神经系统定位诊断(二)

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,三、神经系统不同部位损害的定位诊断,周围神经损害的定位诊断,脊髓损害的定位诊断,脑干损害的定位诊断,小脑损害的定位诊断,间脑损害的定位诊断,基底节锥体外系损害的定位诊断,内囊损害的定位诊断,大脑损害的定位诊断,（三,）、,脑干损害的定位诊断,、解剖简介,、脑干损害的特征,1、颅神经的核性损害症状,2、颅神经的核上性损害症状,3、交叉性症状,4、网状结构损害的症状,、,解剖简介,脑干由中脑、桥脑和延髓组成。上连间脑，下接脊髓，背与小脑连接。,各段脑干分别与相应的颅神经相连接。,除相应的颅神经核之外还含有非脑神经核：,如红核、黑质、橄榄核；薄束核、楔束核；上、下丘核。,纵有重要的上、下行传导束：,下行传导束： 锥体束（皮质脑干束、皮质脊髓束）,锥体外束（红核、前庭、顶盖及网状脊髓束）,皮质脑桥束、内侧纵束,上行传导束：脊髓丘系、内侧丘系、三叉丘系、脊髓小脑前后束,重要的反射和生命中枢位于延髓和桥脑的网状结构：,如呼吸中枢、血管运动中枢、心脑调节中枢以呕吐、咳嗽、排尿、,立毛、催汗、胃肠功能、味觉反应等辅助性反射中枢。,三叉神经中脑核,三叉神感觉主核,前庭神经核,蜗神经核,三叉神经脊束核,孤束核,舌,下,神,经,核,迷,走,神,经,背,核,三叉神经运动核,面神经核,疑核,副神经核,上、下泌涎核,（ ）,EW,动眼神经核,滑车神经核,展神经核,脑干脑神经核分布,脑干颅神经核背面观,动眼神经外侧核,滑车神经核,三叉神经运动核,三叉神经运动根,上涎核和下涎核,疑核,面神经,外展神经,舌咽神经,迷走神经,副神经,楔束核,薄束核,前庭神经核,蜗神经核,感觉,运动,中间神经 ,、脑干损害的特征,伴有颅神经损害体征的交叉性麻痹是脑干损害的重要特征。,但由于脑干受损平面及范围不同，在临床上可出现不同的症状和体征，根据各征群的特征有助于对脑干病变作出定位诊断。以下例举较常见的脑干损害：,（一）、颅神经核性损害症状：,1、动眼神经核核性损害：,因侧较靠近，受损后常为双侧症状；,仅一两个眼外肌麻痹，瞳孔多不受影响。,（核下性者为单侧症状；所支配眼肌均受累，瞳孔散大，,光反射及调节反射消失。）,2、三叉神经核核性损害：,颜面浅感觉分离。,如桥脑病变影响主核时，同侧颜面触觉消失而痛温觉存在。,延髓（或高颈段）病变时影响脊束核，则痛温觉消失而触觉存在。,（若外周性损害则在各支分布区内的所有浅感觉均受损。）,3、前庭神经核核性损害：,眼球震颤持久而明显，且为单一性（水平性、垂直性或旋转性）；,眩晕不明显或仅为站立不稳的昏晕感觉；,前庭功能诱发试验有分离现象（如出现眩晕而无倾斜和恶心呕吐）。,（若外周性损害则眼球震颤常为水平旋转性，伴有明显眩晕，,前庭诱发试验无分离现象。）,（二）、颅神经的核上性损害症状：,1、假性球麻痹：,双侧皮质脑干束损害后，导致后四对颅神经运动核失去支配所致；,症状：构音障碍，吞咽困难，软腭动度差；,延髓反射性活动仍存在，咽反射、咳嗽反射一般均存在；,掌颏反射常阳性。,（若后四对颅神经核下性损害，则表现为真性球麻痹症状。）,2、双眼垂直运动障碍：,由于中脑四叠体垂直运动中枢受损所致；,双眼不能同时上视或/和下视，可伴有瞳孔对光反射消失。,3、双眼同向侧视麻痹：,由于脑干侧视而侧视中枢（外展旁核）受损引起。,双眼不能同时向病侧注视，且因拮抗作用消失而向病灶对侧偏斜。,注意：脑干侧视中枢又受皮层侧视中枢支配。,同向侧视麻痹(1、桥脑毁坏性病灶；2、额叶毁坏性病灶）,交叉性瘫痪,对侧偏瘫,（三）、交叉性症状：,1、交叉性瘫痪：,病灶侧颅神经核下性损害和对侧肢体上运动神经元性偏瘫。,常见的综合征有：,Weber,综合征,Millard-Gubler,综合征,2、交叉性感觉障碍：,病侧同侧颜面痛温觉和对侧躯干肢体痛温觉减退或消失。,3、一侧颅神经损害伴有对侧肢体其他症状：,最常见的为延髓外综合征,（,Wallenberg,综合征）,系椎动脉或小脑后下动脉闭塞产生其供血区域受损所致。,Weber,综合征,锥体束,动眼神经,症状：病灶侧动眼神经麻痹，伴有对侧中枢性舌面瘫和对侧肢偏瘫。,Millard-Gubler,综合征,外展神经核,面神经核,皮质脊髓束和皮质延髓束,症状：病灶侧周围性面瘫和外展神经麻痹，伴有对侧中枢性舌瘫和偏瘫。,迷走神经背核,前庭下核,外侧楔束核,孤束核,小脑下脚,三叉神经脊束核,脊髓丘脑束,疑核,锥体,Wallenberg,综合征,Wallenberg,综合征,主要症状：,1、病侧真性球麻痹；,2、病侧颜面痛温觉丧失,（脊束核受损）；,3、病侧小脑症状,（小脑下脚受损）；,4、对侧肢体痛温觉丧失,（脊髓丘脑束受损）；,5、伴有眼球震颤和一过性眩晕（前庭核受损）；,6、出现,Horner,征,（网状结构受损）,4、网状结构损害的症状：,可有嗜睡、昏迷、去大脑强直或强直性抽搐、中枢性呼吸或循环衰竭、呃逆、一侧躯体的无汗、少汗和血管舒缩障碍等。,此外，脑桥基底部损害可出现闭锁综合征。,昏迷时出现眼球浮动和眼肌反向偏斜（,skew deviationj),即病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，一般也认为是由脑干病变所致。,（四）、小脑损害的定位诊断,、解剖简介,、小脑损害的特征,、,解剖简介,小脑位于颅后窝内，在延髓和脑桥之上，枕叶之下，其间隔以小脑幕。,小脑可分为蚓部及半球两部分：,主要由白质组成，外复灰质皮层，内含灰质块即小脑核；,小脑核包括球状核、顶核、齿状核和栓状核。,小脑以三对小脑脚（即结合臂、桥臂和绳状体）与脑干相连。,传入纤维： 前庭小脑束、脊髓小脑束、皮质桥脑小脑束和橄榄小脑束；,传出纤维：起自小脑核，经三对小脑脚离开小脑。,最重要的纤维为齿状红核束，经结合臂交叉达对侧中脑红核；,再由红核发出纤维经背盖腹交叉达对侧红核脊髓束，沿脑干下行；,由于上述纤维在中脑交叉两次，故小脑病变与同侧身体相关。,小脑从发生学上可分为,古小脑（绒球、小结叶）：与身体平衡有关；,旧小脑（包括前后叶各一部分）：与调节肌张力有关；,新小脑（小脑后叶，又称小脑半球）：主要负责共济运动。,（通过红核脊髓束完成）,、小脑损害的特征,共济失调：,指鼻、指指、跟膝胫、轮替等试验不能很好完成；,辨距不良；,精细和复杂动作笨拙欠灵；,爆发性言语（小脑言语）；,写字过大症。,平衡障碍：,闭目难立征、错定物征、直线行走不能；,呈酒醉步态（平衡障碍和抬步迈步共济失调）；,不受睁闭眼影响。,其他：,肌张力降低；眼球震颤；联带运动消失。,关于小脑病变的进一步定位：,关于小脑病变进一步定位，有些尚不太确切。较大肿物因压迫邻近组织，,定位不够可靠。一般而言大致如下：,小脑半球病变：,病侧肢体共济失调；肌张力降低；联带运动障碍和动作分解。,蚓部病变：,以平衡障碍为主要症状，向病灶侧倾斜；,头颈及整个躯体可有震颤；,酒醉步态明显，可有眼球震颤；,可有明显的小脑性言语。,一侧或两侧齿状核病变：,意向性震颤；,肌阵挛（双侧齿状核及下橄榄核同时受损时）,（四）、间脑损害的定位诊断,、解剖简介,、间脑损害的特征,丘脑,丘脑上部,丘脑下部,丘脑底部,、解剖简介,间脑位于大脑半球和中脑之间,包括丘脑、丘脑上部、丘脑下部和丘脑底部。,丘脑：为卵圆形灰质块，居于第三脑室的两侧。,分为前核、内侧核和外侧核。,前核与控制内脏活动有关；,内侧核为躯体、内脏感觉整合等中枢；,外侧核为感觉传导径路第三级神经元的起点。,其后外侧部分为内、外侧膝状体，为视听传导通路中转站。,丘脑上部：包括缰三角、后连合和松果体。,前二者与嗅觉有关，后者在青春期前，有抑制成熟的作用。,丘脑下部：位于丘脑腹侧面，形成第三脑室底和部分外侧壁。,包括视上区、漏斗-结节区和乳头体区。其功能活动有以下三个方面：,1、控制交感、付交感神经系统，包括肾上腺髓质的活动。,2、和网状结构取得广泛联系。,3、通过垂体机能的控制，经直接神经传导和通过携带各种,释放因子的门脉系统对垂体发生作用，使其分泌激素。,丘脑底部：位于丘脑与中脑之间，是大脑脚与中脑被盖向前方的延续。,主要有丘脑底核（,Luysi,体）属锥体外系统。,、间脑损害的特征,丘脑：,损害后出现丘脑综合征，由于腹后外侧核受损或丘脑至皮质传导束被阻断所致，多为血管性病变如大脑后动脉的丘脑膝状支的破裂或闭塞引起。,1、对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重；,2、对侧躯肢自发性疼痛，各种刺激即使很轻也可引起难忍的疼痛；,3、对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫；,4、对侧肢体共济失调，可伴有舞蹈动作或舞蹈样手足徐动症。,丘脑上部：,出现性早熟。,累及四叠体可出现相应症状：如两眼上视麻痹，常伴有瞳孔对光反,应消失或/和两眼会聚障碍。,丘脑下部：,损害后可出现：,1、尿崩症,2、肥胖症,3、嗜眠症,4、性机能障碍,5、体温调节障碍,6、精神障碍,7、胃十二指肠溃疡和出血,8、间脑性癫痫,9、其它：可有急性肺水肿、血糖过高、糖尿、蛋白尿、厌食等。,丘脑底部：,多为血管病变所致，产生偏身颤搐。,