深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症,DVT,与,PTE,基本概念,易患因素,病理生理,临床表现,诊断策略,危险分层,溶栓治疗,抗凝治疗,2008ES,指南,European Heart J , 2008, 29: 2276-2315,推荐类别,I,类,:,已证实和,(,或,),一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。,II,类,:,关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中,IIa,类,:,倾向于有用和,(,或,),有效,;,IIb,类,:,尚不能充分说明有用和有效。,III,类,:,已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。,证据水平的分级,A,级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析；,B,级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；,C,级为证据来自小型研究和,(,或,),专家共识,我们先了解几个基本概念,肺栓塞（,pulmonary embolism,PE):,是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,肺动脉血栓形成（,pulmonary thrombosis,）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,DVT):,纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。,肺血栓栓塞症（,pulmonary thromboembolism, PTE):,是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,肺梗死（,pulmonary infarction,PI):,是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。,静脉血栓栓塞症（,venous thrombolism,VTE): PTE,和,DVT,是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为,VTE.,要树立,VTE,观念,为什么要有,VTE,观？,PTE,DVT= VTE,DVT,与,PTE,为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（,Venous thromboembolism,，,VTE,）,引起,PTE,的血栓主要来源于深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,，,DVT,），下肢的深静脉较粗大，形成大的血栓，当,DVT,的血栓脱落沿着静脉走行进入右心，由右心室射出到肺动脉，血栓与相吻合的肺血管相嵌形成了,PTE.,DVT,是因，,PTE,是果。,在临床中，脑中有“弦”，要想到,DVT,，识别,PTE.,DVT-PTE,的病理演变,大约,80%,的,PTE,患者由,DVT,引起，主要由无症状的,DVT,引起。,50%,的,DVT,最终形成,PTE,血液瘀滞,血液的高凝状态,静脉系统内皮损伤,静脉血栓形成的危险因素,肺栓塞,PE,血栓,PTE,99%,静脉,血栓,DVT,90%,下肢,DVT,75-90%,强易患因素,（,OD10,）,中等易患因素,（,OD 2-9,）,弱易患因素,（,OD3,天,长期坐位姿势,（如长时间乘车或飞机旅行）,高龄,腹腔镜手术,肥胖,怀孕,/,产前,静脉曲张,Data from Circulation,2003,静脉血栓栓塞的危险因素,VTE,相关的易栓倾向,原发性,遗传性,factor V leiden,导致蛋白,C,活化抵抗,凝血酶原,20210,基因突变,抗凝血酶,III,缺乏,蛋白,C,缺乏,蛋白,S,缺乏,获得性,抗磷脂抗体综合征,高同型半胱氨酸血症,小于,40,岁，原因不明反复发作，有阳性家族史,表,2.,VTE,常见获得性危险因素,高龄,动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变,肥胖,吸烟,慢性阻塞性肺疾病,VTE,病史或家族史,近期手术史、创伤或活动受限如中风,急性感染,长时间旅行,肿瘤,妊娠、口服避孕药或激素替代治疗,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨,科,内分泌,神经科,肾,科,儿科,妇产科,外科和内科,心脏科,如此多的危险因素，致使,“,漫山遍野”,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,住院患者肺栓塞发生率的危险性分组,组别,DVT,（）,致命,PTE,（）,普通内科,15 1,普外和妇科手术,15,20 1,神经外科,15,20 1,泌尿外科,15,20 5,全膝置换,40,70 5,髋关节置换,40,70 1,2,髋部骨折,40,70 1,5,Chest 1989,95:38s,病理,栓塞,部位,多部位，双侧,右侧，下肺叶,栓子,形态,肺梗死,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,病理,栓塞,部位,多部位，双侧,右侧，下肺叶,栓子,形态,肺梗塞,深静脉血栓,致死性肺栓塞,血栓发生部位,下腔静脉,髂静脉,股深静脉,股总和股浅静脉,腘静脉,胫腓干静脉,肺栓塞病理,血栓来源,下腔静脉径路：最多见,上腔静脉径路：有增多,（由于现在治疗穿刺、置管的增多）,右心腔,为什么？,多发多于单发,双侧多于单侧,下肺多于上肺，右侧多于左侧,肺栓塞病理,深静脉可能是一处也可能是多处血栓脱落，即使是一处，那么试想长长的血栓在运行过程中会被打碎，经过心脏很容易打碎，所以,多发多于单发,双侧多于单侧。,因为重力作用，下肺多于上肺,右肺开口低，所以右肺多于左肺,有时候近心端血栓脱落，远心端渐次脱落，所以，肺栓塞有时会反复发生,肺梗死,很少出现,肺泡内气体弥散,肺动脉,支气管动脉,呼吸功能改变,血液动力学改变,神经体液介质变化,病理生理,呼吸功能改变,通气,/,血流比失调,生物活性因子,血流重分布,肺泡表面活性物质,低氧,血症,支气管痉挛,肺不张,累及胸膜,胸腔积液,肺泡内渗出,毛细血管通透性,血液动力学改变,机械阻塞,肺动脉收缩,肺动脉高压,室间隔左移,左心排量,右心室急剧扩大,低血压,急性肺源性心脏病,右心衰竭,休克,心绞痛,冠脉灌注,病理生理,肺血流受损,25%,30%,时平均肺动脉压轻度升高,肺血流受损,30%,40%,时平均肺动脉压可达,30 mm Hg,以上，右室平均压可升高；,肺血流受损,40%,50%,时平均肺动脉压可达,40 mm Hg,，右室充盈压升高，心指数下降；,肺血流受损,50%,70%,可出现持续性肺动脉高压；肺血流受损,85%,可导致猝死。,病理生理,右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后较差。,大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。,肺栓塞的自然病程,PE,多发于深静脉血栓形成后,3,7,天；,10,患者死于,PE,症状出现后,1,小时内。,5,10,PE,表现有休克或低血压；,50,患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；,90,死亡病例是未治疗过的，只有,10,死亡病例是被治疗的,5,的被治疗过的,PE,患者出现慢性血栓栓塞性肺高压,未经抗凝治疗的有症状,PE,或,DVT,患者有,50,在三个月内复发,临床表现,学习了,VTE,的危险因素和病理生理，现在我们进入临床部分,我们先看一下流行病学特点,死亡率高,对51645例住院患者的研究表明,PE,发生率为1,%；1,对1971-1995年12项住院死亡者常规尸解的研究、10-37%的死亡与肺栓塞（,PE）,有关,2/3死亡于发病1-2小时内,发病隐匿,80% PE,患者起病时无,临床症状,3,；,尸解证实的,PE,中70%为临床医生漏诊；,PE,发生后存活1小时者中仅29%得到诊断,得到诊断/治疗者中92%可存活，8%死亡。,VTE,是沉寂,的,“杀手”！,The 7,th,ACCP Guideline, Chest 2004; 126:338s,PTE,的特点,高发病率,高病死率,高致残率,多发,而,少见,根源：,高漏诊率、高误诊率,所以及时准确的诊断，规范化治疗至关重要,DVT,和,PE,常常是临床静寂的,从上面的统计数据可以看出：识别不识别，诊断不诊断，干预不干预，结果是截然不同的。,为什么多发而少见？为什么漏诊率高？误诊率高？,因为无临床特异性,我们怎么识别？该有怎样的临床思维？,又回到了,VTE,观,对高危人群出现可疑征象，一定要给予重视，进入肺栓塞诊断程序。,就是说：在重要的、比较多发的、但临床症状并不突出的疾病，必然要采取这种诊断策略。,在高危人群中识别可疑征象至关重要,冰山一角,如何，我们能感知冰山的存在？如何，我们能规避冰山的撞击？那就是提前做好功课，,了解的危险因素,加强预防和识别和的意识,约,80% DVT,病例无临床表现,2,3,症状,非特异性，务需提高警惕,呼吸困难,/,气促,/,劳力性气促,胸 痛,咯 血,晕 厥,休 克,-,肘静脉压监测的重要性,烦躁不安、惊恐,其 他，,深静脉血栓表现等,体征,一般体征：,呼吸系统,：,循环系统：,下肢,DVT,的症状和体征,发热（多低热），呼吸变快，,心率增加，血压变化、紫绀等,哮鸣音和（或）湿罗音，,肺不张,胸腔积液,颈静脉充盈、搏动,P2,亢进及其它病理性杂音,下肢,DVT,的症状和体征,主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重,约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征,临床表现,肺栓塞及梗塞症候群,肺动脉高压及右心功能不全症候群,低心排症候群,深静脉血栓症候群,影响临床过程与结果的因素,：,栓子的大小和数量 无症状,多发栓子的递次,栓塞间隔 导致临床表现,基础心肺储备功能,个体反应的差异 猝 死,血栓溶解快慢,肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于结合,高危因素,从临床征候群中发现问题,脑中有“弦”需及时行辅助检查确诊,临床可能性评分系统,任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断,PE,，但应高度怀疑急性肺栓塞,对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。,加拿大,wells,评分,因素,分值,易患因素 既往,DVT,或,PE,病史,最近接受过手术或有卧床病史,肿瘤,+1.5,+1.5,+1,症状 咯血,+1,体征 心率,100,次,/,分,有,DVT,的体征,+1.5,+3,PE,可能性评估（,3 levels,）,低,中等,高,总分,0-1,2-6,7,PE,可能性评估（,2 levels,）,PE,可能性小,PE,可能性大,总分,0-4,4,Geneva,评分,因素,分值,易患因素 年龄,65,岁,既往,DVT,或,PE,病史,1,个月内有过外科手术或骨折病史,恶性肿瘤,+1,+3,+2,+2,症状 单侧下肢疼痛,咯血,+3,+2,体征 心率,75-94,次,/,分,95,次,/,分,下肢单侧水肿或有触痛,+3,+5,+4,PE,可能性评估,低,中等,高,总分,0-3,4-10,11,临床表现,+,初步检查,确诊检查,危险因素,+,症状体征,初步检查,有无,DVT,寻找,诱发因素,疑诊,确诊,求因,诊断策略,三步法,ST-T,改变, S,Q,T,征,电轴右偏，肺性,P,波,诊 断,初步检查,1.,血浆,D-,二聚体：,2.,动脉血气分析：,3.,心电图：,线胸片：,5.,超声心动图：,6.,下肢深静脉超声,：,排除价值,低氧，低碳酸血症；部分正常,肺动脉阻塞征：,区域性肺血管纹理改变,肺动脉高压征及右心脏扩大征：,肺组织继发改变：,尖端指向肺门，底部朝向胸膜的楔形影。,重症可见,确诊检查,1.,螺旋,CT,：,2.,放射性核素肺通气,/,血流灌注扫描：,3.,磁共振显像：,4.,肺动脉造影：,CTPA,最常用,MRPA,有创检查,用于碘造影剂过敏者,直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征,间接征象：肺野楔形密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张,明确有无,DVT,下肢深静脉检查：,1,、血管超声多普勒检查,2,、放射性核素或,X,线静脉造影,求因,寻找诱发因素,原发性及继发性危险因素,肺栓塞诊断方法,心电图,超声心动图,D,二聚体,静脉加压超声（,CUS,）检查,通气,-,血流灌注显像,(V/Q scan),CT,肺动脉造影,S,Q,T,征,;,II,、,III,、,AVF,及,V,1-4,T,波改变和,ST,段异常,;,肺型,P,波,;,完全或不完全性右束支传导阻滞,对可疑非高危,PE,的诊断意义不大，敏感性只有,6070%,，而且阴性结果也不能排除,PE,；直接征象有：右心血栓；,间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，,肺动脉压增高,敏感性,95,，特异性,40,肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起,D-,二聚体升高，因此阳性预测值不高,对于临床低中可能性的,PE,患者，,D,二聚体阴性（,500ng/L,）可排除诊断，不需进一步影像学检查,对于临床高可能性的,PE,患者，,D,二聚体正常也不能排除诊断,对诊断,DVT,的敏感性达,90,，特异性达,95%,单层螺旋,CT,阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑,PE,患者，建议行下肢,CUS,，进一步排除诊断,具有重要的,PE,诊断或排除诊断意义，其特异性高，检测结果正常或接近正常时可基本排除,PE,；,V/Q,扫描高度可能时,PE,可能性也高，但应进一步检查明确诊断,。,可作出段以上肺栓塞诊断。,单层螺旋,CT(SDCT,）,特异性达,90%,，但敏感性只有,70%,，因此,SDCT,阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断,多层螺旋,CT,（,MDCT,）,特异性,96%,，敏感性达,83%,，可作为,PE,的一线确诊手段,是诊断,PE,的金标准，但因是有创性检查，可能造成致命性并发症，目前多被,CTPA,取代,ECG,示,S,I,Q,III,T,III,RBBB,I,导,II,导,III,导,ECG,示,V1,V4,导,T,波倒置,V1,V3,V2,V4,主肺动脉内骑跨血栓,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）,是否具备立即进行肺动脉增强,MDCT,检,否 是,超声心动图,右心负荷 增强,CT,检查,不增加 增加 阳性 阴性,具备增强,CT,检查条件,且病情稳定,按肺栓塞治疗 寻找其他病因,寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除,或病情不稳定,诊断策略,1,可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）,评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）,低度或中度可能 高度可能,D,二聚体 增强,MDCT,阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞,不治疗 增强,MDCT,不治疗 治疗,或进一步寻找其他原因,无肺栓塞 有肺栓塞,不治疗 治疗,诊断策略,2,可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,诊断措施的具体推荐意见,根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方法，针对不同的检测结果做出诊断。,可疑的高危,PE,推荐急诊,CT,或床边心脏彩超进行诊断（,1C,）,可疑的非高危,PE,应根据临床可能性选择诊断策略（,1A,）,推荐在急诊科采用高敏的方法急查,D-D,二聚体；尽量减少影像学和放射线检查（,1A,）,可以考虑行下肢静脉加压超声寻找,DVT,，如果结果是阳性，可避免进一步的影像学检查（,IIb-B,）,不推荐行心脏超声进行诊断（,IIIC,）,当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑行肺动脉造影 （,IIa-C,）,临床可能性不同诊断标准不同 （,1B,）,降主动脉瘤破裂,夹层动脉瘤,食道破裂,纵膈气肿,2000,年,ESC,急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞（,massive PTE)：,临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40,mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。,非大面积肺栓塞（,non-massive PTE)：,不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。,次大面积肺栓塞（,submassive PTE)：,非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,2008,年急性肺栓塞危险分层的主要指标,临床特征休克,低血压,a,右心室功能不全 超声心动图示右心扩大,运动减弱或压力负荷过重表现,螺旋,CT,示右心扩大,BNP,或,NT-proBNP,升高,右心导管术示右心室压力增大,心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白,T,或,I,阳性,a,：低血压定义：收缩压,40mmHg,达,15,分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,2008,年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：,急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。,急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后,30,天）死亡危险程度密切相关。,2008,年急性肺栓塞危险分层,早期死亡风险危险分层指标推荐治疗,临床表现 右心室功能不全 心肌损伤,（休克或低血压）,高危,+ a a,溶栓或栓子切除术,(15%),中危 ,+ +,(3,-15,),+, 住院治疗, ,+,低危,(180 mmHg),晚期肝病,感染性心内膜炎,活动性消化性溃疡,初始抗凝治疗,急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是,减少,死亡及再发栓塞事件,。,长期抗凝治疗,急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是,预防,致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件,。,PE,治疗：抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。,(1C),高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（,1A,）,中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（,1A,）,PE,抗凝治疗,Vitamin K,拮抗剂,(INR 2.0 - 3.0),3,月,LMWH or UFH,或磺达肝癸,至少,5,天,(until INR 2),初始治疗（怀疑,PE,开始）,长期治疗,急性,PE,推荐,在第一天即启用,VKA,+,PE,抗凝治疗方案,常用的抗凝药物,常用的抗凝药物,非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、,磺达肝素,口服抗凝药：华法林,注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。,普通肝素,抗凝治疗,普通肝素应用指征,肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。,高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。,对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。,普通肝素抗凝治疗方法,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为,80U/kg,（一般,3000,5000U),，继之7001 000,U/h,或,18U/kg/h,维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（,APTT）,APTT,至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,根据,APTT,调整普通肝素用量的方案,APTT,肝素剂量的调节,秒 控制倍数,首剂负荷量80,IU/kg,静脉推入,随后18,IU/(kg.h),维持,35 90 3.0,停药1,h,随后减量,3,IU/(kg.h),继续给药,与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测,APTT,。,低分子肝素抗凝治疗,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间,Enoxaparin 1.0 mg/kg,每,12 h,一次,（依诺肝素）,or 1.5 mg/kg,每天一次,Tinzaparin 175 U/kg,每天一次,（亭扎肝素）,Fondaparinux 5 mg (,体重,50 kg),每天一次,（磺达肝素）,7.5 mg (,体重,50100 kg),10 mg (,体重,100 kg),口服抗凝药抗凝治疗,最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到,INR,达标（）,2,天后再停用肝素。,对于年轻（小于,60,岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为,10mg,；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为,5mg,，以后根据国际标准化比值（,INR）,调整剂量,长期服用者,INR,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要,3,个月。,如果急性肺栓塞（,5,患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。,如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为,3,个月。（,1A,）,对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少,3,个月，,3,个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（,1A,）,对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（,1A,）,对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（,1C,）,可疑患者,体征、心电图、超声心动图、,D-,二聚体、血气分析、心肌酶,高度可疑即可抗凝治疗,肺动脉增强,CT,或核素肺灌注,危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）,高危中危低危,溶栓 抗凝 院外抗凝,急性肺栓塞诊治流程,下腔静脉滤器植入适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者,充分抗凝治疗后肺栓塞复发者,高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。,因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗,DVT，,因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。,肺栓塞特例,孕妇肺栓塞的诊治,在妊娠过程中， 血浆,D-,二聚体水平是升高的，,D-,二聚体阳性预测值在妊娠时更低,所有用于检测,PE,的检查方法包括,CT,，对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者,推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用,VKA,抗凝，但妊娠结束后可使用,VKA,抗凝治疗需持续至妊娠结束后,3,个月,肿瘤患者肺栓塞治疗,肿瘤是,VTE,的主要诱发因素，但对无明显诱发因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿瘤筛查,低分子肝素治疗至少,3-6,个月，并应长期抗凝治疗,肺栓塞特例,肺栓塞合并右心血栓诊治,右心血栓是,PE,复发的高危因素，如果不治疗，死亡率高达,80-100%,心脏超声可确诊右心血栓存在,治疗方法有溶栓治疗和手术血栓清除术，二者效果比较缺乏试验证据,单独抗凝治疗效果差,肺栓塞特例,急性肺栓塞并休克的处理,首选溶栓治疗,溶栓药物推荐,rt-PA,抗凝务求充分,存在溶栓禁忌,介入取栓碎栓,手术治疗,充分抗凝，动态监测,矛盾性栓塞,发生原因,卵圆孔重新开放,处 理,出现脑栓塞,介入、抗凝。防混合卒中,脏器栓塞,抗凝、对症，溶栓？,肢体栓塞,溶栓？,注意降肺动脉压治疗,肺栓塞合并心腔内血栓,心腔内附壁血栓,抗凝,心腔内漂浮血栓,溶栓,肺栓塞合并内脏出血,适度抗凝，同时积极内脏止血,权衡治疗的风险效益比，谨慎进行相应治疗,术后肺栓塞,威胁生命,溶栓,非高危,抗凝,高龄患者的肺栓塞,抗凝为主,溶栓谨慎,静脉内皮损伤,血液成分异常,血流状态改变,VTE,以骨科手术为例，我们如何去思考？如何去发现？冰山,VTE,的蛛丝马迹，都有哪些高危因素？如何处理？,静脉内皮损伤,手术操作与体位致静脉折曲、扭转、牵张,复位与骨折端损伤,止血带压迫或再灌注损伤,电凝,骨水泥聚合热,其它原因,静脉内皮损伤,术中控制性低血压,血管内皮细胞缺氧,？,其它原因,血流状态改变,血流速度减慢,制动,肿胀压迫,血液浓缩、粘稠,涡流,原发性,继发性,抗凝血酶,缺乏,创伤,C,蛋白缺乏,手术（骨科、妇科）,S,蛋白缺乏制动,抗,APCC,被激活的,C,蛋白高龄,恶性肿瘤，癌症,慢性静脉功能不全,充血性心功能衰竭,妊娠,口服避孕药,肾病综合症,狼疮抗凝剂,血液成分异常,创伤和手术导致高凝状态,血管方面,交感神经兴奋，血管收缩,血液方面,促进血小板活化和聚集,胰岛素增多，阻断纤溶系统激活,手术,方法,DVT,总发生率,下肢近端,DVT,发生率,PTE,总发生率,致命性,PTE,发生率,THR,TKR,HFS,42,57,41,85,46,60,18,36,5,22,23,30,0.9,28.0,1.5,10.0,3.0,11.0,0.1,2.0,0.1,1.7,2.5,7.5,注：,THR,，全髋关节置换；,TKR,，全膝关节置换；,HFS,，髋部骨折手术,表,1,骨科大手术后,VTE,的发生率（,%,）,骨科手术患者,VTE,的危险分度,危险度,判断指标,低度危险,手术时间,30 min,，,40,岁，无其他危险因素,；,中度危险,手术时间,30 min,，,40,60,岁，无危险因素,；,手术时间,30 min,，有危险因素,；,手术时间,30 min,，,40,岁，无危险因素,高度危险,手术时间,30 min,，,60,岁，有危险因素,；,手术时间,30 min,，,40,60,岁，有危险因素,；,极高度危险,骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；,手术时间,30 min,，,40,岁，有多项危险因素,；,指既往,VTE,病史、肿瘤、肥胖等,对发生,VTE,高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防,（,一）基本预防措施：,（,1,）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜,（,2,）规范使用止血带；,（,3,）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；,（,4,）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；,（,5,）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度,（,6,）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；,（,7,）建议患者多饮水,/,饮料，并戒酒。,对发生,VTE,高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防,（二）物理预防措施：,足底静脉泵（,VFP,）、间歇充气加压装置（,IPC,）及梯度压力弹力袜（,GCS,），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢,DVT,发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。,以下情况禁用物理预防措施,：,（,1,）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；,（,2,）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；,（,3,）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。,药物预防措施,1.,普通肝素,普通肝素可以降低,VTE,的发生率，但应高度重视以下问题：（,1,）监测活化部分凝血酶原时间（,APTT,），以调整剂量；（,2,）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（,HIT,）；（,3,）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。,2,低分子肝素（,LMWH,）,低分子肝素的特点包括：（,1,）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近,90%,，结果预测性更好；（,2,）严重出血并发症较少，较安全；（,3,）无须常规监测。,3,Xa,因子抑制剂,a.,间接,Xa,因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性,Xa,因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后,VTE,发生率，安全性与依诺肝素相似。,b.,直接,Xa,因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子,Xa,。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。,4,维生素,K,拮抗剂,用于,DVT,的长期预防。其主要缺点包括：（,1,）需要常规监测国际标准化比值（,international normalized ratio,，,INR,）值，控制,INR,在；,INR,会增加出血并发症危险；（,2,）易受许多药物及富含维生素,K,食物的影响。,药物预防注意事项,(1),由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗,Xa,和抗,IIa,活动等存在差异，因此低分子肝素和,/,或磺达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使用。每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用等。,(2),对于肾功能损害的患者，应注意其使用剂量。磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。,(3),椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。,(4),对于区域阻滞麻醉,/,镇痛（腰丛等），应注意用药、停药以及拔管时间。,神经阻滞前,7,天停用氯吡格雷（,clopidogrel,）；,应用预防量,LMWH,后,18,小时拔管；,应用肝素,8-12,小时后拔管；,拔管后,2,小时后给予下次预防；,如果应用华发林，建议避免硬膜外麻醉，或,48,小时后拔管；,由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉,/,镇痛时不使用磺达肝癸钠。,药物预防禁忌证,(1),绝对禁忌证：,近期活动后出血及凝血障碍,骨筋膜室综合征；,肝素诱发血小板减少症（,heparin-induced thrombocytopenia,，,HIT,）；,孕妇禁用华法林；,严重头颅外伤或急性脊髓损伤；,血小板低于,20,，,000/uL,。,(2),相对禁忌证：,既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害,/,肿物；血小板减少（,thrombocytopenia,）,20,000-100,000/uL,；类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。,骨科大手术,DVT,具体预防方案,人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术,1,手术前,12 h,给予一次或术后,12,24 h,（硬膜外腔导管拔除后,2,4 h,）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后,4,6 h,给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。,2,磺达肝癸钠：，术后,6,24 h,开始应用。,3,术前或术后当晚开始应用维生素,K,拮抗剂（华法林），用药剂量需要作监测，国际标准化比值（,INR,）维持在，勿超过。,联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。,不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。,对于高出血风险的全髋,/,膝关节置换的患者，建议采取,VFP,或,IPC,物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防,髋部骨折手术,12 h,内手术,（,1,）术后,12,24 h,（硬膜外腔导管拔除后,2,4 h,）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后,4,6 h,给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。,（,2,）磺达肝癸钠,2.5 mg,，术后,6,24 h,开始应用,。,（,3,）术前或术后当晚开始应用维生素,K,拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值（,INR,）应维持在，勿超过。,联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。,髋部骨折手术,手术延迟,建议自入院之日开始到手术,12 h,前应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。,3,对于高出血风险的全髋,/,膝关节置换的患者，建议采取,VFP,或,IPC,物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。,骨科大手术,DVT,开始预防的时间时限,骨科大手术围手术期,VTE,的高发期是术后,12,24 h,，预防应尽早进行，但越接近手术进行药物预防发生出血并发症的风险也越高，因此,VTE,的药物预防时间应当权衡风险与获益。,骨科大手术后凝血过程持续激活可达,4,周，术后,VTE,的危险性可持续,3,个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长,骨科大手术,DVT,开始预防的时间,（,1,）,LMWH,预防可于术前或术后开始；,（,2,）磺达肝癸钠预防可于术后,6-24,小时开始；,（,3,）物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术前、术中或术后应用。,骨科大手术,DVT,开始预防的时限,（,1,）对于全髋,/,膝置换、髋部骨折手术，建议药物预防最少,10,天；,（,2,）对于全髋,/,膝置换患者、髋部骨折手术，建议药物预防时间延长至,10-35,天；,ACCP-9,版指南解读,外科医师，尤其是骨科医师看待,VTE,的视角不同，由于对手术损伤以及伤口存在的顾虑，骨科医师在预防,VTE,的同时还特别关注术后的出血倾向，总想在这两者之找到一个平衡点。,ACCP-9,版指南更多是考虑这方面安全，做出了一些更新，主要如下：,ACCP-9,版指南解读,ACCP-9,指南指出，对于进行骨科大手术的患者，推荐应用低分子量肝（,LMWH,）、充气加压装置（,IPCD,）等预防措施（具体预防措施如表,1,所示）治疗至少,10,14,天（建议,35,天）优于不采取任何预防措施。,ACCP-9,版指南解读,骨科大手术患者进行抗凝药物治疗预防,VTE,，可使其在静脉血栓事件发生率降低和出血风险增高之间实现净获益，其中，临床静脉血栓事件主要包括致死性肺栓塞、症状性肺栓塞和症状性下肢深静脉血栓。因此，,ACCP-9,指南推荐骨科大手术后必须进行,VTE,的预防。在各种预防措施中，抗凝药物治疗为首选,。,ACCP-9,版指南解读,ACCP-9,指南中罗列了大量关于各抗凝药物用于骨科大手术,VTE,预防效果及安全性相关的循证医学证据，并将各种抗凝药物逐一与,LMWH,进行对比，由此可以看出,LMWH,在骨科大手术,VTE,预防中的一线地位。,ACCP-9,版指南解读,LMWH,被优先推荐用于骨科大手术,VTE,的预防。对于行,THA,或,TKA,的患者，不论其手术时间长短或是否联用,IPCD,，均推荐,LMWH,优先于磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班（,2B,）；低剂量普通肝素（,LDUH,）（,2B,）；调整剂量维生素,K,拮抗剂（,VKA,）、阿司匹林（,2C,）。而对于行,HFS,的患者，同样推荐,LMWH,优先于磺达肝癸钠（,2B,）；,LDUH,（,2B,）；调整剂量,VKA,、阿司匹林（,2C,）。因此，,LMWH,是骨科大手术后,VTE,预防的首选药物。,ACCP-9,版指南解读,与,LMWH,相比，其他预防措施尚存在一定的局限性，如可能增加出血风险、疗效不尽人意及缺乏长期安全性数据等。此外，新型口服抗凝药阿哌沙班、达比加群和利伐沙班均尚未获批,HFS,适应证，同时缺乏有效的拮抗剂也是阻碍其在临床应用的原因之一。因此，综合考虑疗效和出血风险间的平衡以及,LMWH,的长期安全性证据，,LMWH,是骨科大手术,VTE,预防更适当的选择。,ACCP-9,版指南解读,一项系统性回顾研究对比了术前（至少,12,小时）、术后（,12,24,小时）和围术期（术前,2,小时至术后不足,4,小时）开始应用,LMWH,对患者出血风险的影响。研究结果显示，围术期即开始使用,LMWH,的患者大出血发生率为,5%,7%,，而术前和术后应用者则为,1%,3%,。虽然围术期开始抗凝治疗患者,VTE,的发生率有降低趋势，但因其所致出血风险的增加抵消了其降低,VTE,发生风险的获益，,因此指南建议，如采用,LMWH,预防骨科大手术,VTE,，用药时间应与手术相隔（手术前或手术后）至少,12,小时，而不是,4,小时（,1B,）。,谢 谢！,