于2.7KPa,可在严密观察下，保守治疗；否则应及时手术治疗，行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术,临床表现3,脑内血肿,头 皮,皮 肤,皮下组织,帽状腱膜,帽状腱膜下层,骨 膜 层,连接紧密，不易分离,连接疏松，较易分离,头皮解剖,颅 盖,颅 底,颅前窝,颅后窝,颅 骨,颅后窝,