深部真菌感染诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Quintessence11,深部真菌感染诊断,深部真菌感染,流行现状,药敏解读,早期诊断技术,诊断策略,Systemic fungal infections, SFI,-真菌入侵血流,造成严重感染. -可以是条件致病真菌攻击免疫低下患者; 也可以是特殊地理区域致病真菌引起的感染, 如组织胞浆菌、青霉菌 或 球孢子菌. -异于表浅真菌感染,SFI可致命.,深部真菌感染定义,SFI的发生,-,接触或吸入孢子，真菌在体内或体表过长,-,尤多见于免疫功能低下者,深部真菌感染,SFI类别,-,念珠菌病,Candidiasis,最常见 常源于,patients own body.,口炎,T,hrush,.,肠炎 Enteritis,阴道炎 Vaginitis,heart valves,urinary tract, eyes, or blood.,-,曲霉菌病 Aspergillosis, 肺炎常见，可侵犯肾脏、中枢,深部真菌感染,SFI类别,-,隐球菌脑膜炎,C,ryptococcal Meningitis 大脑与脊髓发炎 慢性脑膜炎,-,卡氏肺胞菌肺炎,PCP: Pneumocystis Pneumonia, Caused by Pneumocystis jiroveci.,-,青霉菌病,penicillium marneffei,深部真菌感染,SFI类别,-,芽生菌病,Blastomycosis, a lung infection that may spread through the bloodstream; -,球孢子菌病,Coccidioidomycosis, also known as,San Joaquin,or valley,fever,;,-,毛霉菌病,Mucormycosis, which can develop into a very serious, life-threatening infection; -,组织胞浆菌病,Histoplasmosis,深部真菌感染,侵袭性真菌感染Invasive fungal infections, IFI,深部真菌感染,深部真菌感染,流行现状,药敏解读,早期诊断技术,诊断策略,念珠菌菌血症,在成人ICU成为严重的问题,1978：在院内菌血症,第5位,最常见的分离菌株,Ann Intern Med, 89;91-106,1999：在院内菌血症,第4位,最常见的分离的菌株,CID , 29;239-244,2002：严重的真菌感染(,第,)超过了其他细菌感染,Bioorg Med Chem，10；11531170,白念珠菌,（2957例）,热带念珠菌,（674例）,TTC-沙保培养基（SDA）,热带念珠菌（紫色）,光滑念珠菌,（647例）,克柔念珠菌,（154例）,烟曲霉,（342例）,黄曲霉,（165例）,血液标本分离的真菌构成情况,226例,脑脊液标本分离的真菌构成情况,29例,泌尿生殖道标本分离的真菌构成情况,790例,呼吸道标本分离的真菌构成情况,4987例,肺泡灌洗液标本分离的真菌构成情况,126例,隐球菌脑膜炎与禽鸟的关系,53例均为散发,发病前有养鸽、养鸟、或养鸡史及家禽接触史者有30例,占发病总数的51.51%,其余23例病人与禽鸟类无明显接触史。,刘巧 吕晓菊 等 中国感染与化疗杂志 2007; 7(1): 56,深部真菌感染,流行现状,药敏解读,早期诊断技术,诊断策略,作用于细胞膜的抗真菌药物,Cell membrane,Polyene antibiotics,- Amphotericin B, lipid formulations,- Nystatin (topical),Azole antifungals,- Ketoconazole,- Itraconazole,- Fluconazole,- Voriconazole,- Posaconazole,- Miconazole, clotrimazole (and,other topicals),影响细胞壁、核酸合成的抗真菌药物,Cell membrane, Polyene antibiotics- AMB NST, Azole antifungals- FCZ ITR VRZ,KCZ MCZ,DNA/RNA synthesis,Pyrimidine analogues,Flucytosine,Cell wall （New）, Echinocandins,-Caspofungin acetate (Cancidas),-Micafungin,真菌天然耐药,氟康唑,克柔念,Candida krusei,光滑念,Candida glabrata,曲霉菌 毛霉菌 荚膜组织胞浆菌,依曲康唑,毛霉菌,伏立康唑 接合菌 （,Zygomycetes,）,卡泊芬净 新型隐球菌,两性霉素,B,土曲霉菌 葡萄牙念珠菌、,枝顶孢霉、,尖端赛多孢、足分支霉、白吉利毛孢子菌,后天耐药,氟康唑 非白念,依曲康唑,？,伏立康唑 ？,卡泊芬净 ？,医学重要的酵母菌分类,Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,条件致病的酵母菌,念珠菌属,非念珠菌属,白念珠菌,非白念珠菌,热带念珠菌,近平滑念珠菌,光滑念珠菌,克柔念珠菌,季也蒙念珠菌,葡萄牙念珠菌,隐球菌属,新型隐球菌,毛孢子菌属,白吉利毛孢子菌,头形毛孢子菌,酵母属,酿酒酵母,红酵母属,主要念珠菌,白色念珠菌 C. Albicans,热带念珠菌 C. Tropicalis,光滑念珠菌 C. glabrata,克柔念珠菌 C. Krusei,近平滑念珠菌 C. Parasilosis,葡萄牙念珠菌 C. lusitaniae,都柏林念珠菌,C. dubliniensis,季也蒙念珠菌 C. guilliermondii,乳酒念珠菌 C. Kefyr,氟康唑 5-氟胞嘧啶,伊曲康唑 #,两性霉素B*,伏立康唑,S,8,4,0.125,0.5,1,SDD 16-32 -,-,2,I - 8-16,-,-,R,64,32,1,1,4,NCCLS M27-A,1997,抗真菌药物对酵母菌的MIC判定折点（ug/ml）,#粘膜中酵母菌 ；*非 NCCLS标准; CLSI未公布对念珠菌的折点,纸片扩散法敏感试验,的判定标准,氟康唑对酵母菌,NCCLS M44-P. 2003,mm,伏立康唑对念珠菌,CLSI未公布,mm,S: 敏感,19,17,SDD:剂量依赖敏感,15-18,14-16,R: 耐药,14,13,S,Susceptible SDD=Susceptible,-,Dose Dependent R=Resistant,全球氟康唑对Candida glabrata 的敏感性,Fluco Susceptibility of,C. glabrata,(%),Region,Sites,Isolates,C. glabrata,(% of Total),S,S-DD,R,Asia-Pacific,17,441,10.2,78,22,2,Latin America,18,560,7.5,71,20,9,Europe,40,775,12.9,61,36,3,Canada,8,623,20.1,72,22,6,U.S.A.,167,3685,18.3,58,33,9,Pfaller MA, ISHAM, 2003,常见念珠菌体外敏感性评估,S=敏感 S-DD=剂量依赖敏感 I=中介 R=耐药,Pappas PG et al,Clin Infect Dis,2004;38:161-89; Bartizal K et al,Antimicrob Agents Chemother,1997;41:2326-32; Patterson TF.,J Chemother,1999;11:504-12; Pfaller MA et al,Antimicrob Agents Chemother,2002;46:1723-7; Pfaller MA et al,J Clin Microbiol,2002;40:852-6,菌株,氟康唑,伊曲康唑,两性霉素,伏立康唑,Posa,卡泊芬净,白念珠菌,S,S,S,S,S,S,热带念珠菌,S,S,S,S,S,S,近平滑念珠菌,S,S,S,S,S,S,/,I?,都伯林念珠菌,S,/,S-DD,S,S,/,I,S,/,S-DD,S,/,S-DD,S,光滑念珠菌,S-DD,/,R,S-DD,/,R,S,/,I,S,/,S-DD,S,/,S-DD,S,克柔念珠菌,R,S-DD,/,R,S,S,S,S,葡萄牙念珠菌,S,S,S,/,R,S,S,S,真菌室培养阳性率最高的丝状真菌,曲霉菌属：185种，约20种被报道过，其中烟曲霉、黄曲霉是常见的致病菌,可从痰、支气管灌洗液、血、脑脊液、角膜刮出物、外耳道、鼻窦、腹膜液、玻璃体中分离到,常见的致病曲霉种,烟曲霉（A.fumigatus）,黄曲霉（A.flavus）,构巢曲霉（A.nidulans）,黑曲霉（A.niger）,土曲霉（A.terreus）,棒曲霉（A.clavatus）,杂色曲霉（A.vewsicolor）,曲霉的药敏感试验与临床疗效,Aspergillus spp, from 29 patients with IA,黄曲霉 A. flavus 41%,土曲霉 A. terreus 31%,烟曲霉 A. fumigatus 28%,A. terreus MIC was consistently high,Pts with isolates with MIC 2 ug/ml died,Lass FlorIC ，JAC 1998,Etest 试验结果,土曲霉,Aspergillus fumigatus - Microscopic Morphology, 100x Lactophenol cotton blue (单列) 分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子,28株烟曲霉 的体外敏感性,28株烟曲霉 的体外敏感性,Aspergillus flavus - Microscopic Morphology, 100x Lactophenol cotton blue ( 二列为主)分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、梗基、分生孢子,18株黄曲霉 的体外敏感性,18株黄曲霉 的体外敏感性,Aspergillus niger,- Colonial Morphology, Sabouraud agar黑,曲霉菌,黑,曲霉菌(背面),9株黑曲霉的敏感性,9株黑曲霉的敏感性,Aspergillus,nidulans,- Colonial Morphology, Sabouraud agar,构巢,曲霉菌,4株构巢曲霉的敏感性,4株构巢曲霉的敏感性,Aspergillus,terreus,- Colonial Morphology, Sabouraud agar,土,曲霉菌,4,株,土曲霉,的敏感性,4,株,土曲霉,的敏感性,医学重要的霉菌分类,Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,霉菌,曲霉菌属,非曲霉菌属,烟曲霉,非烟曲霉,黄曲霉,黑曲霉,土曲霉,镰刀霉,茄病镰刀霉,尖孢镰刀霉,赛多孢属,尖端赛多孢,多育赛多孢,接合菌,根霉属,毛霉属,根毛霉属,梨头霉属,小克银汉霉属,暗色孢霉,链格孢霉属,万氏霉属,双极菌属,弯孢属,91例AIDS 37株PM菌,敏感株 S % MICg/ml,伊曲康唑 36 97.3%（36/37） 0.002两性霉素B 35 94.6%（35/37） 0.002氟康唑 32 86.5%（32/37） 2酮康唑 29 78.4%（29/37） 0.0425-氟胞嘧啶 27 73.0%（27/37） 0.05,马尔尼非青霉菌,广州: 宋伟南 曾泳而 陈万山 2003-2004,深部真菌感染,流行现状,药敏解读,早期诊断技术,诊断策略,病原学诊断,两主体,三层次,整体水平 蛋白质水平 核酸水平,病原体,直接涂片 Ag 测定 DNA,病原体分离 RNA,人 体,Skin Test,特异Ab测定,Biopsy,重要真菌感染部位与表现,部位与表现,念珠菌,曲霉菌,发热,多发性关节炎,血尿素氮 ,皮肤损害,肝损害,窦道形成,呼吸系统,中枢系统,稀少,John R. Wingard，IDSA， 2005,肝移植 临床表现,侵袭性念珠菌病(,Invasive Candidiasis),常 见 少见而严重,腹腔脓肿 脑膜炎,腹膜炎 骨髓炎,切口感染 化脓性关节炎,血行感染 心内膜炎,尿路感染 肝脾念珠菌病,胆道感染 永久失明 (C. endophalmitis),Paul E Marik , Expert Opin. Pharmacother; 2006; 7( 3):297-303,1.Conventional microbiological,培养技术 culture based microbiological assays 非培养技术 Non-culture based microbiological assays,2.Histological,涂片,切片,3.Radiological,胸部CT扫描 Pulmonary CT scan,诊断技术,非培养的方法,1.,直接涂片,:,2.,抗原：,Cryptococcus,Histoplasma,Aspergillus,：,半乳甘露聚糖（Galactomannan,）,3.抗体,：针对某些地方性真菌病,4.,PCR,用于,Candida,Aspergillus,（,实验阶段）,5.,组织病理检测,病原学诊断,真菌直接涂片的诊断价值,诊断阳性率高,BALF培养阳性率40，涂片64，涂片培养67(Ann,Intern Med 1997, 29: 535; Respir Med 1992, 86:243),快速:2-4hr可以报告结果,有助于鉴别感染类型,有隔菌丝：曲霉菌属,唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑）有效,无隔菌丝： 根毛霉属、根霉属、毛霉属、犁头霉属、小克银汉霉属,两性霉素B敏感,The lancet, 2003, 3: 230-240,真菌直接涂片的诊断价值,肺毛霉菌病：,真菌培养的阳性率不高,怕“冷”,组织匀浆可能会破坏毛霉菌，“假阴性”,有时，直接涂片是唯一诊断手段,诊断肺毛霉菌病的治疗价值,首选肺叶切除,次选两性霉素B（三唑类抗真菌药无效）,卡氏肺孢菌：无法体外培养,The lancet, 2003, 3: 230-240,男27 例, 女26 例,均经腰穿引流脑脊液检查墨汁染色找到隐球菌为确诊依据,最快: 第一次腰穿查见隐球菌（31例）,最慢: 第六次腰穿查见隐球菌（6例）,平均3次可查到隐球菌,华西医院53例隐球菌脑膜炎,刘巧 吕晓菊 等 中国感染与化疗杂志 2007; 7(1): 56,培养,手工培养方法,价廉 但,生长,较慢,组织标本查,Cryptococcus,与,Aspergillus,价值,大,血标本 查,Candida,和,Aspergillus,敏感,性差,自动培养方法,利于早期诊断、提高敏感性,对,Cryptococcus, Histoplasma, Candida,血,行感染有价值,对,Aspergillus,血,行感染,无,价值,病原学诊断,非培养微生物检查技术,GM检测 Detection of circulating galactomannan,G试验 Detection of （1，3）,-D-glucan,MN检测和抗AMN抗体检测,Detection of mannan and anti-mannan AB,-PCR检测 Detection of fungal DNA（PCR),甘露聚糖,Mannan,半乳甘露聚糖,Galactomannan,-,1,3-,葡聚糖,标志物,Surrogate markers,曲霉菌细胞壁上一种多聚糖抗原,（Galactomannan，GM）,FDA 2003年5月批准作为中性粒细胞减少或BMT病人侵袭性曲霉菌感染的诊断方法,敏感性80.7%，特异性89.2%,非侵入性，快速,阳性指数,0.5,需序贯测定： 2次/周,抗原检测 曲霉菌 半乳甘露聚糖（GM）,抗原检测,抗原检测在曲霉感染的免疫学诊断中倍受青睐。抗原检测的标本可取血清、尿液、脑脊液及BAL 液等。,血清GM在感染后24 h即可检测出,并与病情严重程度一致。,抗原检测方法较常用的是EL ISA、RIA 和乳胶凝集试验等。抗原检测的敏感性和特异性因方法而异。,ELISA（BioRad）：敏感性高 1ng/ml,Latex agglutination： 15ng/ml,由于曲霉感染机体至机体应答产生抗体二周后才有显著升高。抗体检测对侵袭性曲霉感染的早期诊断帮助不大。,在儿童的应用价值？,食物中的GM可以被吸收，假阳性？,哌拉西林/他唑巴坦治疗，假阳性？,非血液病患者应用不多,抗真菌治疗对结果的影响？,半乳甘露聚糖(GM)检测存在的问题,酵母菌、丝状真菌细胞壁成分,检测：念珠菌、曲霉菌、镰刀菌、毛孢子菌、支顶孢属,不能检测：隐球菌、接合菌（根霉与毛霉）,美国FDA已批准，欧洲部分国家已注册,敏感性、特异性：90左右,D葡聚糖,（G试验）,美国大多数研究限于念珠菌菌血症,其他真菌感染（侵袭性曲霉菌病）的研究资料少,假阳性：血液透析；接受血制品治疗（免疫球蛋白）,抗生素对结果的影响,体外假阳性 体内？,colistin, cefazolin, ertapenem, trimethoprim-sulfamethoxazole, cefotaxime, ampicillin-sulbactam, and cefepime,1.3-D-葡聚糖,（G试验）,1.3-,-D-葡聚糖测定的正常值,10pg/ml 以下 无真菌感染,10-20pg/ml 病情观察期,大于20pg/ml 真菌感染,两种试验敏感性、特异性相当,都能早期诊断侵袭性曲霉病，而 -D-葡聚糖可能更早出现,两者结合，可以互补,弥补GM假阴性可能,多用于粒细胞缺乏患者，其他患者有待研究,半乳甘露聚糖(GM) VS,-D-葡聚糖（G试验）,烯醇化酶,检测,又称2-磷酸-D甘油盐 水解酶,研究显示只有在深部白色念珠菌感染时才大量释放，而浅表白色念珠菌一般不释放该酶,抗原检测敏感性和特异性分别为75%和96% （Walsh 等）,抗体诊断深部念珠菌病，其特异性和敏感性分别为96.4%和81.5% （Z,ller等 ）,四种方法,Mitsutake等,-免疫凝集反应检测 烯醇化酶，,-Cand-Tec系统检测 Cand-Tec抗原，,-G试验检测 beta-葡聚糖，,-Pastorex法 检测甘露糖，,39例中10例浅表念珠菌感染，10例深部真菌感染。,烯醇化酶 Cand-Tec抗原,-葡聚糖 甘露糖,特异性 100% 76.9% 84.4% 25.6%,敏感性 71.8% 87.5% 87.5% 100%,曲霉菌病,肺部CT表现的演变,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,组织病理学检查-病原学诊断,支气管液,气管粘膜,骨髓,深部真菌感染,流行现状,药敏解读,早期诊断技术,诊断策略,确诊侵袭性肺部真菌感染,临床诊断侵袭性肺部真菌感染,疑诊侵袭性肺部真菌感染,IFI的诊断标准,invasive fungous infections,级别,宿主因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确诊（proven）,+,+,+,临床诊断（probable）,+,+,+,_,临床拟诊（possible）,+,+,_,_,注：有无 肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）,确诊,1.,艾滋病（AIDS）,2. 马尼菲青霉菌肺部感染,3. 马尼菲青霉菌败血症,确诊后治疗,5-21 两性霉素B 1mg,5-22 3mg 5mg,5-23 10mg 15mg,5-24 25mg,5-23 加用伊曲康唑 0.2 bid,至5-24体温降至正常,深部真菌感染,SFI IFI,增强意识,提高认识,NOTICE,