心绞痛的分型、治疗及鉴别诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心绞痛的分型、治疗及鉴别诊断,南京市第一医院,南京市心血管病医院,南京市心脏病研究所,林松,2,冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血,与缺氧所引起的临床综合征。,需氧,供氧,心绞痛,Angina pectoris,3,心绞痛的临床症状、体征,症状,：,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,4,心绞痛的临床症状、体征,症状：,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,胸骨中段或上段之后,可波及心前区，,放射至左肩、左臂内侧,达无名指和小指、,或至颈、咽或下颌部,范围约手掌大小,5,心绞痛的临床症状、体征,症状：,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,压迫、发闷,或紧缩性，,也可有灼烧感,偶伴濒死感,（仅有胸闷不适）,6,心绞痛的临床症状、体征,症状：,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,体力劳动,情绪激动,饱餐、寒冷、吸烟,心动过速,7,心绞痛的临床症状、体征,症状：,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,每次,35,分钟,数日一次,或一日多次,8,心绞痛的临床症状、体征,症状：,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,休息或,含服硝酸甘油,9,心绞痛的临床症状、体征,平时：一般无异常体征,发作时：心率,血压,表情焦虑,皮肤冷或出汗,第四或第三心音奔马律,一、劳累性心绞痛,二、自发性心绞痛,三、混合性心绞痛,临床分型（,WHO,）,疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌氧耗的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失,一、劳累性心绞痛,1,稳定型心绞痛,劳累性心绞痛发作的性质在,1-3,个月内无改变,疼痛由体力劳动、情绪激动及其它增加需氧量的情况所诱发，即与心肌耗氧量有固定关系,发作的持续时间和程度相对固定,胸痛发作在劳力时，经休息或含硝酸甘油后可迅速缓解,2,初发型心绞痛,病程在一个月以内,年龄相对较轻,心绞痛阈值变异性较大,临床表现可以是中度劳力时偶发的，也可以是轻 微劳力或休息时频发的严重型,3,恶化型心绞痛,原为稳定型心绞痛的患者在,3,个月内疼痛的、率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化,可发展为心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳 定型,胸痛发作与心肌需氧量增加无明显关系，与冠状动脉血流储备减少有关。无诱因；时间长；程度重，对硝酸甘油疗效差,二、自发性心绞痛,1,卧位型心绞痛,休息或熟睡时发生，常在半夜，偶在午睡时发作,不易为硝酸甘油所缓解,可能与做梦、夜间血压降低或未被觉察的左心衰竭，一直狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足有关,也可能由平卧时静脉回流增加、心脏工作量和需氧量增加所引起,可发展为心肌梗死或猝死,多于午夜到凌晨或休息时和轻微活动时发作,多在同一时期呈周期性发作,发作时心电图可见,ST,段暂时抬高，,T,波高耸,发作时常伴心律失常,发作前一般无心肌耗氧量指标的增加,冠脉造影显示冠脉正常者约占,20%,2,变异型心绞痛,3 急性冠状动脉功能不全,也叫中间综合征,疼痛发生在休息或睡眠时,历时较长但无心肌梗死客观证据,常为心肌梗死前奏,4 梗死后心绞痛,急性心肌梗死发生后1个月内又出现的心绞痛,随时有再发生梗死的可能,三、混合性心绞痛,劳力型心绞痛合并有自发或变异型心绞痛,心肌耗氧量增加或单纯心肌供血突然减少或两种因素并存均可诱发,诱发心绞痛的阈值可变性较大,运动耐量可变性大,白天以劳力型心绞痛为主，夜间以自发型发作,发作时缺血的部位都相同,劳累性心绞痛的分级标准,级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时,级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、 登楼时或情绪激动后,级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时,级：轻微活动既可诱发心绞痛，甚至休息时亦发作,心绞痛类型,发作时,ST,-T,改变,持续时间,（,min,）,低危组,初发、恶化劳力型，无静息时,发作,ST,下移,0.,1,20,中危组,A,：,1,个月内出现的静息心绞痛，但,48,小时内无发作者,ST,下移,0.,1,20,B:,梗死后心绞痛,高危组,A: 48 h,内反复发作心绞痛,ST,下移,0.,1,20,B:,静息心绞痛,不稳定型心绞痛的临床危险分层,鉴别诊断,（一）胸壁病变,1,皮肤及皮下组织疾病,（,1,）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（,2,）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程,24,周；,2,神经系统疾病,（,1,）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（,2,）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（,3,）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；,（一）胸壁病变,3,肌肉病变,（,1,）外伤；（,2,）肌炎、皮肌炎；（,3,）流行性胸痛：由,B,组,C,病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难,4,骨关节病变,强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。,（二）胸腔脏器疾病,1,心血管系统疾病,（,1,）心肌梗死,多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。,（,2,）心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄,+,脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛,1,心血管系统疾病,（,3,）急性心包炎,：,剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；,HR,增快；,ECG :ST,段抬高，血沉快等；,（,4,）先天性心血管疾病：,肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等,（,5,）主动脉夹层动脉瘤,：,主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，,CT,、,MRI,可确诊。,1,心血管系统疾病,（,6),心肌病,可因心肌组织相对供血不足而致胸痛,（,7,）肺动脉疾病,肺栓塞和肺梗死：,外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；,肺动脉高压：,Po,2,下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。,（,8,）神经官能症：,如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。,2,呼吸系统疾病,特点：,胸痛因呼吸和咳嗽加剧；局部无压痛；咳嗽；原发病症状和体征；,X,线检查多可提示病变。,2,呼吸系统疾病,（,1,）胸膜疾病,胸膜炎：,干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音,胸膜肿瘤：,间皮瘤,自发性气胸、血胸、血气胸,（,2,）气管、支气管疾病,支气管炎，支气管肿瘤,（,3,）肺部疾病,：炎症、结核、肿瘤,3,食管疾病,包括,返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室,4,纵隔肿瘤：,压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。,（三）腹腔脏器疾病,1.,膈下脓肿,2.,肝脓肿，肝癌,3 .,胆绞痛,4 .,胰腺炎,5 .,消化性溃疡穿孔,6.,脾梗死,（四）肩关节及其周围组织疾病,治疗,治疗原则,是：,改善冠状动脉的血供和降低心机的耗氧,同时治疗动脉粥样硬化,1、休息：发作时立刻休息，一般患者在活动停止后症状即可消失,2、药物治疗：硝酸酯类（扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠脉循环的血流量外，还可通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心脏内压、心排出量和血压，降低心脏前后负荷和心机的需氧，从而缓解心绞痛。）,（1）硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含化，1-2分钟起效，约半小时作用消失。,（2）硝酸异山梨酯：5-10mg舌下含化，2-5分钟见效，作用维持2-3小时。,（,3,）镇静药,一、发作时的治疗,二、缓解期的治疗,一般治疗：,应尽量避免各种明确足以诱发的因素。,调节饮食，特别是一次进食不能过饱；,禁绝烟酒；,调整日常生活与工作量；,减轻精神负担；,保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛为度；,一般不需卧床休息。,缓解期的治疗,1、药物治疗,（1）受体阻滞剂：减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，从而减少心绞痛的发作。此外，还降低运动时血流动力的反应，使在同一运动量的水平上心机耗氧量较少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环流入缺血区。,美托洛尔25-100mg，2次/日，缓释片95-190mg，1次/日,比索洛尔2.5-5mg，1次/日,缓解期的治疗,（2）硝酸酯制剂：,a.硝酸异山梨酯：片或胶囊3次/日，每次5-20mg，服后半小时起作用，持续3-5小时；缓释剂药效可维持12小时，可用20mg，2次/日。,b、5-单硝酸异山梨酯：长效的硝酸酯类药物，生物利用度几乎100%。2次/日，每次20-40mg。,c、长效的硝酸甘油制剂：长效片剂，硝酸甘油持续而缓慢释放，口服半小时起作用，持续可达8-12小时，可每8小时付一次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油膏或橡皮膏贴片（含5-10mg）涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛发作。,缓解期的治疗,（3）钙通道阻滞剂：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减少心脏负荷；还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。,氨氯地平5-10mg，1次/日,地尔硫卓30-60mg，3次/日（头痛、头晕、失眠）,缓解期的治疗,（4）曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血，20mg，3次/日，饭后服,（5）中医中药治疗：“活血化瘀”最为常用。,（6）其他治疗。,42,2.介入治疗（,PCI,）,3.外科手术治疗,CABG,适应症的掌握,4.运动锻炼治疗,适宜的运动锻炼有助于促进侧枝循环的发展，提高活动耐量而改善症状,不稳定型心绞痛的处理,治疗原则：,病情发展常难以预料，患者就诊时应进行危险度分层。低危组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危组的患者应住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理。,不稳定型心绞痛的处理,1,、低危组,抗血小板,抗缺血治疗,调脂治疗,门诊随访症状、,ECG,、肌钙蛋白，评价结果阳性按高危组处理。,2,、中、高危组,往往需住院治疗，特别是高危患者,一般治疗：休息、心电监测、有呼吸困难吸氧、镇静、镇痛,抗缺血治疗：硝酸酯类、,-,受体阻断剂、钙通道阻断剂,抗栓治疗：抗血小板治疗、抗凝治疗、不主张溶栓,高危患者主张积极早期有创治疗（介入）,调脂治疗,谢 谢,