深静脉血栓介入治疗

单击此处编辑母版标题样式,北京大学临床肿瘤学院,单击第一级,第二级,第三级,第四级,深静脉血栓的介入治疗,腔静脉滤器,介入溶栓,王晓东,北京大学临床肿瘤学院 介入治疗科,腔静脉滤器,发展简史,1860s： Trousseau提出“在血栓和静脉大分支之间设立障碍阻止血栓流入肺循环” 的想法,1874年：John hunter结扎股静脉,1940s：,Ochsner等,外科结扎下腔静脉,1967年：The Mobin-Uddin umbrella问世,1973年：Greenfield filter不锈钢滤器问世，仅限于外科手术置入,1983年：Birds nest filter问世，是最早的经皮穿刺置入的滤器,地位,深静脉血栓 (DVT)所致肺栓塞(PE)发病率高,美国每年400,000630,000例非致死性肺栓塞,其中50,000200,000例致死性肺栓塞,北京阜外医院连续900例尸检证实,肺段以上肺梗死占心血管疾病的11%,占肺血管疾病的第一位,抗凝治疗无效和抗凝禁忌是滤器植入的主要人群,滤器的预防性植入逐渐引起重视,目前常见滤器,不锈钢Kimray Greenfield filter（KGF,Boston Sientific，Natic ,MA）,1972年最早开始使用的VCF,由6个支脚构成锥形(每个支脚末端有一个弯曲向上的钩，以确保固定于下腔静脉壁),锥底到锥顶高度为44mm，锥底支脚最大跨度30mm,术后长期通畅率95%-98%，移位率可达35%，肺动脉栓塞复发率是2%-3%,释放管鞘外径为（24-29F）,不锈钢Kimray Greenfield filter,目前常见滤器,The modified-hook titanium Greenfield filter（TGF）,1991年Boston Scientific公司设计 的钛合金滤器。,锥底到锥顶高度（47mm）及支脚间距（38mm),释放导管鞘只有14F,置入途径可经股静脉或右侧颈内静脉,在防移位防倾斜，防穿孔方面表现更加出色,是目前最常用的滤器之一,The modified-hook titanium Greenfield filter,目前常见滤器,3鸟巢滤器（The Birds Nest filter BNF）,1984年首次报道,由4根25mm长，直径的不锈钢丝为主架加鸟巢状网状结构构成,突出特点：它可以放置在直径大于28mm以上的下腔静脉内，当宽径达42mm时亦可成功,释放导管鞘外径12-14F,肺动脉血栓的发生率仅为2.7%，下腔静脉阻塞发生率2.9%，其并发症要少于TGF,移位发生率1.9%，滤器自身断裂2.8%（滤器本身强度较弱），远期穿破血管壁发生率37.9%，但以上大都没有临床症状,The Birds Nest filter,目前常见滤器,The Simon nitinol filter,1989年首次临床应用研究报道,是一种镍钛记忆合金滤器,由角锥和屋顶状两部分构成，可根据情况增加或减少支架和花瓣的数目,释放导管鞘口径小，外径只有（9F），内径（7F）,可经肘静脉置放而避免穿刺股静脉，对于正在接受抗凝治疗而 又必须安置滤器病人更为有利。,The Simon nitinol filter,目前常见滤器,The Vena Tech filter,由6个支脚伴有垂直边栏构成，每个边栏都有钩和倒刺,释放导管鞘外径10-12F,可经股静脉和右颈内静脉置入,术后下腔静脉通畅率为92%，肺栓塞复发率2%。滤器倾斜或部分打开、向下移位率13%。,The Vena Tech filter,目前常见滤器,Nitionol Cordis TrapEase filter(TEF),是一种镍钛温度记忆合金滤器,具有一体化网管结构：形状为菱形带6组双排反相固定钩，小而稳定，能防滤器移位、穿透血管壁,输送鞘属目前最小，为6F,可经肘静脉途径留置,TrapEase filter,目前常见滤器,7Gnther Tulip Filter(Cook)郁金香滤器,1992年首先在欧洲开发使用,材料为非磁性合金MR相容性材料,由4个支脚构成，每个支脚末端有一1mm长倒钩，每个支脚上都有一扩大的线圈,扩张状态滤器高45mm，椎底直径30mm,在欧洲作为可回收滤器；在美国FDA认可只能作为永久性滤器,Gnther Tulip Filter,Gnther Tulip Filter回收过程,滤器回收及重新植入过程,目前常见滤器,8国产ZQL型可回收式腔静脉滤器,滤器置入操作简便、定位准确、稳定性好,置入后可调整置入位置,能否作为永久放置式滤过器长期留置,有待于更长久的实验观察,适应证,抗凝治疗禁忌的静脉血栓栓塞患者,近期颅内出血或颅脑外伤,神经系统动脉瘤、动静脉畸形,原发/转移性颅内肿瘤现认为相对禁忌,严重内脏出血、后腹膜出血,近期预行大手术,血小板,减少 (60岁抗凝过程易出血,严重心肺疾病不能承受任何小的栓子,股静脉或下腔静脉自由漂浮栓子,预防性使用适应证,严重肢体创伤，特别是挤压伤,恶性肿瘤，特别是肿瘤3期或4期病人,妊娠合并深静脉血栓或肺梗死进行抗凝治疗时,下肢深静脉血栓形成病人在外科手术取栓或介入溶栓等治疗前,下腔静脉内、肾静脉内瘤栓,术前准备,下腔静脉造影、腹部部B超或血管腔内B 超以明确以下情况：,明确血栓的部位选择合适入路,确认双肾静脉开口及髂静脉分叉位置置入位置,测量下腔静脉内径选择滤器类型和,规格,对于肾移植或肝移植后的病人，滤器安放位置视具体情况而定,选择合适入路,健侧股静脉入路,单侧下肢深静脉血栓,上腔静脉以上血栓形成,右侧颈内静脉入路或肘静脉入路,两侧股髂静脉均受累,下腔静脉下段受累,植入位置,肾静脉开口以下下腔静脉常规植入位置,上腔静脉上腔静脉以上血栓形成,肾静脉开口以上下腔静脉,肾静脉血栓或瘤栓,肾静脉开口下的下腔静脉栓子,生育期及生育前妇女,已植入滤器继发血栓形成,选择合适滤器,对于年轻患者尽量选择临时性滤器,滤器的过滤作用强和对静脉血流的影响小,激发血栓形成作用小或无、生物相容性好、植入方便、固定性好、价格便宜,根据下腔静脉直径选择支架类型和尺寸下腔静脉直径,大于28mm,，最好选择鸟巢式支架,近期并发症,穿刺部位血肿,深静脉血栓形成 发生率2%,滤器位置不当,滤器未张开，张开不全或非对称张开发生率为2-6%,远期并发症,再发肺梗死发生率约为2.6-5.8%，其中1%为致死性肺梗死,下腔静脉血栓形成,下腔静脉壁穿通 罕见,滤器移位发生率为1.2%-3.5%,下肢深静脉血栓的介入性溶栓,一般要求时间窗是两周内,下肢深静脉造影,顺行静脉造影：足背静脉留管，临时结扎踝上，膝下，造影持续推注造影剂40-60ml,逆行静脉造影：健侧股静脉穿刺，逆行导管置入患侧股静脉造影,股动脉造影：健侧插管置入患侧股动脉，临时膝下结扎,下肢深静脉血栓的介入性溶栓,顺行溶栓：,足背静脉溶栓：暂时结扎浅静脉（踝、膝上下）,腘静脉溶栓：直接穿刺腘静脉，置入溶栓导管进入股静脉血栓内,逆行溶栓：健侧股静脉置入溶栓导管入患侧股静脉血栓内,动脉溶栓：健侧股动脉插管，导管置于患侧股动脉溶栓，结扎膝关节上下。,经皮导管血栓抽吸术,血栓抽吸导管Diver CE,经皮机械性血栓清除术,旋切导管,