国外医疗保险主要模式

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国外医疗保险主要模式,李 萍,药品政策与管理系,Chapter 15,第一节 国外医疗保险制度的创立和发展,一、国外医疗保险的萌芽,古代农业经济为主体的社会中，不可能产生包括医疗保险在内的一系列社会保险制度。,早期的救济措施,公元6世纪罗马城邦社会 统治者购买谷物分发接济丧失劳动能力者和阵亡将士遗属,1601年英国伊丽莎白济贫法建立“贫民习艺所”、“收容所”等。,1785年英国部分地区实行过“斯宾汉姆兰德制”,既不是严格意义上的社会保障，也不是现代意义上的社会保险。,以缓解社会冲突为目的，以施舍、恩赐为突出特点的社会早期自我保护方式与制度。,机器大工业时代，产业革命解放了生产力，创造了巨大的社会财富，同时造就了出卖劳动力、一无所有、备受压迫的无产阶级。,18世纪末英国工人自发组织“共济会”“友谊社”等互助组织。,建立基金的原则是合作，实质上属于私人自愿投保。,筹资的目的是帮助会员解决生老病死等问题，而非强制或者取得投资资本。,会员参加管理，根据会员需求变化分配救济金,有些行会组织开始与医生签订合同，后又发展到组建自己的医疗机构。,是后来英国国民保险制的萌芽，现在社会保险的雏形。,二、保险制度的创立,医疗保险是现代社会保障体系中最早出现的保险制度之一，源于19世纪80年代埤斯麦执政的德国。,1883年批准国家建立健康保险计划,1884年批准了工伤保险计划,1889年批准了退休金保险计划,这是国家或政府正式介入国民健康保障等社会问题的标志。,只是将劳动者的劳动权利作为保障原则写进了国家宪法，远非纯福利性的。,受益者不是全体公民和最需救济的贫民，而是所有的雇佣劳动者。,“疾病社会保险法”,明确规定：,某些行业中工资少于限额的工人应强制加入疾病保险基金会；,基金会强制征收工人和雇工应缴纳的基金。,雇员缴纳1/31/2，雇主缴纳其余部分。在这个基础上，政府再就实际情况对整个项目进行补贴。,德国“首创”,率先通过权力、立法将保险的原则方法运用到医疗等社会生活领域；,健康、工伤、退休等三项保险计划都体现劳动者共同平等地承担风险的原则；也体现了先纳税后受益。劳动与福利待遇结合的原则；,不同于私人商业保险，其保险计划都是强制性的。,法令的颁布标志着医疗保险作为一种强制性的社会保险制的开始。,三、国外医疗保险的发展,19世纪末20世纪初资本主义垄断时期，医疗保险由萌芽创立进入国家立法阶段。,19291933年世界经济危机后，医疗保险等社会保障制度进入了全面发展时期。,英国医疗保险是典型。,英国医疗保险的发展,1875年、1905年保守党主持通过公共健康法失业工人法,19061911年自由党颁布了教育法、退休金法、人民预算法等一系列社会立法。,1911年国民保险法工作、劳动机会和劳保福利不再是统治者和富人的恩赐与施舍，而是劳动者的正当权益。,1945年 工党以,“贝弗里奇报告”,为基础 制定了医疗保健法等重要立法。,1946年通过国民保险法，是一项以社会保险为核心的全面社会保障计划。,1946年医疗制度改革，医院国有化，全民免费医疗。,国民保险法的特点,把社会保险等保障性措施和制度作为政府及社会一项义不容辞的责任以法律的形式确定下来；,以社会保险为核心，囊括了保险、救济、福利等全社会公民基本生活保障。,把“济贫”的概念由原来的救济贫民改变为保障人民的最低生活，规定达不到这一最低标准的公民都有权从社会获得救济。,将原来由家庭与社会慈善机构担负的任务转由政府来承担，从内容上形成了以社会保险为核心的社会保障网络，使人们的基本生活需求成为社会化的体系。,缓和劳资矛盾，减少因疾病、失业造成的社会动荡，利于社会稳定。,德国医疗保险,社会医疗保险(social medical insurance),是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。,“人生病了最怕什么，最怕没有医疗保险。”这不是广告，是一位德国专家在向人们介绍德国法定医疗保险时的开场白。,在德国，几乎所有有收入的人都参加了医疗保险,高收入者可以自己选择是参加私人医疗保险,or,法定医疗保险,低收人者必须参加法定医疗保险,法定医疗保险,任务,：维持、恢复或改善投保人的健康状况。以宣传、咨询和提供医疗待遇的方式帮助投保人并引导他们健康生活。,参加者,：可为义务保险者和自由保险者。就业者、失业者、领取养老金的退休人员、大学生和就业前的实习生等,义务保险者,义务保险者是指税前月收入不超过法定义务界限的居民必须参加法定医疗保险。 （1998年的标准是德国西部6300马克，德国东部5250马克）,按照有关规定，投保者的配偶及其子女在一定情况下也可以享受医疗保险待遇。,自由保险者,自由保险者是指税前月收入高于法定义务界限的就业者、对象主要包括公务员、自由职业者、律师、军人等,自由保险者可以在社会医疗保险公司或私人医疗保险公司之间进行选择,选择了私人保险公司的自由保险者，不得随意退出而转入社会医疗保险机构参加法定医疗保险，但参加了法定医疗保险的义务保险者可以自行决定是否改为参加私人医疗保险。,社会医疗保险公司,德国法定医疗保险历史悠久,1883,年劳动者医疗保险法颁布后，相继产生了乡镇、同业者及工厂医疗保险机构。,1949,年联邦德国成立后，承担法定医疗保险职责的社会医疗保险公司更加齐全：,普通地方医疗保险公司,手工业同业工会医疗保险公司,企业医疗保险公司,补充医疗保险公司,农业医疗保险公司,联邦矿工联合会（德国矿工医疗保险承担者）,海员医疗保险公司等,Insurance premium rate,因为政府不直接参与法定医疗保险的实施和管理，因此，政府没有统一管理医疗保险的机构，也不实行统一的医疗保险费率政策，费率的高低由各类保险公司自行确定。,德国法定医疗保险的平均费率为投保人税前收入的,13.6,，由雇主、雇员双方各承但一半。,Operative management,主体1,社会医疗保险公司,性质：不隶属于政府，是具有法人地位的、按公司法管理机构。,管理：强调法定医疗保险的,自治原则,，即由投保的雇主与雇员共同管理。德国除前面的7大社会医疗保险公司外，还有,300,多家企业医疗保险公司，以及一些医疗保险互助组织。按照规定，如果一家大型企业想直接管理本企业职工的法定医疗保险，可以向政府有关部门申请，成立企业医疗保险公司，,自行管理。,主体2政府,不是淡化政府的监督、管理职责；,除了立法和答复法律咨询外，近年来，政府还组织实施了法定医疗保险的三步改革。,法定医疗保险的内容主要包括,（,1,）疾病的预防和疾病的早期诊断,（,2,）疾病的治疗,（,3,）病愈后的身体康复,（,4,）生病期间的护理,（,5,）丧葬待遇,（,6,）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇,（,7,）当病假超过,6,周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资,80,的病假补贴，最长为,78,周等。,医疗保险的范围还包括,其他住院服务,看牙医,家庭补助金,死亡补助金,社会附加条款,过度负担条款,预防服务,女人,20,岁后、男人,45,岁以后，每年可免费享受生殖系统的防癌普检。,35,岁后，每两年可做一次心血管系统功能和糖尿病的普查。,不满六岁小孩有权力要求作检查，以提前发现各种隐患的疾病。,十岁以后的孩子可以要求作一次普查，看一看有没有身体、智力发育障碍。,就诊,德国是家庭医生制，差不多每个人都有自己的家庭医生，有了病就去看这个医生。如果病重、或者需要检查，家庭医生就开转诊单，让病人去看专科医生，或者去医院。,药品费用支付,取药时，病人要根据包装的大小承担一部分费用。小包装一般是,20,片，病人花,4,欧元。中包装是,50,片，病人花,4.5,欧元。大包装是,100,片，病人花,5,欧元。所有超过的部分，都由保险公司承担。低收入的人，可以申请免费。,牙医服务支付,小孩子牙齿矫形需要家庭先预付,20%,的费用，如果治疗过程全部结束，达到了预期的目的，保险公司将退回这部分预付的治疗费。但是如果治疗中途停止，保险公司将不退钱。,慢病支付,如果是慢性病，病人不能工作，半年后保险公司将支付病人,“,工资,”,（半年内由雇主支付工资）。如果是同一种病，三年内保险公司最多支付,78,周工资。,其他支付,如果病人行动困难，不能自己步行去看医生或者去医院，可能从医生那里得到一张打车的,“,药单,”,。根据病情，这张药单可以是出租车，也可以是救护车。如果病人没有免费的证明，他要自己付车费,13,欧元，其他的部分由保险公司承担。,住院支付,住院时，病人每天要交部分费用。费用是每天9欧元，但每年不超过14天。如果是重病，需要长期住院，超过14天的，就不需要交钱了。有工作的人，每四年可以申请一次三个星期的疗养。,医生及费用支付,德国有超过,11000,的医生和将近,50000,的牙医,被保险人，都持有一张医疗保险卡。病人持卡就可以看医生。德国的医生都与保险公司有合同，医生直接与保险公司结账，病人不需操心。,医疗保险机构与医院及门诊医生费用结算,德国原来的医疗保险制度在治疗特别是在住院问题上，是由医生、医院来决定。,医生开的药，医院住的病人都要由联邦地方医疗保险机构支付费用,从1996年开始试行“病历包干”标准，即对一些常见病种设立费用标准，开始约40个标准，还将进一步扩大。如胯骨手术，核定治疗费的标准是2000马克。如果超过该标准，必须得到医疗保险机构的认可，否则超过部分只能由医院自己消化处理。,按“病历包干”标准付费的大约占25，其余75是由医疗保险机构与医院签订日住院费用包干合同，再进行结算。,投保病人门诊是由诊所医生处理，诊所医生治疗后开出药方，病人凭药方到药店购药。医疗保险机构不直接对诊所医生进行费用结算，而是通过保险医生联合会进行费用结算的。,德国法定医疗保险自身的特点：,1.,互助调剂,这是法定医疗保险在改造缴费义务和享受医疗保险待遇上十分强调的一个原则。,目前德国的法定医疗保险平均缴费率为本人工资的,13.6,具体每个人缴费额不一样，但都可同样享受同等质量的法定医疗保险待遇。,2.,社会自治,所有医疗保险机构者不隶属于政府的某一部门，而是实行自我管理的社会自治机构。,从联邦地方医疗保险机构看，在管理上全国总部一级设有理事会，在理事会下设立一个决策机构，由有关专家、雇主代表、工会方面代表等参加。,这种管理不仅保证了医疗保险所涉及的重要方面的意见能直接反映到决策机构，而且雇主可直接了解到法定医疗保险费用的使用状况，促成雇主及时缴费。工会和雇主还可以通过这种方式直接进行对话。,3.,政事分开,政府卫生部门不参与法定医疗保险的操作。,德国卫生部主要负责医疗保险法律的起草，经议会通过后颁布实施,负责全国医疗保险事业一些重要问题的宏观调控工作。比如，德国目前的专业医生数量过多，卫生部要研究如何通过制定某种政策，来改变这种状况，限制医务人员过快增长。卫生部还对控制医疗费增长过快负有责任。通过与各方专家研究提出限制医疗费增长过快的措施，并证求各方意见，以法律形式颁布各种改进措施,4.,合同管理,德国法定医疗保险机构是公法实施机构，除实行社会自治原则外，其性质和职能与行政管理机关无多少差异，具体职权均由法律明文规定或授权，并具有一定的处罚权。,医疗保险机构对医院和诊所医生实行合同管理，但其合同在性质上类似于行政合同，一旦出现纠纷，由公法法院（社会法院）进行处理，而非民事法院解决。此外，医疗保险机构对合同的履行负有监督检查职能，一旦发现问题可以采取必要措施。,德国法定医疗保险的监督机制,在德国的社会保障体系中，法定医疗保险有着非常重要的地位。这不仅因为有约,90,的国民参加了法定医疗保险，还因为医疗保险机构承担着收缴及分转其他各类社会保险费的职能。人们极为关注对医疗保险机构的监督。,经过一百多年的实践，德国已形成了以医疗保险机构,自我管理、自我监督为主、国家监督为辅的监督机制,。,此外，德国社会医疗保险机构也要接受公众和保险系统中其他“协议伙伴”的监督,医疗保险机构管理委员会,管理委员会每,6,年选举产生一届。,成员由被选举出的雇主与被保险者均等人数的代表组成,管理委员会相当于股份公司的监事会，由代表推选出董事长，并监督业务的运作。各医疗保险机构的内部章程、准则及费率的确定与变更等重大事件必须经管理委员会决议通过。除董事长获取固定的收入外，其他管理委员会成员的工作都属义务，不领取报酬。,医疗保险机构的管理委员会承担本公司的监督职能。,管理委员会不但要确立公司自我管理的章程、指导方针、业务部门办事准则等相关规定，还应监督其执行情况。,在实际运作中，各医疗保险公司管理部门都设有一套自行的监督管理体系。,首先，在业务部门，从投保、费用收缴到报销等每一环节，都要求工作人员进行相应的核验；,其次，在管理部门有不同项目的管理人员，进行数据监控、审阅,医学监督管理助手,医疗保险公司医学服务机构是医疗保险公司内部监督管理不可缺少的专业助手。,医疗保险的,医学服务部,（简称,MDK,）是给医疗保险公司提供专业技术咨询服务和建议的独立管理机构。,它的管理委员会是由各类医疗保险公司州协会管理委员会成员的代表组成，,雇佣专业医生为其工作。,法定医疗保险的一些项目必须经过,MDK,的认可，公司才能承担该保险项目的费用。保险公司可以委托,MDK,进入医院或直接对被保险者进行医学检查。,联邦、州和地区三级国家监督,联邦一级，对法定医疗保险（包括费用承担机构和服务提供机构）实施的监督，目前由联邦卫生部负责。设在柏林的联邦社会保险局是负责联邦直属社会医疗保险公司监督管理的政府机关, 具有对法定医疗保险的风险结构平衡金和护理保险的平衡基金进行宏观调控与管理的职能；还负责对法定养老保险、工伤事故保险及护理保险承担机构进行法律及经济状况方面的监督检查；还具有对社会保险机构工作人员的培训与考核的监督权。,州一级，州健康部和劳动与社会管理部门负责州保险协会与州直属社会保险公司及州一级医疗保险服务提供机构的监督管理。,地区一级，地区官方监督机构负责社会医疗保险办事机构的监督管理,国家监督工作,德国法律规定，国家监督机构必须每5年对所有医疗保险公司（包括协会与业务执行机构）进行一次监督检查，费用由医疗保险公司承担。国家监督机构依据国家法律和医疗保险公司自我管理章程、准则等对公司日常业务的运行、管理以及年度预算执行情况等进行监察。另外，医疗保险公司如变更章程条款或保险费率，须报经国家监督部门批准，保险公司年度预算须报国家监督部门备案,小结,1 历史悠久，强制性保险为主,2 疾病基金会或保险公司自主监督管理，权利很大，一半委员来自投保者，有民主性，群众性,3健康保险基金大部分来自投保者，保险意识强，13.6%工资交纳保费。全国50%卫生支出中来自法定疾病保险金。居民贡献、居民参与、居民享受，非国家包揽。,医疗保险改革,随着法定医疗保险的发展，医疗费用,支出不断增加,，,缴费人口,逐渐减少，法定医疗保险遇到不少问题。,为消除不合理的保险体系结构和错误的经济激励机制，加强社会互助与提高个人负责意识，政府和社会各界要求改革。,（一）改革的原因,在德国所有福利费用支出中，医疗费用仅次于养老金，排在第二，完善的医疗保险制度在给公众带来福利的同时，也给政府带来沉重的经济负担,1991,年德国政府医疗支出,1800,亿马克，约合,930,亿欧元，2004年已上升到,1430,亿欧元；医疗费用占整个GDP的比重从当时的,8.7,上涨到现在,10.6,，次于美国和瑞士，居第三。,参加医疗保险的公众需缴纳的保险费也水涨船高。,80,年代，医疗保险费用只占工人税前工资的,8.2,，而现已升到,14.3,。增加了个人负担。,公共医疗保险机构亏空已达,30,亿欧元，整个医疗保险系统到了濒临破产的地步。,政府希望通过医疗保险改革大幅减少政府支出，缓解财政赤字压力，并以此带动整个德国社会福利制度改革。,（二）改革措施,1989,年，政府推出一系列措施，意在阻止法定医疗保险费率的不断上涨。,1989年卫生改革法，建立保险及医疗机构竞争机制，树立成本意识。,1991,年议会一项法律，规定所有社会医疗保险公司都可以自由决定是否向市场开放，扩大被保险人群的范围。,1993,年，政府推出卫生结构法,加强职业医生人数的控制，调整法定医疗保险体系的结构；,改革费用报销办法，限制医院、医生在治疗以及药物和康复等方面的费用支出，,在一定程度上提高个人费用承担比例。,1994,年，新险种法定护理保险诞生。,它减轻了医疗保险费用的负重，,将家庭义务护理社会化，为解决社会老龄化问题开辟了新径。,1996,年，被保险者开始有权自由选择医疗保险公司投保；,国家建立风险结构平衡机制，调整不合理的市场竞争，强化社会保险的互助原则。,0304年，德国法定医疗保险进入第三步改革阶段，即加强个人医疗保险自我负责意识，提高个人费用承担比例。,德国卫生部长乌拉施密特：“,04年,第一季度统计数字证明，改革取得了成效。”,德国公共医疗保险机构实现了,10,年来的首次赢利：利润额将近,10,亿欧元，而在,03,年第一季度却是亏损,6.3,亿欧元。,具体地说，医药开支减少了,15.4%,，病假开支减少,11.4%。,按照这个趋势，德国医疗卫生部门2004年能达到节约,100,亿欧元的目标，约,300,个公共保险机构将继续保持赢利趋势（这些机构在03年共亏损,29,亿欧元）。,改革有利有弊 成效尚难定论,医疗卫生改革激起了老人、患者和许多医生的不满,04,年,1,月份开始生效的新法律很不得人心，因为该法律为改善财政状况作出了许多严厉规定，例如：患者看病或住院都必须多交钱，医疗费自理部分占总医疗费的,10%,。德国社会民主党因此在,6,月,13,日的选举中失败。,改革影响,一些投保人虽在选举时表现出不满情绪，但已日渐减弱。对于改革的成败，公共保险机构（德国有,89%,的人是公共保险机构的顾客，,11%,的人是私营保险机构的顾客）仍保持谨慎态度。他们认为改革正在取得成果，但要评价改革的影响，还需等待一段时间。,改革目标明确,政府希望医疗保险机构通过采取节约措施减少职工缴纳的保险费，但政府的这一愿望不会很快得到实现。,乌拉施密特希望职工04年缴纳的保险费比率由原来的,14%,降到,13.6%，,05年降到,13%,以下。,德国政府面临人口老龄化的形势，同时也意识到从长远来说现在进行的改革是很不够的。因此，德国政府已开始研究新的计划,:,一个中心建议是实行“公民保险制”一种德国式的普及社会保险税，并希望能在,06,年选举以后实行“公民保险制”。,CASE,2001,11月下旬，德国揭出一桩医药界罕见的诈骗医疗保险费案件，约有2000多个牙科医生卷进了这件丑闻，诈骗金额达到一亿欧元。,一家制作义齿的公司诱使牙医将制作各类义齿的合同交给该公司，该公司又将合同转交中国深圳的一家公司。待义齿做好后，该公司却慌称是德国产品，按德国的价格向医疗保险公司报销。由于中国产品价格低廉，与德国产品差价甚巨，诈骗的金额十分可观，这笔钱被该公司和参与的牙医瓜分,WHY HAPPENED,这件丑闻反映出来一个事实，即德国的医疗费用太贵，而且统一制定的价格使得医药界实际上,缺乏竞争,。,德国医疗费用高昂是个经年历久的问题，参加医疗保险的公众缴纳的保险费越来越高。到了03年，整个医疗保险系统终于到了濒临破产的地步，法定医疗保险机构亏空25亿欧元。如果再提高保险费，公众难以承受。,在这种情况下，德国政府不得不采取强制性的行政命令手段，冻结医生和医院的医疗诊费，强制药厂、医药批发商和药房拿出所谓回扣14亿欧元，冻结医疗保险公司的管理费用等等，希望为拟议中的医疗改革争取一个喘息机会。但经济学家们认为，这些措施属于紧急手术，很难持久。,德国的医疗改革出路何在？,星期日法兰克福报就义齿案发表的一篇评论指出，应该在医疗保险机构中,引入竞争和个人责任,机制。,例如，如果病人对来自中国的相对廉价材料的义齿质量感到满意予以接受，从而降低了这方面的支出，他就应该有权与保险公司缔结保险缴费相对优惠的保险合同。,这篇评论说，认为便宜则质低的论调是,“,沙文主义,”,。在经济全球化的时代，为什么不能考虑把来自中国的廉价材料与德国的制作质量结合起来，从而把义齿的费用降下来呢？,一家法定医疗保险公司首次提出医保新方案：每年参保者个人承担300欧元的医疗费，而如果他在一年内没有看病，则从保险公司得到240欧元的奖励，而医保缴费水平则大大降低。,此议既出，又有其他保险公司的考虑，如果参保人戒烟或减肥，提高了健康水平，减少生病机率，就应该获得保险优惠。,义齿案丑闻应该成为改革的契机，价格拉开，服务内容透明。既然在其他市场上要竞争，卫生医疗事业为什么不行,